腦功能狀態(tài)指數(shù)(CSI)在全麻中作為鎮(zhèn)痛深度監(jiān)測(cè)的實(shí)驗(yàn)研究

孫永鋒 馮春 婁曄

全身麻醉是通過(guò)藥物所致的一種人體無(wú)意識(shí)狀態(tài)，在此狀態(tài)下病人沒(méi)有知覺(jué)且不能回憶起痛苦的經(jīng)歷。但由于個(gè)體差異一些病人感到術(shù)中的疼痛，甚至能聽(tīng)到醫(yī)生們的談話，我們稱(chēng)之為術(shù)中知曉[1]。在美國(guó)一份大樣本調(diào)查中顯示，知曉的發(fā)生率是0.15%(11785例[2])～0.2%(1000例[3])。隨著現(xiàn)代麻醉技術(shù)的發(fā)展，我們已經(jīng)有了專(zhuān)門(mén)的監(jiān)測(cè)儀來(lái)解決這一問(wèn)題，即腦電雙頻譜(BIS)監(jiān)測(cè)和麻醉深度監(jiān)測(cè)，它們都是基于腦電圖的波形變化得到一個(gè)量化的催眠等級(jí)來(lái)反映麻醉深度，用來(lái)指導(dǎo)麻醉藥物的使用劑量，避免出現(xiàn)術(shù)中知曉和縮減麻醉后恢復(fù)時(shí)間。我們把BIS值當(dāng)成安全的術(shù)中監(jiān)測(cè)鎮(zhèn)靜程度的金標(biāo)準(zhǔn)之一，但它并不能有效地反映鎮(zhèn)痛程度。本試驗(yàn)記錄了患者感受傷害性刺激前后的CSI和BIS值，并將其進(jìn)行比較，證明其能否應(yīng)用于臨床監(jiān)測(cè)鎮(zhèn)痛程度。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料 選擇腹腔鏡下膽囊切除全麻手術(shù)患者50例，ASAⅠ～Ⅱ級(jí)，年齡(43.2±6.3)歲，體重(67.1±5.7)kg。丙泊酚靶器官效應(yīng)室濃度為4.0μg/ml。

1.2 方法 兩組均采用丙泊酚靶控進(jìn)行誘導(dǎo)[4]，入室后均給予有創(chuàng)動(dòng)脈壓監(jiān)測(cè)，待患者睫毛反射消失后使用電刺激儀給予一次相當(dāng)于切皮的超強(qiáng)電刺激(強(qiáng)直刺激，80mA，50Hz，0.25ms，4s)，瑞芬太尼靶控效應(yīng)室濃度依次遞增為2.0ng/ml，2.2ng/ml，2.4ng/ml，2.6ng/ml[5]，觀察血壓和心率變化，特別是把心率和收縮壓的變化做為反應(yīng)鎮(zhèn)痛的指標(biāo)之一，以血壓和心率波動(dòng)不超出基礎(chǔ)值的20%作為每個(gè)病人對(duì)疼痛刺激無(wú)反應(yīng)的最適瑞芬太尼靶控效應(yīng)室濃度。然后將瑞芬太尼靶控效應(yīng)室濃度設(shè)定為此濃度的80%，目的是在插管和切皮時(shí)患者可有一定的無(wú)意識(shí)反應(yīng)，然后給予肌松劑。待血漿效應(yīng)室濃度平衡后進(jìn)行氣管插管行機(jī)械通氣。記錄插管前后每間隔30秒的血壓、心率、血氧飽和度、BIS、CSI值。記錄切皮前后每間隔30秒的血壓、心率、血氧飽和度、BIS、CSI值。通氣頻率為12次/min，潮氣量是8ml/kg，吸：呼比=1：2，氧流量為1.0L/min。麻醉維持采用丙泊酚與瑞芬太尼靶控輸注系統(tǒng)，維庫(kù)溴銨的誘導(dǎo)劑量為0.1mg/kg，追加劑量為0.015mg/kg。術(shù)中觀察有創(chuàng)橈動(dòng)脈血壓、心率、血氧飽和度，觀察BIS、CSI。

1.3 統(tǒng)計(jì)方法 術(shù)中相關(guān)系數(shù)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用SPSS11.5統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料以(x±s)表示。

2 結(jié)果

2.1 插管前后、切皮前后CSI與BIS值比較 本研究中CSI、BIS各自對(duì)于氣管插管和切皮刺激前后的鎮(zhèn)痛深度監(jiān)測(cè)值經(jīng)比較，無(wú)顯著性差異(P＞0.05),見(jiàn)表1。

2.2 兩組痛刺激前后心率和收縮壓變化 本研究中氣管插管前后和切皮刺激前后的心率、收縮壓相比較有顯著性差異(P＜0.05),見(jiàn)表2。

3 討論

表1 插管前后、切皮前后CSI與BIS值比較(n=50)

表2 痛刺激前后(插管前后、切皮前后)心率和收縮壓變化(n=50)

腦電雙頻譜指數(shù)(BIS)是最常用的腦電監(jiān)測(cè)指數(shù)，已廣泛用于臨床。CSI是一項(xiàng)采用腦電信號(hào)的子參數(shù)作為一種自適應(yīng)神經(jīng)模糊推理系統(tǒng)的輸入，自適應(yīng)神經(jīng)模糊推理系統(tǒng)的優(yōu)點(diǎn)是它不會(huì)假定一種潛在的數(shù)字函數(shù)來(lái)控制EEG值和患者的臨床狀態(tài)之間的偶然聯(lián)系。與BIS值相似，CSI值在90～100時(shí)是清醒狀態(tài)，80～90為嗜睡狀態(tài)，60～80為輕度麻醉，40～60之間適合外科手術(shù)的麻醉深度范圍。

BIS的局限性表現(xiàn)在：(1)不能監(jiān)測(cè)刺激引起的體動(dòng)或血液動(dòng)力學(xué)改變，因?yàn)锽IS是取值于皮層EEG信號(hào)而產(chǎn)生的；(2)對(duì)于有CNS損傷的病人、EEG低電壓的病人，BIS無(wú)意義。理想的麻醉深度監(jiān)護(hù)儀的標(biāo)準(zhǔn)是能夠顯示意識(shí)知曉前淺麻醉階段；準(zhǔn)確反映體內(nèi)麻醉藥不同濃度；對(duì)不同方式刺激，如氣管插管特別是外科手術(shù)刺激敏感，能即刻顯示結(jié)果；在統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)下反映所有麻醉藥的麻醉深度。這樣不但可以保持血壓、心率穩(wěn)定，還能保證內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定。

同樣，CSI值也是通過(guò)計(jì)算EEG值得出的。本試驗(yàn)旨在觀察CSI和BIS監(jiān)測(cè)鎮(zhèn)靜程度的同時(shí)在病人能夠感知疼痛的瑞芬太尼效應(yīng)室濃度時(shí)與鎮(zhèn)痛效果的相關(guān)性，即能否正確有效地反映鎮(zhèn)痛程度。CSI與BIS一樣不能用于術(shù)中患者鎮(zhèn)痛深度即對(duì)傷害性刺激反應(yīng)的監(jiān)測(cè)。

[1] 張亮,鄧小明.全麻過(guò)程中的知曉[J].中國(guó)麻醉與鎮(zhèn)痛,2003,5(3):226-228.

[2] Sandin RH，Enlund G,Samuelsson P,et al.Awareness during anaesthesia:A prospective case study[J].Lancet 2000;355:707-711.

[3] Liu WHD,Thorp TA,Graham SG,et al.Incidence of awareness with recall during general anaesthesia[J].Anaesthesia 1991;46:435-437.

[4] 王若松.靜脈麻醉與藥物輸注學(xué)[M].北京:人民軍醫(yī)出版社,2001:202-205.

[5] 裴麗堅(jiān),王波,黃宇光,等.雷米芬太尼與異丙酚麻醉誘導(dǎo)期腦電雙頻譜指數(shù)、藥物效應(yīng)室濃度以及血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)與臨床目標(biāo)的相關(guān)性分析[J].麻醉與監(jiān)護(hù)論壇,2004,(4):263．