日本高齡者醫(yī)療保險(xiǎn)制度的分析及啟示

許春淑

(天津商業(yè)大學(xué)經(jīng)濟(jì)學(xué)院,天津 300134)

日本的醫(yī)療保險(xiǎn)制度始于 20世紀(jì)初,1961年醫(yī)療保險(xiǎn)制度以強(qiáng)制的形式覆蓋所有國民,實(shí)現(xiàn)了“國民皆保險(xiǎn)”。1973年,日本進(jìn)入老齡化社會(huì),政府規(guī)定 70歲以上的老人免費(fèi)醫(yī)療,這一年被稱為“福利元年”,老人醫(yī)療費(fèi)急劇增加,分散高齡者醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)成為日本醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革的主要內(nèi)容。目前,日本公共醫(yī)療保險(xiǎn)分為三種類型,即按職業(yè)不同而設(shè)立的職業(yè)型保險(xiǎn)和按屬地不同而設(shè)立的地域保險(xiǎn)及對(duì) 75歲以上的高齡者建立的長壽醫(yī)療制度。

1 日本高齡者醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革的背景

1.1 高齡化使日本的國民醫(yī)療費(fèi)連年攀升

日本的高齡化速度在發(fā)達(dá)國家最快,在世界是非常罕見的。1950年,高齡化的比率還不到 5%,1970年就到了 7%。特別是進(jìn)入 20世紀(jì) 90年代以后,日本老年人口比例每?jī)赡晟仙?1%。2005年日本出現(xiàn)了第二次世界大戰(zhàn)后首次的人口減少,15歲以上勞動(dòng)力人口的比重在 70年代是 64%左右,2007年降至 60.4%。[1]2007年,日本 75歲以上的老年人1 300萬人(100歲以上的老年人 3.2萬人),2030年將達(dá)到2 266萬人,2055年將達(dá)到2 387萬人。高齡化使日本的國民醫(yī)療費(fèi)連年攀升,就日本醫(yī)療費(fèi)支出的總量來看,1999年度首次突破了 3O萬億日元的大關(guān),約占這一年日本國內(nèi)生產(chǎn)總值 500萬億日元的 8%。[2]

從日本醫(yī)療費(fèi)支出的年齡結(jié)構(gòu)來看(醫(yī)療費(fèi)支出趨勢(shì)見圖 1),高齡者醫(yī)療費(fèi)占的比重最大。據(jù)日本社會(huì)保險(xiǎn)局 2005年公布,日本人均一生醫(yī)療費(fèi)約2 300萬日元,70歲以下占 51%,70歲以上占49%,75歲以上的高齡者年醫(yī)療費(fèi)占醫(yī)療費(fèi)總額的 1/3。2005年人均醫(yī)療費(fèi)的年齡分布:75歲以上 81.9萬日元,65～74歲 52.1萬日元,20～64歲17.4萬日元,0～19歲 11.2萬日元。隨著高齡化的進(jìn)一步推進(jìn),醫(yī)療費(fèi)支出膨脹趨勢(shì)將無法遏制。

圖1 日本醫(yī)療費(fèi)支出

1.2 由于高齡者的歸屬處于嚴(yán)重失衡狀態(tài),各醫(yī)療保險(xiǎn)團(tuán)體間利害矛盾激化

日本公共醫(yī)療保險(xiǎn)將全體國民劃分為若干保險(xiǎn)集團(tuán),不僅個(gè)人不能任意選擇醫(yī)療保險(xiǎn)集團(tuán),保險(xiǎn)費(fèi)率也由國家統(tǒng)一規(guī)定,它不是根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)的大小決定保險(xiǎn)費(fèi)負(fù)擔(dān)的多少,而是按個(gè)人收入比例繳費(fèi),各制度間保險(xiǎn)費(fèi)率高低有別,再分配色彩濃厚。“國民健康保險(xiǎn)”中的高齡者比例要遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于其他制度中的相應(yīng)人員,造成高齡者的歸屬處于嚴(yán)重失衡狀態(tài),日本政府不得不通過制度間保險(xiǎn)量收入轉(zhuǎn)移實(shí)現(xiàn)對(duì)國民健康保險(xiǎn)制度的援助。其中,組合掌管健康保險(xiǎn)上繳資金占收入比例最大,它在 1983年 13%,1999年 40%,2002年 44%,上繳資金相對(duì)于收入的比例不斷增大,2001年,有 93%的健保組合(約1 739個(gè))發(fā)起拒絕繳納老年人保健金運(yùn)動(dòng)。此外九成以上的由行業(yè)掌管的健康保險(xiǎn)出現(xiàn)經(jīng)常赤字,甚至在研究被迫解散的問題;政府掌管的健康保險(xiǎn)也陷入了下年度不得不提高保險(xiǎn)金的境地。這說明國民健康保險(xiǎn)與其他醫(yī)療保險(xiǎn)制度間,由于財(cái)政基礎(chǔ)上的差異和加入比率的反差所導(dǎo)致的在高齡者醫(yī)療費(fèi)負(fù)擔(dān)方式上的對(duì)立越來越尖銳,依靠醫(yī)療團(tuán)體間收入轉(zhuǎn)移維持的高齡者醫(yī)療保險(xiǎn)制度遭到挑戰(zhàn)。從本質(zhì)上分析,老年人保健集資是一種要求在職的保險(xiǎn)人自動(dòng)地負(fù)擔(dān)大部分老年人醫(yī)療費(fèi),是年輕人向老年人的代際轉(zhuǎn)移,屬于現(xiàn)收現(xiàn)付制。這一制度的缺點(diǎn)在于要以支出定收入,對(duì)保險(xiǎn)者來說,缺乏保險(xiǎn)資金增加的制度約束。若在職的國民意識(shí)到自己支付的保險(xiǎn)金要用于支付老年人醫(yī)療費(fèi),而不是用于相同制度的人之間的互助,該國的醫(yī)療保險(xiǎn)制度早晚要崩潰。[3]

1.3 日本經(jīng)濟(jì)低迷,社會(huì)保障規(guī)模的擴(kuò)大已經(jīng)成為日本財(cái)政的重大壓力

由于不同行業(yè)和地區(qū)被保險(xiǎn)者的性質(zhì)存在很大不同,因此各保險(xiǎn)者之間的財(cái)政狀況存在很大的差異。國家根據(jù)制度的性質(zhì),對(duì)不同醫(yī)療制度按照法律規(guī)定給予不同數(shù)額或比例的國庫補(bǔ)貼。對(duì)老年人、財(cái)政基礎(chǔ)薄弱的保險(xiǎn)者采取了一定的傾斜政策,以減輕被保險(xiǎn)者的負(fù)擔(dān),保證各保險(xiǎn)者財(cái)政方面的平衡。例如,政府掌管健康保險(xiǎn)的加入者主要是中小企業(yè)的就業(yè)者,收入相對(duì)較低,國家負(fù)擔(dān)保險(xiǎn)支出的 13%以及老年人保健統(tǒng)籌金的 16.4%。對(duì)市町村負(fù)責(zé)的國民健康保險(xiǎn),因其低收入者和年齡較大者較多,國庫補(bǔ)貼也最多。根據(jù)法律規(guī)定,國庫負(fù)擔(dān)國民健康保險(xiǎn)支出的 43%。另外,國庫為向保險(xiǎn)者提供用于保險(xiǎn)制度運(yùn)營所需經(jīng)費(fèi)的補(bǔ)貼,從日本政府社會(huì)保障支出量分析。2000—2005年間,社會(huì)保障支出增加了 12.5%,其中退休金支出增加了 12.4%,護(hù)理費(fèi)支出從 3.3萬億日元增長到 5.9萬億日元,1975—2007年間日本政府財(cái)政預(yù)算規(guī)模從 20.8萬億日元增長到 82.9萬億日元,而社會(huì)保障支出由 4萬億日元增長到 21.1萬億日元,在財(cái)政支出中的比重由 19.3%增長到25.5%。[1]社會(huì)保障規(guī)模的擴(kuò)大已經(jīng)成為日本財(cái)政的重大壓力。由于 20世紀(jì) 90年代日本經(jīng)濟(jì)的長期低迷,日本政府支出就一直超過稅收,靠發(fā)行公債和借款完成預(yù)算,赤字連年不斷。2002—2006年,國債依存度分別為41.8%、42.9%、41.8%、36.6%、37.6%,2006年度的政府債務(wù)達(dá) 834.38萬億日元。[4]這種財(cái)政賭注已經(jīng)蘊(yùn)藏著巨大風(fēng)險(xiǎn),醫(yī)療保險(xiǎn)支出無疑成為拖累因素之一。

1.4 老人保健制度本身設(shè)計(jì)不合理

作為日本醫(yī)療保險(xiǎn)重要組成部分的老人保健制度是以 70歲(生活不能自理的 65歲)以上老人為對(duì)象的醫(yī)療服務(wù)。高齡者因醫(yī)療保險(xiǎn)的加入形式不同,保險(xiǎn)費(fèi)負(fù)擔(dān)也不相同。以家庭主身份加入國保:本人繳納保險(xiǎn)費(fèi);以家庭成員身份加入國保:家庭主繳納老人保險(xiǎn)費(fèi);本人加入雇用者保險(xiǎn):本人繳納保險(xiǎn)費(fèi);以家庭成員身份加入雇用者保險(xiǎn):不需繳納保險(xiǎn)費(fèi);老人醫(yī)療費(fèi)的支付按《老人保健法》的規(guī)定 20%由中央政府提供補(bǔ)貼,10%由地方政府負(fù)擔(dān)(都道府縣 5%、市町村5%),70%則由各種醫(yī)療保險(xiǎn)團(tuán)體分擔(dān),高齡者個(gè)人繳納的保險(xiǎn)金數(shù)額不明確。而且其運(yùn)營主體市町村只負(fù)責(zé)支付不負(fù)責(zé)繳納,責(zé)任不對(duì)稱;不同的市町村國保保險(xiǎn)費(fèi)差別過大(5倍)等。

2 日本高齡者醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革的內(nèi)容

日本政府早就認(rèn)識(shí)到老人醫(yī)療費(fèi)分擔(dān)制給維持全民醫(yī)療保險(xiǎn)體系帶來的風(fēng)險(xiǎn),但迫于財(cái)政壓力,只能采取漸進(jìn)改革原則。2002年日本政府提出了新的醫(yī)療保險(xiǎn)改革整體目標(biāo)。主要包括:統(tǒng)一保險(xiǎn)支付率,總體下調(diào)診療費(fèi)和藥價(jià)的2.7%,將享受老年人保健制度的對(duì)象由原來的 70歲每年提高1歲,到 2007年提至 75歲,并提高個(gè)人負(fù)擔(dān)限度額,向高收入老年人征收 20%的個(gè)人醫(yī)療費(fèi)用。2003年 3月,日本內(nèi)閣會(huì)議通過了厚生勞動(dòng)省起草的《關(guān)于醫(yī)療保險(xiǎn)制度體系及診療費(fèi)用體系的基本方針》,提出了構(gòu)建穩(wěn)定的可持續(xù)性的制度,實(shí)現(xiàn)支付平等和公平負(fù)擔(dān),確保優(yōu)良、有效醫(yī)療的三大目標(biāo)。新設(shè)“老年人醫(yī)療制度”,2007年老年人醫(yī)療保險(xiǎn)的對(duì)象提高到 75歲以后,從 2008年開始再正式轉(zhuǎn)入“老年人醫(yī)療制度”,將 75歲以上老年人的醫(yī)療費(fèi)單獨(dú)結(jié)算,同時(shí)廢除現(xiàn)有的“退休者醫(yī)療制度”。經(jīng)過 10年的漫長醞釀,終于在 2008年 4月對(duì)高齡者醫(yī)療保險(xiǎn)制度進(jìn)行了根本改革。

新高齡者醫(yī)療保險(xiǎn)制度分為前期高齡者(65～74歲)及后期高齡者(75歲以上)。根據(jù)各自的特性實(shí)施不同的醫(yī)療社會(huì)保險(xiǎn)制度;針對(duì)前期高齡者實(shí)行繼續(xù)加入退休離職前所屬的醫(yī)療保險(xiǎn)制度的辦法;針對(duì)后期高齡者則建立一個(gè)以所在地域?yàn)楦摹ⅹ?dú)立的高齡者醫(yī)療保險(xiǎn)新制度,其財(cái)政來源由保險(xiǎn)費(fèi)、公費(fèi)、個(gè)人負(fù)擔(dān)和社會(huì)連帶保險(xiǎn)費(fèi)構(gòu)成。廢除了由市町村負(fù)責(zé)運(yùn)營的老年人保健制度,以及以被雇用者保險(xiǎn)提供資金為主要財(cái)源、由國民健康保險(xiǎn)負(fù)責(zé)實(shí)施的“退休者醫(yī)療制度”。具體內(nèi)容如下[5]:(1)前期高齡者醫(yī)療制度的財(cái)政調(diào)整。為了實(shí)現(xiàn)前期高齡者醫(yī)療費(fèi)公平負(fù)擔(dān),以全國平均前期高齡者加入率 12%為標(biāo)準(zhǔn),當(dāng)保險(xiǎn)團(tuán)體的高齡者加入率低于 12%就繳納保險(xiǎn)費(fèi),高于 12%就接受保險(xiǎn)費(fèi)補(bǔ)貼。各保險(xiǎn)者保險(xiǎn)費(fèi)繳納額 =該保險(xiǎn)者人均前期高齡者給付費(fèi) ×該保險(xiǎn)者 0～74歲加入者數(shù) ×(全國平均前期高齡者加入率 -該保險(xiǎn)者前期高齡者加入率)。(2)后期高齡者醫(yī)療制度(長壽醫(yī)療制度)。對(duì) 75歲以上的后期高齡者,根據(jù)其身心特點(diǎn),創(chuàng)立了獨(dú)立的醫(yī)療保險(xiǎn)制度。基本框架見圖 2。

圖2 以都道府縣為單位的區(qū)域聯(lián)合(全體市町村加入)

這一制度的特點(diǎn):(1)保險(xiǎn)費(fèi)以個(gè)人為單位征收,采用定額和定率負(fù)擔(dān)相結(jié)合的原則,每人保險(xiǎn)費(fèi) =被保險(xiǎn)者均等比例負(fù)擔(dān) +按所得額比例負(fù)擔(dān)(2)對(duì)低所得者保險(xiǎn)費(fèi)負(fù)擔(dān)可適當(dāng)減輕。其中,被保險(xiǎn)者均等比例負(fù)擔(dān)(定額負(fù)擔(dān))部分的減免以家庭為單位判定。如對(duì)于僅靠基礎(chǔ)年金生活的家庭,均等比例負(fù)擔(dān)的保險(xiǎn)費(fèi)(定額負(fù)擔(dān))可以在全國平均負(fù)擔(dān)水平的基礎(chǔ)上降低 7成;家庭年金收入 80萬以下的長壽醫(yī)療制度的被保險(xiǎn)者可以在全國平均負(fù)擔(dān)水平的基礎(chǔ)上進(jìn)一步降低 9成。

均等比例保險(xiǎn)費(fèi)(定額負(fù)擔(dān))全國平均 年 41 500日元(月3 500日元)降低 7成 年 12 450日元(月1 000日元)降低 9成 年4 150日元(月 350日元)

按所得額負(fù)擔(dān)的保險(xiǎn)費(fèi)(定率負(fù)擔(dān)),對(duì)年金收入153萬 ～211萬日元的低所得者稅基減少為所得比例的 50%。(3)為了增強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)的抗風(fēng)險(xiǎn)能力,以區(qū)域聯(lián)合為長壽醫(yī)療制度的運(yùn)營主體。在全國設(shè) 111個(gè)區(qū)域聯(lián)合,其中,后期高齡者醫(yī)療區(qū)域聯(lián)合有 47個(gè),介護(hù)保險(xiǎn)或國民健康保險(xiǎn)區(qū)域聯(lián)合有49個(gè),其他 15個(gè),共有職員1 336人。市町村派遣1 210人,都道府縣派遣 49人,國保派遣 26人,其他 51人。區(qū)域聯(lián)合有獨(dú)立的首長和獨(dú)立的議會(huì),負(fù)責(zé)審核被保險(xiǎn)者資格、醫(yī)療費(fèi)給付、保險(xiǎn)費(fèi)的征收及衛(wèi)生保健事業(yè)。(4)保險(xiǎn)費(fèi)的征收。由精通國民健康保險(xiǎn)和老人保健制度的市町村職員負(fù)責(zé)保險(xiǎn)費(fèi)的征收?？梢杂商貏e征收(從年金中扣除)轉(zhuǎn)為普通征收(銀行賬戶繳納)。

通過此次改革,明確了高齡者與被雇傭者保險(xiǎn)費(fèi)負(fù)擔(dān)比例,統(tǒng)一了高齡者繳納保險(xiǎn)費(fèi)的規(guī)則。以都道府縣為單位,無論加入國保還是作為健康保險(xiǎn)的被撫養(yǎng)者,都按相同的標(biāo)準(zhǔn)繳納保險(xiǎn)費(fèi)。并實(shí)現(xiàn)了與介護(hù)保險(xiǎn)制度聯(lián)合,如充實(shí)住院前后的醫(yī)療福利幫助,提供多樣化細(xì)致的訪問醫(yī)療。此外,制度實(shí)施主體(保險(xiǎn)者)由市町村改為都道府縣,實(shí)現(xiàn)了更大范圍的風(fēng)險(xiǎn)分散,提高了運(yùn)行效率。

從以上內(nèi)容看,上述改革的主要取向仍然是高齡者醫(yī)療費(fèi)的合理分擔(dān)。以上措施雖然能夠起到維護(hù)現(xiàn)行醫(yī)療制度體系的延續(xù),防止醫(yī)療保險(xiǎn)制度被拖垮的作用,但工作的一代向退休的一代轉(zhuǎn)移保險(xiǎn)費(fèi)的矛盾仍然存在。日本經(jīng)濟(jì)持續(xù)低迷,保險(xiǎn)費(fèi)增加困難,醫(yī)療保險(xiǎn)的財(cái)政很難有較大程度的改善,通過降低支付、提高保險(xiǎn)費(fèi)來抑制醫(yī)療費(fèi)增加的做法,已經(jīng)不能解決根本問題,這才是日本醫(yī)療保險(xiǎn)體制改革所面臨的真正難題。

3 日本高齡者醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革對(duì)中國的啟示

中日兩國面臨相同的人口老齡化問題。按照聯(lián)合國確定的標(biāo)準(zhǔn),2000年,中國已基本進(jìn)入老齡化階段。中國人口年齡結(jié)構(gòu)已經(jīng)從早期年輕人口占主要地位的典型金字塔型,轉(zhuǎn)變?yōu)槔夏耆丝谠黾?中間年齡人口占主要地位的近乎橄欖型。[6]據(jù)預(yù)測(cè),在未來的幾十年中,80歲及以上高齡老年人口將以每年 4.5%的速度遞增,2020年達(dá)2 780萬,2040年達(dá)7 400多萬,到 2050年,高達(dá) 1.14億,占 65歲及以上人口總量的比例將由 2000年的近 14%增加到 2050年的 34.6%,屆時(shí),每 3個(gè)老年人中就有一名高齡老年人。[7]由于老年人口增加,用于離退休人員養(yǎng)老金的開支也隨之增加。據(jù)勞動(dòng)和社會(huì)保障部的統(tǒng)計(jì),1978—2003年離退休金年平均遞增 25%,按可比價(jià)格計(jì)算,實(shí)際遞增18.9%,快于同期 GDP年遞增 9.4%的速度,占GDP的比例也從 0.5%上升到 3.6%。這表明離退休金的增長速度快于經(jīng)濟(jì)的增長速度,人口老齡化對(duì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展造成不小的壓力。[8]日本高齡者醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革就是在人口老齡化危機(jī)和經(jīng)濟(jì)增長低迷的大背景下,嚴(yán)格控制老年醫(yī)療費(fèi)的過快增長,以保持制度的穩(wěn)定性。中國老年人口的增加與經(jīng)濟(jì)增長速度的放慢也將給醫(yī)療保險(xiǎn)制度帶來巨大的壓力。日本對(duì)高齡者的醫(yī)療保險(xiǎn)矛盾的化解的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn),值得汲取。

3.1 在基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的設(shè)計(jì)上,對(duì)退休人員的醫(yī)療保險(xiǎn)待遇盡可能給予照顧

日本老年人不是經(jīng)濟(jì)上的弱者,但日本政府卻始終維護(hù)高齡者利益,在增加高齡者醫(yī)療負(fù)擔(dān)問題上一直小心翼翼。根據(jù)日本 2009年厚生白皮書統(tǒng)計(jì),2007年,高齡者家庭人均年所得額為 186.7萬日元,家庭人均年收入水平為 207.1萬日元,高齡者家庭并不比其他年齡層家庭遜色;高齡者家庭的儲(chǔ)蓄為2 481萬日元,是勤勞者家庭儲(chǔ)蓄額1 268萬元的 2倍。而且日本公共養(yǎng)老金的水平與外國相比是很高的,幾乎全部不需要納稅。與日本相比,我國老年人群中貧困比例較高,是真正的弱勢(shì)群體。我國 2000年 11月 1日全國老年貧困人口占老年人口總數(shù)的 17.5%;2000年 11月 1日全國貧困老年人口總量為2 274.8萬人[9]。在實(shí)行城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度以后,對(duì)離休人員和革命傷殘軍人實(shí)行公費(fèi)醫(yī)療,退休人員則參加社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn),在資金籌集上老年人不需繳納,完全由單位一次性(或按年)繳納 10年,但是作為一項(xiàng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度,其基本目的是對(duì)廣大參保城鎮(zhèn)職工實(shí)行“低水平、廣覆蓋”的基本醫(yī)療服務(wù),并沒有體現(xiàn)或突出老年人的疾病特點(diǎn)和醫(yī)療需求。老年人由于慢性病多、門診就診頻率高,由于個(gè)人賬戶和社會(huì)統(tǒng)籌割裂開來,個(gè)人賬戶不能支付住院費(fèi)用,使用受限。絕大多數(shù)是老年患者所急需的醫(yī)療需求得不到應(yīng)有的保障,對(duì)他們而言缺乏公平性。在醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革中,應(yīng)充分考慮離退休人員的特殊情況,如深圳市已對(duì)個(gè)人賬戶進(jìn)行改進(jìn),提高個(gè)人賬戶比重至占統(tǒng)籌基金的 50%～60%,緩解個(gè)人自付壓力,同時(shí)體現(xiàn)資金積累和保值增值的特點(diǎn);拉開個(gè)人帳戶與統(tǒng)籌基金之間的自負(fù)段,超額部分在市上年度城鎮(zhèn)職工平均工資 10%以內(nèi)的,全部自負(fù),超過 10%以上的部分,可給予一定比例的報(bào)銷。

3.2 加大財(cái)政投入,緩解代際失衡

縱觀日本高齡者醫(yī)療保險(xiǎn)改革歷程,目標(biāo)都是解決醫(yī)療保險(xiǎn)的代際負(fù)擔(dān)矛盾,在這一過程中,中央和地方政府承擔(dān)主要責(zé)任。日本財(cái)政始終對(duì)不同醫(yī)療制度按照法律規(guī)定給予不同數(shù)額或比例的國庫補(bǔ)貼,1975—2007年間日本政府財(cái)政預(yù)算中社會(huì)保障支出由 4萬億日元增長到 21.1萬億日元,在財(cái)政支出中的比重由 19.3%增長到 25.5%。隨著我國醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)的發(fā)展,參保群體在逐年壯大,其中退休人員所占比例逐年上升,參保群體中在職職工與退休人員的比例不斷縮小,由 1980年的 12.8∶1縮減為 2006年的 2.79∶1。這意味著提供基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金繳費(fèi)的人數(shù)相對(duì)于使用基金的人數(shù)在減少,而享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的人數(shù)卻在迅速擴(kuò)大。[10]近年來,我國政府也明確提出加大財(cái)政對(duì)社會(huì)保障的投入,據(jù)中國 2007年統(tǒng)計(jì)年鑒顯示,2006年社會(huì)保障支出(包括撫恤和社會(huì)福利救濟(jì)費(fèi)、社會(huì)保障補(bǔ)助支出、行政事業(yè)單位離退休支出)4 361.78億元,占財(cái)政支出10.79%。但同樣不可否認(rèn)的是,改革以來,政府投入到衛(wèi)生醫(yī)療事業(yè)的資金比重呈逐年下降趨勢(shì),在全社會(huì)醫(yī)療費(fèi)用中,政府投入比例從 1980年的 36.4%降至 2001年的15.5%。調(diào)整財(cái)政預(yù)算結(jié)構(gòu),逐步增加財(cái)政對(duì)社會(huì)保障的投入,以履行政府的社會(huì)責(zé)任。

3.3 建立多層次老年醫(yī)療保障體系,以適應(yīng)老年人不同層次的醫(yī)療需求

日本 2000年開始實(shí)行護(hù)理保險(xiǎn)制度,作為高齡者醫(yī)療保險(xiǎn)制度的重要補(bǔ)充。2008年又實(shí)現(xiàn)了護(hù)理保險(xiǎn)制度與高齡者醫(yī)療保險(xiǎn)制度的對(duì)接。對(duì)40歲以上的人員實(shí)行護(hù)理保險(xiǎn)強(qiáng)制繳費(fèi),在護(hù)理保險(xiǎn)基金中,個(gè)人繳費(fèi)部分為 50%,國家稅金負(fù)擔(dān)50%(由中央政府承擔(dān) 25;都道府縣地方政府12.4;市町村 12.5)。其中 65歲以上人口繳費(fèi)部分在其養(yǎng)老金中扣除,40～64歲人口在繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)時(shí)繳納護(hù)理保險(xiǎn)費(fèi)(企業(yè)從業(yè)人員由企業(yè)和個(gè)人個(gè)承擔(dān)一半)。護(hù)理醫(yī)療保險(xiǎn)是為老年人量身定做,既提供老年人居家或在護(hù)理機(jī)構(gòu)接受護(hù)理服務(wù)的便利,也避免老年人因“小病”長期在醫(yī)院滯留,控制了醫(yī)療費(fèi)用的增長。我國政府要加快這方面的法律建設(shè),盡快出臺(tái)相關(guān)法律,使老年護(hù)理成為有法可依的制度。保險(xiǎn)體系設(shè)置上應(yīng)采取循序漸進(jìn)的方針,應(yīng)從老齡化問題突出的城市開始,逐步推廣完善,擴(kuò)大覆蓋面。在保險(xiǎn)基金的繳納上,應(yīng)由個(gè)人、企業(yè)、政府根據(jù)各方面承受能力,合理確定各自承擔(dān)的比例。在護(hù)理機(jī)構(gòu)設(shè)置和實(shí)施上,應(yīng)和社區(qū)服務(wù)緊密結(jié)合起來,充分發(fā)揮社區(qū)資源優(yōu)勢(shì)。

3.4 加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)改革,控制醫(yī)療費(fèi)用的過度增長

與日本相同,我國也面臨著醫(yī)療費(fèi)用增長過快的問題。1978年全國職工醫(yī)療費(fèi)用為 27億元,1997年增加到 774億元,增長了 28倍,年增長率為19%。因此,必須建立有效的費(fèi)用制約機(jī)制,控制醫(yī)療費(fèi)用的過快增長,杜絕浪費(fèi)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)是醫(yī)療服務(wù)的供方,是控制醫(yī)療費(fèi)用的源頭,醫(yī)療機(jī)構(gòu)的行為直接決定著醫(yī)療費(fèi)用的增減。要改革我國的醫(yī)療保險(xiǎn)制度,必須配套改革醫(yī)療機(jī)構(gòu),加強(qiáng)管理。

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