糖尿病基礎(chǔ)護理指南(上)

美國加州糖尿病計劃和糖尿病聯(lián)盟

解釋說明

1.本指南是為了讓基層醫(yī)療專業(yè)人員使用，以優(yōu)化護理隊伍的水平。

2.本指南的準則都是基礎(chǔ)性的，而不是有待商榷的。

3.所涉及的數(shù)量不多的檢測方法由有質(zhì)量保證的數(shù)據(jù)支持。

● 用已發(fā)表的證據(jù)來證明效力或某個項目的效力。

● 對某項目的成本測定、成本效益或成本效益分析的研究已發(fā)表，并顯示該項目良好的經(jīng)濟效果。

● 優(yōu)勢專家認為該項目對糖尿病護理必不可少。

5.據(jù)推測，以下情況將經(jīng)常在醫(yī)療環(huán)境中看到：

● 初級醫(yī)護人員詢問糖尿病患者病史并做適當?shù)捏w格檢查。患者頻繁訪問以使治療目標達標。

● 如體格檢查或?qū)嶒炇覚z查結(jié)果異常，將對患者實施適當?shù)膫€體化的干預(yù)措施。

● 專業(yè)的多學科醫(yī)療人員提供糖尿病自我管理教育。因為診斷時，糖尿病兒童/青少年和他們的家庭成員強烈要求接受糖尿病團隊或有經(jīng)驗的團隊的培訓。

● 醫(yī)師應(yīng)以公認的兒童和成人的正常值作參考以確定適當?shù)闹委熌繕酥怠?/p>

集體主義中的集體“既可以表現(xiàn)為作為國家、民族、社會等普遍的集體，也可以表現(xiàn)為當前市場經(jīng)濟條件下各種不同的、局部的集體”[6]。 與大學生群體關(guān)系最為密切的除國家、社會等宏觀層面上的集體之外，還有學校及校內(nèi)社團、班級等各類微觀層面上的集體。 大學生群體在日常生活中所接觸的各層級集體的發(fā)展狀況以及大學生群體對它們的評價和感知，影響著該群體對集體主義教育及集體主義價值原則的接受與認可程度。

● 如果在合理的時間框架內(nèi)無法達到治療目標，如發(fā)生并發(fā)癥，或得到了初級醫(yī)護人員的認可，患者應(yīng)去咨詢專家。在類似情況下，兒童/青少年應(yīng)向有經(jīng)驗的兒童/青少年糖尿病專家咨詢。

6.關(guān)于指南中具體項目的補充意見：

● 血壓/BMI：兒童應(yīng)使用同年齡身高性別組的血壓百分數(shù)表；計算和確定BMI值也是用同組別的百分數(shù)表。

● 口腔保?。褐笇刑悄虿』颊哌M行牙齒檢查。無論口腔檢查結(jié)果還是患者主訴，都是綜合評估糖尿病管理的一部分。

● 糖化血紅蛋白(A1C，HbA1c)/血糖自我監(jiān)測：采用國家糖化血紅蛋白標準化計劃（the National Glycohemoglobin Standardization Program）認證的方法，并與DCCT（Diabetes Control and Complications Trial）的監(jiān)測進行標化。A1C值隨著時間的推移而逐步形成。兒童、老人以及其他脆弱病人的目標值應(yīng)該沒那么嚴格。臨床醫(yī)生發(fā)現(xiàn)，使病人知道他/她的A1C的意義有助于激發(fā)病人改善血糖控制的行為。這一原則也適用于血糖自我監(jiān)測。目標值應(yīng)該是個體化的。

● 微量白蛋白尿：篩查微量白蛋白尿，以測定腎功能，必要時實施早期干預(yù)措施。

● 腎小球濾過率（GFR）：估算GFR，以測定腎功能，必要時實施早期干預(yù)措施。

● 血脂：血脂異常往往得不到處理。應(yīng)實施積極地進取性地治療和檢測計劃。心血管疾?。–VD）高?；颊叨x為有明確CVD（即急性冠狀動脈綜合征患者或者有心血管事件既往史）的患者，或者無明確CVD但年齡>40歲并有一個或多個CVD危險因素的患者。

● 兒童/青少年：有專門的糖尿病護理建議。

● 心理評估：評估患者自我護理能力，包括社會狀況、文化認同、信仰和對糖尿病的情緒、進食障礙癥狀、生活質(zhì)量以及經(jīng)濟壓力?？紤]使用抑郁PHQ9量表來監(jiān)測。

糖尿病基礎(chǔ)護理指南體格檢查和心理評估實驗室檢查糖尿病自我管理教育血壓、體重 /BMI — 成人：血壓 <130/80 mm Hg；BMI<25 kg/m2。兒童：血壓<第90百分位數(shù)（同年齡身高性別組的百分位數(shù)）；BMI<第85百分位數(shù)（同年齡組的百分位數(shù)）。成人足部檢查 — 進行日常的足部護理，每年一次檢查足背動脈搏動和神經(jīng)病變。散瞳眼底檢查（由受過培訓的專家）─ 1型糖尿病患者：確診后的5年內(nèi)檢查，以后每年一次；2型糖尿病患者：確診后開始，每年一次。抑郁癥 — 探討與抑郁相關(guān)的情緒/身體因素每年一次；進行積極治療包括輔導、藥物和/或轉(zhuǎn)診。牙科檢查 — 每年至少檢查兩次；評估口腔癥狀，出現(xiàn)異常立即轉(zhuǎn)診。A1C(HbA1c) ─ 調(diào)整治療方案或沒有達標者，每季度一次；達標并保持穩(wěn)定者，每年1～2次；目標值為7.0%或大于實驗室標準的1%。兒童：需要放寬要求以防止發(fā)生嚴重低血糖。微量白蛋白尿(白蛋白/肌酐比值) ─ 1型糖尿病患者：病程5年以上者每年一次。2型糖尿病患者：確診后開始每年一次。腎小球濾過率（GFR）─ 隨時用生化檢查數(shù)據(jù)來評估。血脂 ─ 確診時檢測，然后每年一次（成人）。目標值（mg/dl）：LDL-C<100或 <70（ 高 危 CVD 人 群 ）；TG<150；HDL-C>40(男 性 )，HDL-C>50（女性）。并發(fā)癥預(yù)防的管理 ─ 重點關(guān)注并達到AADE 7（美國糖尿病教育者協(xié)會AADE確定的七項自我管理行為標準）：健康飲食、積極運動、自我血糖監(jiān)測、藥物治療、自我解決問題、健康問題處理及降低危險因素。篩查自我護理的障礙，幫助患者實現(xiàn)自我護理的目標。兒童：需要把年齡因素納入考慮范圍。血糖自我監(jiān)測 ─ 1型糖尿病患者：通常每天4次；2型糖尿病患者及其他人群：根據(jù)需要監(jiān)測以配合治療目標。醫(yī)學營養(yǎng)治療(由受過培訓的專家) ─ 起始評估患者營養(yǎng)狀況并幫助患者制定營養(yǎng)目標。定期隨訪評估目標進展情況，查明問題所在。體育鍛煉 ─ 評估患者身體狀態(tài)，并以此規(guī)定所能/需要進行的體育鍛煉（目標為每周進行中等強度運動至少150分鐘）。體重管理 ─ 必須個體化。干預(yù)措施 孕前、孕期以及產(chǎn)后咨詢和管理 ─向醫(yī)療人員咨詢多學科高危圍產(chǎn)期/新生兒期早期干預(yù)計劃。青少年：從青春期開始根據(jù)年齡進行適當輔導。阿司匹林治療(成人) ─ 除非有禁忌，75～162毫克/天作為心血管疾病的初級和二級預(yù)防。戒煙 ─ 詢問每位患者是否吸煙，并勸導戒煙。免疫接種 ─ 接種流感和肺炎球菌疫苗，CDC建議。

解釋說明

1.篩查：

● 篩查糖尿病前期和無癥狀2型糖尿患者應(yīng)該把超重或肥胖（BMI≥25kg/m2）并伴有一個或更多的糖尿病風險因素的成人納入考慮。如果這些風險因素不存在，45歲時應(yīng)該重新檢測。

● 篩查糖尿病前期或糖尿病，用FPG，或2小時OGTT（75克葡萄糖負荷），或兩者，都是適當?shù)摹?/p>

● OGTT可能比空腹血糖受損（IFG）能更好地確定糖尿病發(fā)生風險。

2.糖尿病前期的干預(yù)措施：糖尿病預(yù)防計劃（DPP）數(shù)據(jù)顯示，生活方式干預(yù)比二甲雙胍降低糖尿病發(fā)生率（58%比31%，較安慰劑）效果更顯著。

● 應(yīng)輔導糖耐量受損（IGT）或空腹血糖受損（IFG）的患者減重5%～7%，以及每周至少進行150分鐘中等強度的體育鍛煉，如行走。

● 雖然二甲雙胍只達到生活方式干預(yù)約一半的效果，但在較年輕的肥胖人群中有更顯著的獲益。因此，除了生活方式干預(yù)，二甲雙胍可考慮用于高危人群（合并IFG和IGT以及其他風險因素），以及60歲以下的肥胖者。

● 糖尿病前期者應(yīng)每年檢測自身糖尿病發(fā)展情況。

3.根據(jù)糖尿病預(yù)防計劃，二甲雙胍標簽外的使用：起始劑量500mg/天，和食物一起服下，每1～2周增加一次劑量，如果耐受良好，可一直達到臨床有效劑量1500～2000mg/天。