馬來酸桂哌齊特注射液對(duì)后循環(huán)缺血患者的血液流變學(xué)和血流動(dòng)力學(xué)的影響

李紹發(fā)

廣西百色市人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 百色 533000

后循環(huán)缺血（posterior circulation ischemia，PCI）是常見的缺血性腦血管病，約占缺血性卒中的20％。我們采用馬來酸桂哌齊特添加治療后循環(huán)缺血，并與常規(guī)治療組比較，療效滿意，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2007－08～2010－10在我院住院部診治的后循環(huán)缺血患者104例，診斷標(biāo)準(zhǔn)：臨床診斷符合中國后循環(huán)缺血的專家共識(shí)組制定的《中國后循環(huán)缺血的專家共識(shí)》的標(biāo)準(zhǔn)［1］。排除嚴(yán)重心臟病、重度高血壓、有出血傾向者；排除近期外傷、感染，嚴(yán)重肺、肝、腎等損害。將104例后循環(huán)缺血患者隨機(jī)分成2組：常規(guī)治療組50例，男32例，女18例，年齡47～80歲，平均（52.3±9.7）歲；病程6 h至2周。其中TIA 21例，腦梗死29例，臨床表現(xiàn)：頭暈/眩暈45例，復(fù)視10例，短暫意識(shí)喪失11例，視覺障礙/視野缺損9例，眼球運(yùn)動(dòng)障礙8例，構(gòu)音/吞咽障礙10例，肢體癱瘓42例，感覺異常20例，步態(tài)/肢體共濟(jì)失調(diào)48例，Homer綜合征3例等?？肆职闹委熃M54例，男35例，女19例，年齡45～78歲，平均（50.7±9.3）歲；病程7 h周～6 d。其中TIA23例，腦梗死31例，臨床表現(xiàn)：頭暈/眩暈42例，復(fù)視8例，短暫意識(shí)喪失12例，視覺障礙/視野缺損11例，眼球運(yùn)動(dòng)障礙9例，構(gòu)音/吞咽障礙9例，肢體癱瘓44例，感覺異常22例，步態(tài)/肢體共濟(jì)失調(diào)46例，Homer綜合征4例等。2組臨床資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 用藥方法常規(guī)治療組給予抗血小板聚集阿司匹林腸溶片100 mg，1次/d；阿托伐他汀鈣片20 mg，1次/d；調(diào)控血壓血糖等?？肆职闹委熃M在上述基礎(chǔ)上給予馬來酸桂哌齊特注射液（克林澳，北京四環(huán)制藥有限公司生產(chǎn)，批準(zhǔn)文號(hào)：國藥準(zhǔn)字）320 mg加入生理鹽水500 m L，靜滴速度100 m L/h，1次/d。療程均為14 d。

1.3 檢測(cè)方法于治療前和完成治療后檢測(cè)血清血液流變學(xué)和hs－CRP的變化。hs－CRP采用免疫透射比混濁法測(cè)定，藥盒由伊利康生物技術(shù)有限公司提供，儀器為全自動(dòng)生化分析儀。具體操作方法嚴(yán)格按說明書要求進(jìn)行。用EMS－9超聲經(jīng)顱多普勒血流分析儀行TCD檢查，測(cè)兩側(cè)椎動(dòng)脈（VA）和基底動(dòng)脈（BA）的收縮期（Vs）和舒張期（Vd）血流譜。

1.4 療效評(píng)價(jià)療效評(píng)價(jià)參照1995年全國第4屆腦血管病會(huì)議制定的“腦卒中患者臨床神經(jīng)功能缺損程度（NDS）評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)”，根據(jù)神經(jīng)功能缺損積分值的減少（功能改善）進(jìn)行評(píng)定。神經(jīng)功能改善率％＝（治療前積分－治療后積分）/治療前積分×100％。臨床療效判定標(biāo)準(zhǔn)：（1）基本痊愈：功能缺損評(píng)分減少91％～100％。（2）顯著進(jìn)步：功能缺損評(píng)分減少46％～90％（21分以上）。（3）進(jìn)步：功能缺損評(píng)分減少18％～45％（8～20分）。（4）無變化：功能缺損評(píng)分減少或增加＜18％（＜8分）。（5）惡化：功能缺損評(píng)分增加＞18％。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 2組治療前后血液流變學(xué)和hs－CRP水平的比較 治療前2組比較全血黏度、血漿黏度、紅細(xì)胞壓積、血小板聚集率和hs－CRP差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）?？肆职闹委熃M治療14 d后與常規(guī)治療組比較全血黏度、血漿黏度、紅細(xì)胞壓積、血小板聚集率和hs－CRP明顯下降，P均＜0.01，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表1。

2.2 2組治療前后TCD檢測(cè)結(jié)果比較2組治療前椎基底動(dòng)脈Vs，Vd血流差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）?？肆职闹委熃M治療后椎基底動(dòng)脈Vs，Vd血流均較常規(guī)治療組好轉(zhuǎn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＜0.01）。見表2。

表1 2組治療前后血液流變學(xué)和hs－CRP水平的比較

表2 2組治療前后TCD檢測(cè)結(jié)果比較

2.3 2組療效比較克林澳治療組治療14 d后總有效率為90.7％，較常規(guī)治療組74.0％為優(yōu)，χ2＝5.084，P＜0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表3。

表3 2組療效比較

2.4 不良反應(yīng)治療組用藥過程中有2例出現(xiàn)頭痛，1例出現(xiàn)失眠，無皮疹及過敏反應(yīng)，無血壓及脈搏改變。

3 討論

后循環(huán)缺血（posterior circulation ischemia，PCI）的認(rèn)識(shí)歷史和認(rèn)識(shí)現(xiàn)狀：上世紀(jì)50年代，發(fā)現(xiàn)一些頸動(dòng)脈系統(tǒng)短暫性缺血發(fā)作（TIA）患者有頸動(dòng)脈顱外段的嚴(yán)重狹窄或閉塞，推測(cè)乃因之而致血管分布區(qū)組織僅靠側(cè)支循環(huán)供血，處于相對(duì)缺血狀態(tài)，稱為“頸動(dòng)脈供血不足”（carotid insuficiency）。將此概念引申到后循環(huán)，產(chǎn)生了“椎基底動(dòng)脈供血不足”（ver－tebrobasilar insufficiency，VBI）的概念?？梢?，經(jīng)典的VBI概念有兩個(gè)含義，臨床上是指后循環(huán)的TIA，病因上是指大動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄或閉塞導(dǎo)致的血流動(dòng)力學(xué)性低灌注。20世紀(jì)70年代后，明確頸動(dòng)脈系統(tǒng)缺血只有TIA和梗死兩種形式，“頸動(dòng)脈供血不足”概念即不再使用。然而，由于對(duì)后循環(huán)缺血認(rèn)識(shí)的滯后，VBI概念仍被廣泛使用，并產(chǎn)生一些不確切的認(rèn)識(shí)：如多將頭暈/眩暈歸咎于VBI；將頸椎骨質(zhì)增生當(dāng)作VBI的重要病因；更有將VBI的概念泛化，認(rèn)為它是一種既非正常又非缺血的狀態(tài)。這些情況在我國尤為嚴(yán)重，導(dǎo)致VBI概念不清、診斷標(biāo)準(zhǔn)不明、處置不規(guī)范。20世紀(jì)80年代后，隨著臨床研究的深入和研究技術(shù)的發(fā)展，對(duì)后循環(huán)缺血的臨床和病因有了幾項(xiàng)重要認(rèn)識(shí)：（1）后循環(huán)缺血的主要病因是動(dòng)脈粥樣硬化，而頸椎骨質(zhì)增生僅是罕見的情況；（2）后循環(huán)缺血的最主要機(jī)制是栓塞；（3）無論是臨床或影像學(xué)檢查都無法可靠地界定既非正常又非缺血的狀態(tài)；（4）雖然頭暈/眩暈是后循環(huán)缺血的常見癥狀，但頭暈/眩暈的常見病因卻并不是后循環(huán)缺血?；谝陨险J(rèn)識(shí)，國際上已用后循環(huán)缺血概念取代了VBI概念，國際疾病分類中已不再使用VBI。后循環(huán)缺血的定義包括后循環(huán)TIA和后循環(huán)腦梗死。其同義詞包括椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)缺血、后循環(huán)的TIA與腦梗死、椎基底動(dòng)脈疾病、椎基底動(dòng)脈血栓栓塞性疾病。后循環(huán)缺血的主要病因和發(fā)病機(jī)制：（1）動(dòng)脈粥樣硬化是后循環(huán)缺血最常見的血管病理表現(xiàn)。導(dǎo)致后循環(huán)缺血的機(jī)制包括：大動(dòng)脈狹窄和閉塞引起低灌注、血栓形成及動(dòng)脈源性栓塞等。動(dòng)脈粥樣硬化好發(fā)于椎動(dòng)脈起始段和顱內(nèi)段。（2）栓塞是后循環(huán)缺血的最常見發(fā)病機(jī)制，約占40％，栓子主要來源于心臟、主動(dòng)脈和椎基底動(dòng)脈。最常見栓塞部位是椎動(dòng)脈顱內(nèi)段和基底動(dòng)脈遠(yuǎn)端。（3）穿支小動(dòng)脈病變，包括玻璃樣變、微動(dòng)脈瘤和小動(dòng)脈起始部的粥樣硬化病變，好發(fā)于腦橋、中腦和丘腦。后循環(huán)缺血是常見的缺血性腦血管病，約占缺血性卒中的20％［1－4］。

CRP是一種急性期全身炎癥反應(yīng)標(biāo)志物，近年來膠乳增強(qiáng)的免疫散射比濁法、免疫透射比濁法和免疫發(fā)光法等臨床檢驗(yàn)方法使檢測(cè)低限可達(dá)0.005～0.10 mg/L，此種方法測(cè)得的CRP稱為hs－CRP。hs－CRP是腦血管疾病較有價(jià)值的預(yù)測(cè)指標(biāo)，hs－CRP升高可以反應(yīng)急性缺血性腦卒中的炎癥反應(yīng)程度，是缺血性腦卒中的一個(gè)重要的獨(dú)立的危險(xiǎn)因子［5］。

馬來酸桂哌齊特是一種新型鈣通道阻滯劑，具有腺苷增效及弱鈣阻滯的雙重作用機(jī)制，對(duì)腦血管及外周血管有良好的解痙和擴(kuò)張作用，其作用機(jī)制主要包括幾個(gè)方面［6－7］：（1）拮抗鈣離子超載，阻止鈣離子跨膜進(jìn)入血管平滑肌細(xì)胞內(nèi)，使血管平滑肌松弛，從而擴(kuò)張腦血管，改善循環(huán)及增加腦血管的血流量，特別是病變區(qū)和局灶缺血區(qū)域，無“盜血”現(xiàn)象發(fā)生；（2）能加強(qiáng)腺苷和環(huán)磷酸腺苷的作用，延長血管擴(kuò)張時(shí)間，加強(qiáng)血管擴(kuò)張強(qiáng)度；（3）促進(jìn)對(duì)葡萄糖的作用，改善細(xì)胞營養(yǎng)和能量代謝，提高抗缺血缺氧的能力，保護(hù)細(xì)胞功能；（4）抑制血小板的聚集活性和纖溶作用，能降低血液黏滯度、血漿黏度和血小板聚集率；（5）抑制中性粒細(xì)胞的黏附，減輕炎癥反應(yīng)；（6）增加紅細(xì)胞的柔韌性和變形能力，抑制血小板的聚集，降低血液黏滯度，使微循環(huán)得以改善。

本研究采用馬來酸桂哌齊特配合常規(guī)治療后循環(huán)缺血，結(jié)果發(fā)現(xiàn)：克林澳治療組治療14 d后血液黏度、血小板黏附率、血小板聚集率和hs－CRP較常規(guī)治療組減低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）；治療前后通過對(duì)TCD的觀察發(fā)現(xiàn)能顯著改善VA、BA血流，2組比較有顯著差異（P＜0.01）；治療后總有效率為90.5％，較常規(guī)治療組70.0％為優(yōu)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。馬來酸桂哌齊特具有降血黏、抗血小板聚集和抗炎作用，能明顯改善VA、BA血流，提高治療后循環(huán)缺血的療效，且安全性好。

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