脾大部切除并胸骨后大網(wǎng)膜固定術(shù)治療門靜脈高壓癥的護(hù)理

李 靜，趙世紅，莊 穎，王 蔚，張林林

門靜脈高壓癥并發(fā)食管胃底靜脈曲張破裂大出血，病情危重、兇險(xiǎn)，手術(shù)止血是外科治療門靜脈高壓癥的主要目標(biāo)。手術(shù)方式之繁多，且延續(xù)了百年的歷史，但迄今仍沒有令人信服的理想術(shù)式。筆者所在醫(yī)院采用獨(dú)創(chuàng)的仿自然分流——脾大部切除并胸骨后大網(wǎng)膜固定術(shù)治療肝硬化門靜脈高壓癥[1]。術(shù)式的創(chuàng)新，疾病的復(fù)雜，給圍手術(shù)期護(hù)理提出了更高的要求。本文依據(jù)筆者的臨床護(hù)理實(shí)踐，對(duì)該術(shù)式圍手術(shù)期的護(hù)理經(jīng)驗(yàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

本組共68例。男42例，女26例。年齡34～72歲，平均43歲。肝炎后肝硬化56例，酒精性肝硬化8例，其它原因肝硬化4例。術(shù)前均有不同程度的出血或黑便和脾大脾功能亢進(jìn)；食管鋇餐檢查食管及胃底靜脈曲張，其中重度46例，中度22例；有腹水者56例。肝功能Chilld分級(jí)A級(jí)12例，B級(jí)52例，C級(jí)4例。擇期手術(shù)63例，急診手術(shù)5例。術(shù)后并發(fā)肺部感染4例，肝性腦病3例，腹壁切口疝1例，無術(shù)后近期再出血及手術(shù)死亡。

2 護(hù) 理

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 心理護(hù)理 肝硬化門脈高壓癥并發(fā)上消化道大出血時(shí)，患者會(huì)出現(xiàn)恐懼的心理狀態(tài)。負(fù)性心理可造成生理、精神、免疫三大系統(tǒng)的紊亂，直接影響手術(shù)效果和術(shù)后恢復(fù)[2]。護(hù)士應(yīng)主動(dòng)與患者交談，介紹手術(shù)方法與成功的范例，說明充分術(shù)前準(zhǔn)備的重要性，調(diào)動(dòng)患者的主觀能動(dòng)性，取得患者的密切配合，使患者心情放松，增強(qiáng)信心和希望。

2.1.2 營養(yǎng)護(hù)理 對(duì)出血暫時(shí)停止的患者，應(yīng)給予高熱量、高維生素、低脂少渣易消化飲食，根據(jù)肝功能損害的程度來控制高蛋白飲食。有出血時(shí)，應(yīng)禁食，以靜脈補(bǔ)充應(yīng)適量新鮮血漿、白蛋白及充足的脂肪乳、高糖、高維生素為主，以糾正機(jī)體的負(fù)氮平衡。

2.1.3 腹水護(hù)理 對(duì)肝功能失代償并腹水的患者，應(yīng)測量腹圍和記錄24 h尿量，以調(diào)整利尿劑用量。一般尿量控制在1500～3000 ml/d。<1 500 ml可增加利尿藥的劑量；>3000 ml可減少利尿藥的劑量。注意檢測血鉀和血鈉的變化，補(bǔ)鉀以每500 ml排除液補(bǔ)1 g計(jì)算。強(qiáng)調(diào)低鹽飲食，血清鈉維持在130～135 mmol/L為佳。應(yīng)避免利尿藥過量導(dǎo)致機(jī)體的水電紊亂和肝腎綜合征的發(fā)生。

2.1.4 出血護(hù)理 觀察患者有無惡心、胸悶、喉頭發(fā)癢等上消化道出血的先兆反應(yīng)。文獻(xiàn)報(bào)道，午夜是食管靜脈破裂出血的高危時(shí)間[3]，可見加強(qiáng)午夜巡視的重要性。對(duì)出血量評(píng)估，>60 ml可出現(xiàn)黑便；>1000 ml柏油便持續(xù)1～3 d，潛血1周；>2000 ml柏油便持續(xù)4～5 d，潛血2周[4]。要備好或使用好三腔二囊管，為處理突發(fā)的再次大出血或擇期手術(shù)創(chuàng)造良好的條件，這樣可最大限度降低手術(shù)病死率和術(shù)后并發(fā)癥。

2.1.5 術(shù)前準(zhǔn)備 常規(guī)備皮、備血。用食醋加溫鹽水灌腸和口服緩瀉劑，以加速清除腸道內(nèi)積血，減少血氨的吸收。術(shù)前3 d口服甲硝唑，抑制腸道細(xì)菌的生長。術(shù)日晨留置尿管，不插胃管，以防劃破曲張靜脈引起上消化道出血。

2.2 術(shù)后護(hù)理

2.2.1 觀察病情 術(shù)后應(yīng)嚴(yán)密觀察患者的意識(shí)、血壓、脈搏、呼吸及外周血氧飽和度的變化。理想的指標(biāo)：患者回到病房意識(shí)清楚；收縮壓控制在<130 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）；心率在<100次/min；呼吸<26次/min；外周血氧飽和度>95%（在吸氧條件下）；尿色和量正常；四肢皮溫暖，末梢循環(huán)良好。

2.2.2 護(hù)理重點(diǎn) 術(shù)后取平臥位1周，避免半臥位和坐位，以防胸骨后的大網(wǎng)膜脫落墜入腹腔，導(dǎo)致分流術(shù)的失敗；協(xié)助患者扣背咳痰，以減少肺不張或肺部感染的發(fā)生；指導(dǎo)在床上進(jìn)行雙下肢的活動(dòng)，并配合做動(dòng)靜脈脈沖治療，預(yù)防下肢深靜脈血栓的形成。1周后，可根據(jù)病情恢復(fù)情況指導(dǎo)患者循序漸進(jìn)地下床活動(dòng)。

2.2.3 營養(yǎng)支持 肝硬化患者肝功能障礙，內(nèi)源脂肪與蛋白質(zhì)儲(chǔ)備空虛，多種器官功能受損，機(jī)體免疫功能低下，感染與并發(fā)癥發(fā)生率高[5]，故實(shí)施TPN營養(yǎng)支持對(duì)提高患者蛋白質(zhì)合成和機(jī)體免疫力大有裨益。筆者主張采用深靜脈置管輸入，在保證充足熱卡的前提下補(bǔ)充白蛋白及多種維生素，以增加肝臟的儲(chǔ)備功能。要注意藥物輸入時(shí)的配伍，每天用鹽水沖管和肝素鹽水封管，加強(qiáng)置管局部的換藥，減少逆行感染。

2.2.4 引流管護(hù)理 腹腔放置引流管是外科手術(shù)的重要組成部分之一，是術(shù)后觀察腹部病情變化的“天窗”。本術(shù)式屬保脾手術(shù)，術(shù)后24 h內(nèi)通過引流管觀察腹腔有無活動(dòng)性出血是臨床護(hù)理非常重要的指標(biāo)。若發(fā)現(xiàn)引流液呈鮮紅色，且量超過100 ml/h，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)師處理。一般48 h后腹腔引流液出現(xiàn)血漿顏色，72 h后以腹水為主?；颊叽蠖荚谛g(shù)后4～5 d開始出現(xiàn)肝功能的一過性損害加重，引流腹水量增多，這時(shí)要注意水電的失衡和蛋白質(zhì)的丟失?？山?jīng)常測定腹水常規(guī)、蛋白定量，并做腹水細(xì)菌培養(yǎng)，以指導(dǎo)臨床的治療。腹腔引流管的拔除，要依據(jù)病情按醫(yī)囑執(zhí)行。

2.2.5 預(yù)防肝性腦病 本術(shù)式屬于一種仿自然性分流術(shù)，據(jù)臨床術(shù)后造影證實(shí)，1個(gè)月后大網(wǎng)膜與腹膜后血管和胸骨后奇靜脈系統(tǒng)建立側(cè)支循環(huán)。所以，一般術(shù)后近期發(fā)生分流性腦病少見。筆者觀察到，對(duì)術(shù)前CT肝臟體積明顯縮小的患者，加之手術(shù)的創(chuàng)傷，肝臟對(duì)血氨的代謝障礙，患者會(huì)出現(xiàn)輕度的肝性腦病。在術(shù)后1周內(nèi)每日評(píng)估患者的意識(shí)、食欲、情緒、睡眠，觀察性格行為有無異常非常重要。發(fā)現(xiàn)肝性腦病的前驅(qū)癥狀，及時(shí)報(bào)告醫(yī)師處理。

2.2.6 保肝治療 該類患者圍手術(shù)期的治療重點(diǎn)應(yīng)加強(qiáng)保肝治療，它是貫穿于整個(gè)治療過程始終的主線。特別是“大三陽”的患者，術(shù)后病毒復(fù)制會(huì)增加，導(dǎo)致肝功能的損害加重。在降黃、降酶的同時(shí)應(yīng)抗病毒治療。注意檢測肝臟轉(zhuǎn)氨酶、膽堿酯酶、膽紅素、乙肝DNA等指標(biāo)，以護(hù)肝、養(yǎng)肝治療為宗旨，積極配合醫(yī)師做好各項(xiàng)治療方案。筆者發(fā)現(xiàn)，病毒含量高或肝功能C級(jí)的患者，術(shù)后10 d內(nèi)保肝治療尤為重要，15 d后患者的肝功能均會(huì)趨向穩(wěn)定。因此，在此期間與患者交流、溝通，關(guān)心鼓勵(lì)，幫助其樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，則成為術(shù)后護(hù)理的重要環(huán)節(jié)。

3 體 會(huì)

肝硬化門靜脈高壓癥患者圍手術(shù)期護(hù)理，與臨床圍手術(shù)期診療一樣，是一個(gè)錯(cuò)綜復(fù)雜的過程，是腹部外科最核心、技術(shù)含量和知識(shí)含量最高、難度最大的護(hù)理工作。要想熟練掌握圍手術(shù)期的護(hù)理要點(diǎn)，必須熟知手術(shù)的解剖和疾病的病理生理，臨床上善于捕捉每個(gè)微細(xì)的病情變化，不斷地去總結(jié)疾病發(fā)生和演變的規(guī)律性。研究一種新術(shù)式，意味著臨床的創(chuàng)新，也包含著護(hù)理的創(chuàng)新。有新才有難，臨床實(shí)踐才是解決臨床難題的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。護(hù)理工作要善于觀察、判斷和分析病情變化，應(yīng)用護(hù)理程序，進(jìn)行正確的評(píng)估，確定護(hù)理診斷，實(shí)施針對(duì)性的護(hù)理措施。

[1]黃鳳瑞，褚海波，潘龍文，等.脾大部切除并胸骨后網(wǎng)膜固定術(shù)治療門靜脈高壓癥.中華肝膽外科雜志，2002，8(9):564-565.

[2]顧 琴，黃建業(yè)，徐 斌，等.門靜脈高壓癥術(shù)后并發(fā)肝性腦病的護(hù)理.解放軍護(hù)理雜志，2007，24(11):55.

[3]趙素華.門靜脈高壓癥上消化道出血外科護(hù)理.醫(yī)藥論壇雜志，2006，27(5):86-87.

[4]楊曉霞，郭龍琴.門脈高壓癥上消化道出血的護(hù)理研究.實(shí)用醫(yī)技雜志，2009，16(6)：496-497.

[5]趙成功，毛治琴.肝硬化圍手術(shù)期營養(yǎng)支持19例.中國現(xiàn)代普通外科進(jìn)展，2009，12(4):336，362.