瑞芬太尼與異丙酚T C I聯(lián)合用于股骨頭壞死內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)囊松解術(shù)的研究

武漢市中醫(yī)醫(yī)院，湖北 武漢 430014

靶控輸注（TCI）是智能化連續(xù)控制輸注系統(tǒng)，本研究旨在通過比較不同血漿靶濃度異丙酚聯(lián)合一定劑量瑞芬太尼后的麻醉效能，及其對(duì)呼吸循環(huán)功能的影響和不良反應(yīng)，探討用于C臂和B超定位下股骨頭壞死內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)囊針刀加手法松解術(shù)的合理配伍。

1 資料與方法

1.1 一般資料：ASAⅠ-Ⅱ級(jí)，自愿實(shí)行C臂和B超定位下股骨頭壞死內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)囊針刀加手法松解術(shù)患者100例，年齡19-62歲，體重52-76kg。無(wú)心、肝、腎臟器疾病史及藥物過敏史，近期無(wú)上呼吸道感染病史。隨機(jī)分為四組，每組均為25例。

1.2 麻醉方法：全部病例術(shù)前禁食12h，不用術(shù)前用藥，術(shù)前用B超定位股動(dòng)靜脈，針刀松解時(shí)用C臂定位?；颊呷胧液箝_放肘正中靜脈與TCI泵（1200ml/h）相連，輸入患者年齡、體重，Ⅰ組單純用1%異丙酚（西安力邦制藥有限公司，批號(hào)0909301），血漿靶濃度設(shè)定為7.5μg/ml。Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ組在輸注異丙酚前1分鐘先靜注0.3μg/kg瑞芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，批號(hào)090508）注藥時(shí)間30秒，Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ組異丙酚血漿靶濃度設(shè)定為5.0μg/ml、5.5μg/ml、6.0μg/ml，待患者睫毛反射消失后開始操作，針刀松解時(shí)用C臂定位針刀位置，手法松解結(jié)束時(shí)停異丙酚。

1.3 監(jiān)測(cè)指標(biāo)：患者入室后全程監(jiān)測(cè)ECG、BP、HR和SPO2。各組均記錄：（1）術(shù)前，睫毛反射消失時(shí)，手法松解時(shí)，手法松解時(shí)，以及手術(shù)結(jié)束時(shí)的SBP、DBP和HR值。（2）誘導(dǎo)時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、喚醒時(shí)間和定向力恢復(fù)時(shí)間（從異丙酚停藥起）。（3）術(shù)中呼吸抑制的發(fā)生率。（4）異丙酚總用量。（5）患者體動(dòng)情況。

1.4 評(píng)估指標(biāo)：（1）誘導(dǎo)時(shí)間是指從異丙酚注藥至睫毛反射消失時(shí)間。（2）定向力恢復(fù)是能回答在何處、手術(shù)日期、多大年齡三個(gè)問題。（3）呼吸抑制是指由于呼吸運(yùn)動(dòng)幅度減小，頻率下降或舌后墜等引起的SPO2下降低于90%（FiO2=21%）。（4）體動(dòng)從優(yōu)至差分為4級(jí)，1級(jí)：不動(dòng)；2級(jí)：微動(dòng)；3級(jí)：動(dòng)，但不影響手術(shù)；4級(jí)，動(dòng)且影響手術(shù)。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，統(tǒng)計(jì)分析采用方差分析，計(jì)數(shù)資料采用X2檢驗(yàn)，P＜0.05為有顯著性差異。

2 結(jié)果：

2.1 四組間年齡、體重、手術(shù)時(shí)間相比較均無(wú)顯著性差異（P＞0.05）。

2.2 和術(shù)前比，Ⅰ組睫毛反射消失時(shí)的MAP、HR顯著降低（P＜0.01），針刀松解時(shí)，手法松解時(shí)MAP、HR均顯著增高（P＜0.05），Ⅱ、Ⅲ組睫毛反射消失時(shí)，針刀松解時(shí)，手法松解時(shí)MAP、HR和術(shù)前比顯著降低（P＜0.01），Ⅳ組各時(shí)間點(diǎn)MAP、HR較術(shù)前均顯著降低（P＜0.01），Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ組手術(shù)結(jié)束時(shí)MAP、HR和術(shù)前比無(wú)顯著性差異（P＞0.05）。（表1）2.3 Ⅳ組呼吸抑制的發(fā)生率明顯增加（P＜0.01），Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ組間無(wú)差異（P＞0.05），誘導(dǎo)時(shí)間Ⅰ組明顯縮短（P＜0.01），Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ組間無(wú)差異。喚醒時(shí)間及定向力恢復(fù)時(shí)間Ⅰ組明顯延長(zhǎng)，Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ組間無(wú)差異。異丙酚總用量Ⅰ組顯著增加（P＜0.01），Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ組間無(wú)差異。（表2）

表1 四組患者術(shù)中血壓、心率的變化

表2 四組患者術(shù)中呼吸抑制的發(fā)生率、蘇醒時(shí)間及用藥量

2.4 體動(dòng)（4級(jí)：動(dòng)且影響手術(shù)）發(fā)生率Ⅱ組明顯增加（P＜0.01），但Ⅰ、Ⅲ、Ⅳ組間無(wú)差異（P＞0.05）。（表3）

表3 四組患者體動(dòng)發(fā)生率

3 討論

異丙酚已廣泛應(yīng)用于各種短小手術(shù)的麻醉。國(guó)內(nèi)報(bào)道的異丙酚多采用靜脈間斷注射的方法，不易根據(jù)手術(shù)操作及時(shí)調(diào)整用藥，靶濃度控制性輸注（TCI）是近年發(fā)展起來的靜脈給藥方式，按照藥代動(dòng)力學(xué)和藥動(dòng)力學(xué)原理，以血漿式效應(yīng)室藥物濃度為調(diào)控目標(biāo)達(dá)到按臨床需要調(diào)節(jié)麻醉深度的要求[1]。具有簡(jiǎn)便、麻醉可控性好等優(yōu)點(diǎn)。異丙酚是一種短效靜脈麻醉藥，靜脈注射后恢復(fù)快而術(shù)后并發(fā)癥少[2]，但異丙酚鎮(zhèn)痛作用弱，遇疼痛等強(qiáng)刺激時(shí)常需以深鎮(zhèn)靜來對(duì)抗。瑞芬太尼（Remifentanil，REM）是一種新型、短效、代謝迅速、有選擇性、具有獨(dú)特的酯類結(jié)構(gòu)的阿片類u受體激動(dòng)劑，具有強(qiáng)效鎮(zhèn)痛效應(yīng)，鎮(zhèn)靜作用，起效和作用消失快，半衰期短，其t1/2CS和t1/2ke0最短[3]，因而常用于門診，住院病人的短小手術(shù)或檢查，異丙酚與瑞芬太尼聯(lián)合輸注綜合利用了異丙酚的鎮(zhèn)靜和抗嘔吐效應(yīng)及瑞芬太尼的鎮(zhèn)痛效應(yīng)，降低于兩者的需要量。

本研究比較了不同血漿靶濃度異丙酚TCI聯(lián)合瑞芬太尼后的麻醉情況。Ⅰ組針刀松解時(shí)，手法松解時(shí)MAP、HR明顯增高和加快，提示鎮(zhèn)痛不夠，而復(fù)合鎮(zhèn)痛藥后降低患者對(duì)手術(shù)的應(yīng)激反應(yīng)，在一定程度上可穩(wěn)定患者的循環(huán)功能。Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ組用藥后MAP、HR均有顯著下降，但手術(shù)后結(jié)束時(shí)又恢復(fù)到術(shù)前水平。由于Ⅰ組異丙酚設(shè)定的血漿靶濃度較高，因此誘導(dǎo)時(shí)間明顯縮短，但喚醒時(shí)間及定向力恢復(fù)時(shí)間明顯延長(zhǎng)，異丙酚總用量也明顯增加，由于復(fù)合了瑞芬太尼，使異丙酚總用量節(jié)省了近20%，同時(shí)瑞芬太尼作用消失快，半衰期短，使喚醒時(shí)間及定向力恢復(fù)時(shí)間明顯縮短。

Ⅳ組呼吸抑制發(fā)生率最高，主要是由于異丙酚本身對(duì)呼吸，循環(huán)有抑制作用，而瑞芬太尼也具有阿片類呼吸抑制的副作用[4]，筆者曾經(jīng)做過預(yù)實(shí)驗(yàn)，使用0.4μg/kg的瑞芬太尼呼吸抑制發(fā)生率高達(dá)80%，因此選擇合適的異丙酚血漿靶濃度和瑞芬太尼的劑量顯得尤為重要。對(duì)術(shù)中SPO2低于90%的患者，Ⅱ、Ⅲ組中各有1例，Ⅳ組中有4例患者需鼻導(dǎo)管吸氧，另外，Ⅳ組中有2例患者呼吸暫停＞10s，需進(jìn)行人工輔助通氣，其余未經(jīng)處理30-45秒左右自行恢復(fù)正常。B超和C臂定位下股骨壞死內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)囊針刀加手法松解術(shù)除了要滿足患者無(wú)痛和呼吸、循環(huán)的穩(wěn)定之外，給術(shù)者提供一個(gè)滿意的手術(shù)條件同樣重要（特別是在針刀松解時(shí)），Ⅱ組中患者動(dòng)且影響手術(shù)的發(fā)生率明顯高于其它組，影響了術(shù)者的操作，提示其鎮(zhèn)靜，鎮(zhèn)痛深度不夠。

綜上所述，在B超和C臂定位下股骨頭壞死內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)囊針刀加手法松解術(shù)中運(yùn)用異丙酚TCI，選擇合適的血漿靶濃度（5.5μg/ml）并復(fù)合合適劑量的瑞芬太尼（0.3μg/kg），可以加強(qiáng)鎮(zhèn)痛，減輕鎮(zhèn)靜深度和傷害性反應(yīng)，維持血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定，減少異丙酚的用藥量，又不影響清醒質(zhì)量，不失為一種安全有效的麻醉方法。

[1]王巖松.效應(yīng)室靶控輸注在靜脈麻醉中的應(yīng)用[J].國(guó)外醫(yī)學(xué)麻醉學(xué)與復(fù)蘇分冊(cè)，2000，21：7—9.

[2]徐建國(guó)，傅素娥，陸雪芳，等.異丙酚靜脈麻醉人工流產(chǎn)的臨床研究[J].臨床麻醉學(xué)雜志，2000，16：561－563.

[3]Duthie DJR.Remifentanil and tramadol.Br J Anaesth，1998，81：51.

[4]于穎群，徐建國(guó).瑞芬太尼的藥理及臨床應(yīng)用[J].臨床麻醉學(xué)雜志，2000，16：240－241.