試從老年體質(zhì)特征論高尿酸血癥與性激素的關(guān)系及中醫(yī)發(fā)病原理*

楊崇青 楊錫燕 林 剛 指導(dǎo) 曹克光天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院 (天津 300193)

隨著社會(huì)人口的老齡化以及生活水平的提高,高尿酸血癥已逐漸成為危害老年人健康的常見(jiàn)病之一。本病往往因?yàn)闆](méi)有典型癥狀和體征而被忽視,直到出現(xiàn)急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎,或腎臟損害才引起人們的注意,而在此之前,血尿酸就在各種組織、器官中廣泛沉積。高尿酸血癥除導(dǎo)致痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎、腎病外,還可加重動(dòng)脈硬化和高血壓、冠心病的進(jìn)展和發(fā)生,并成為代謝綜合征的組成及危險(xiǎn)因素之一。其確切的發(fā)病機(jī)制仍不清楚,國(guó)內(nèi)外尚無(wú)理想的治療藥物,缺乏針對(duì)病因的治療手段。中醫(yī)藥治療高尿酸血癥具有顯著療效,但其作用機(jī)理有待研究。我們根據(jù)高尿酸血癥多為中老年男性的特點(diǎn),依據(jù)中醫(yī)體質(zhì)學(xué)說(shuō),從老年人多有腎虛體質(zhì)特征入手,對(duì)中醫(yī)藥防治老年男性高尿酸血癥的機(jī)理進(jìn)行思考,探索新的治療思路或方法,對(duì)于中醫(yī)防治老年高尿酸血癥、痛風(fēng)病,的“未病先防,既病防變,異病同治”防治理念,具有重要的意義。

高尿酸血癥與患者年齡的關(guān)系 高尿酸血癥患者處于多種危險(xiǎn)因素共同作用的環(huán)境中,是典型的生活方式疾病,它與性別、年齡、飲食以及遺傳等諸多因素密切相關(guān)。嘌呤代謝紊亂和(或)腎小管源性的尿酸排泄障礙是其發(fā)病的主要原因。高尿酸血癥有著明顯的年齡差異,主要見(jiàn)于≥50歲的中老年男性,尤其是≥60歲的老年男性,而多數(shù)老年人伴有代謝綜合征等其他老年病。老年人高尿酸血癥的人數(shù)占總?cè)藬?shù)的17.6%,且隨著年齡組年齡段的增高,高尿酸血癥的發(fā)病人數(shù)占各年齡組人數(shù)的比例及各年齡組的血尿酸平均水平也逐漸增高[1],提示年齡可能是影響老年人血尿酸水平的因素之一。老年男性的體質(zhì)特征也決定了其對(duì)某些疾病的易感性與趨同性。如高尿酸血癥、高血壓、冠心病、糖尿病、高脂血癥、腦卒中、老年性癡呆等。

老年人與性激素水平的變化關(guān)系 我們知道性激素下降是老年人標(biāo)志性體質(zhì)特征,性激素下降除影響性功能外,近幾年研究資料表明,性激素水平與老年性疾病具有明顯相關(guān)性。老年男性高血壓患者睪酮 T明顯下降、E2/T明顯升高。E2/T與收縮壓和舒張壓呈正相關(guān),E2和 AR熒光強(qiáng)度與舒張壓呈正相關(guān)。國(guó)外有學(xué)者認(rèn)為雌二醇 T的明顯下降可能引起脂質(zhì)代謝及糖代謝紊亂,增加纖維蛋白原、纖溶酶原激活因子抑制因子含量,從而促進(jìn)動(dòng)脈硬化的發(fā)生,增加血栓形成的發(fā)生率。

性激素水平的變化與高尿酸血癥的關(guān)系 目前,關(guān)于性激素與高尿酸血癥的相關(guān)報(bào)道較為少見(jiàn)。王義成等[2]依據(jù)奚九一“脾腎兩虛,內(nèi)濕致痹”學(xué)說(shuō),以腺嘌呤制作脾腎陽(yáng)虛型高尿酸血癥大鼠模型。模型組 T顯著降低,E2/T比值升高,健脾補(bǔ)腎中藥(痛風(fēng)顆粒)治療后 E2/T比值下降,明顯偏陽(yáng)虛者較普通偏陽(yáng)虛者E2升高、T下降 E2/T比值升高。俄羅斯學(xué)者[3]發(fā)現(xiàn)痛風(fēng)腎和痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的發(fā)病與性別有關(guān),男性表現(xiàn)為血液內(nèi)低濃度的睪酮、雌二醇,而促黃體素及孕酮?jiǎng)t較高,作者認(rèn)為這是激素水平失衡影響尿酸的結(jié)果。Sica DA等[4]研究發(fā)現(xiàn),激素對(duì)尿酸鹽-陰離子交換體(URAT1)功能及尿酸水平有顯著影響,尿酸水平性別差異是內(nèi)分泌數(shù)據(jù)庫(kù)中典型的性別差異之一,與腎臟內(nèi)丙磺舒敏感的尿酸重吸收有性別依賴性有關(guān)。

腎陽(yáng)虛與性激素水平變化對(duì)尿酸的影響 綜合上述分析,我們推測(cè)老年人性激素水平逐漸下降,其體質(zhì)特征以腎陽(yáng)虛為主,由虛致實(shí),虛中夾實(shí)?！疤摗敝饕戈?yáng)氣虛,腎精虧損《素問(wèn)?上古天真論》“八八天癸竭,精少,腎臟衰……?！碧旃锸侵概c腎氣有密切關(guān)系,促成生殖機(jī)能成熟的物質(zhì)?！皩?shí)”可包括濕瘀、痰瘀、血瘀等。孫思邈《千金翼方》曰:“人年五十以上,陽(yáng)氣日衰,損與日至?！蹦I為諸陽(yáng)之本,陽(yáng)氣衰減,腎陽(yáng)衰退的過(guò)程即是人體衰老的過(guò)程?！吧畽?quán),皆由陽(yáng)氣”(張景岳?《類經(jīng)》),“陽(yáng)者陰之根也,陽(yáng)氣充足,則陰氣全消,百病不作”(鄭欽安?《醫(yī)理真?zhèn)鳌?,脾主運(yùn)化,腎主氣化,肺主宣發(fā)肅降,腎陽(yáng)不足,諸陽(yáng)皆虛,導(dǎo)致氣化失司,溫運(yùn)無(wú)力,津液代謝障礙,血脈運(yùn)行遲滯。

有研究表明腎陽(yáng)虛衰可能導(dǎo)致黃嘌呤氧化酶(XOD)等尿酸生成酶的活性增強(qiáng);及腎臟尿酸鹽-陰離子交換體如 hURAT1的表達(dá)上調(diào),或 OAT1、OAT3、UAT1的表達(dá)水平降低,這一作用很可能與性激素的水平變化有關(guān)。導(dǎo)致高尿酸血癥,表明腎陽(yáng)虛衰與高尿酸血癥有相關(guān)性。

老年人性激素減少,屬中醫(yī)腎虛體質(zhì)。近年來(lái),許多學(xué)者對(duì)腎陽(yáng)虛與性激素的關(guān)系進(jìn)行了研究,普遍認(rèn)為腎陽(yáng)虛者下丘腦-垂體-性腺軸(HPG)的功能下降,無(wú)論男女均表現(xiàn)出性激素內(nèi)環(huán)境的變化。腎陽(yáng)虛與性激素的相關(guān)性實(shí)驗(yàn)研究表明,腎陽(yáng)虛存在 HPG不同環(huán)節(jié)、不同程度的功能紊亂,存在性激素分泌器官相關(guān)改變。溫補(bǔ)腎陽(yáng)中藥可從多個(gè)環(huán)節(jié)調(diào)節(jié) HPG功能狀態(tài),使性激素恢復(fù)至正常水平。就男性腎陽(yáng)虛患者而言,大多存在血清睪酮(T)值、T/E2比值下降,雌二醇(E2)值上升,就女性腎陽(yáng)虛患者而言,一般可見(jiàn)血清 T值、T/E2比值上升,E2值下降。說(shuō)明腎陽(yáng)虛患者伴隨著性激素水平的改變。

中醫(yī)對(duì)高尿酸血癥的病因病機(jī)認(rèn)識(shí)尚未形成共識(shí),可基本歸納為“脾腎虧虛,濕濁內(nèi)盛”。一是認(rèn)為高尿酸血癥是由于先天稟賦不足,年高腎氣虛損,或久病入腎,腎蒸騰氣化失司,津液代謝障礙,內(nèi)濕滋生稽留所致。二是認(rèn)為脾腎虧虛,致瘀濁內(nèi)盛為主要病機(jī),其脾腎虧虛在前,濁毒瘀滯在后,后天多食膏粱厚味,日久傷脾生濕,脾失健運(yùn),脾胃升清降濁失司,腎氣不化,分清泌濁無(wú)權(quán),均致濕濁內(nèi)生,久蘊(yùn)不解,釀生尿酸濁毒。三是濕濁是高尿酸血癥的基本病理產(chǎn)物。濕濁產(chǎn)生的根本原因在于陽(yáng)虛,陽(yáng)虛則蒸運(yùn)無(wú)力,而成內(nèi)濕。四是本病以“陽(yáng)氣不足”為根本,以腎、脾之陽(yáng)氣虛為主,其中腎陽(yáng)為諸陽(yáng)之根本,腎陽(yáng)虛衰,命門(mén)火虛,故腎之氣化作用失常,開(kāi)合失司,水液調(diào)節(jié)出現(xiàn)清者不能上升,或濁者不能下降,則體內(nèi)多余水液廢物不能正常排出體外,導(dǎo)致濕濁等病理產(chǎn)物堆積,故腎陽(yáng)不足在“陽(yáng)氣不足”的病機(jī)中占有極重要的地位。高尿酸血癥發(fā)展的過(guò)程即是陽(yáng)氣日漸衰弱,脾腎逐漸虧虛的過(guò)程,尿酸性腎病的中后期,病人出現(xiàn)納呆、疲乏無(wú)力、腰膝酸軟、下肢浮腫、尿閉或關(guān)格諸癥,均是陽(yáng)氣大衰,脾腎虧虛的佐證。也就是說(shuō),老年男性多有腎陽(yáng)虛的改變、性激素水平的變化,這些因素可能導(dǎo)致高尿酸血癥。

通過(guò)“補(bǔ)腎抗衰”調(diào)整性激素水平進(jìn)行早期預(yù)防治療 治療老年男性高尿酸血癥補(bǔ)陽(yáng)通陽(yáng)為祛邪之本,只有陽(yáng)氣宣通,痰濁濕瘀之邪才不致蓄滯體內(nèi)?！峨s病源流犀燭》指出:“然天之云霧,陽(yáng)光一出,即消散無(wú)蹤,人身之痰,若元陽(yáng)壯旺,亦陰濕不凝,而變滅無(wú)跡,其理固相同也?！苯饏T腎氣丸作為補(bǔ)益腎陽(yáng)的經(jīng)典方劑,具有促生精和促性腺發(fā)育、抗衰老等作用?？娠@著升高男性金匱腎氣丸證患者的血清睪酮(T)水平,同時(shí)亦可使女性金匱腎氣丸證患者的血清雌二醇(E2)水平明顯上升[5]。能明顯升高羥基脲所致腎陽(yáng)虛小鼠的皮溫、增加自主活動(dòng)次數(shù)、延長(zhǎng)負(fù)重游泳時(shí)間、增加耐寒試驗(yàn)小鼠的生存率,降低小鼠死亡率[6]。金匱腎氣丸能夠調(diào)節(jié)性激素水平,延緩衰老已成共識(shí),而性激素水平及其比值變化又與高尿酸血癥存在一定關(guān)系,那么,引發(fā)我們?cè)O(shè)想應(yīng)用金匱腎氣丸補(bǔ)益腎陽(yáng),通過(guò)其調(diào)節(jié)性激素水平及其比值變化的作用調(diào)節(jié)尿酸水平,為高尿酸血癥和痛風(fēng)的預(yù)防和治療開(kāi)拓了新的思路。我們初步驗(yàn)證于臨床,出現(xiàn)了好的苗頭,尚待進(jìn)一步研究。

醫(yī)學(xué)研究的目的是防治疾病,當(dāng)前醫(yī)學(xué)模式由傳統(tǒng)的生物醫(yī)學(xué)模式轉(zhuǎn)向了生物-心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)模式,醫(yī)學(xué)研究的重點(diǎn)已從探索“人的病”轉(zhuǎn)向“病的人”,更加強(qiáng)調(diào)從人體本身探索如何維護(hù)和促進(jìn)健康,開(kāi)展體質(zhì)與疾病的相關(guān)性研究,以體質(zhì)作為切入點(diǎn)進(jìn)行相關(guān)疾病的防治,是疾病防治研究的一種新的思路和嘗試。中醫(yī)學(xué)歷來(lái)強(qiáng)調(diào)“治未病”,即所謂“未病先防”、“既病防變”、“病后防復(fù)”。而臨床中如何做到“治未病”、“見(jiàn)微知著”,從證、從病的角度考慮往往難以早期把握;體質(zhì)決定著個(gè)體對(duì)某種致病因子的易感性及其所產(chǎn)生的病變類型的傾向性,決定著證候的形成與演變,從體質(zhì)角度看問(wèn)題可以把握復(fù)雜事物的共性,是從更高層面上研究問(wèn)題和分析問(wèn)題,達(dá)到執(zhí)簡(jiǎn)馭繁的目的。我國(guó)對(duì)高尿酸血癥的研究尚處于初級(jí)階段,研究的深度和廣度與其危害性嚴(yán)重不對(duì)稱。目前,對(duì)于高尿酸血癥的具體發(fā)病機(jī)制仍不很清楚,還沒(méi)有理想的治療藥物,缺乏針對(duì)病因的治療手段;中醫(yī)研究以個(gè)人經(jīng)驗(yàn)為主,規(guī)范研究較少,研究?jī)?nèi)容較為散亂,多淺嘗輒止,缺乏深入研究,能夠?yàn)榕R床醫(yī)生提供的依據(jù)不多,更缺乏高尿酸血癥中醫(yī)證侯分布及中醫(yī)病因病機(jī)的深入研究,難以確立治則,無(wú)法進(jìn)行客觀的療效評(píng)價(jià)。我們從老年體質(zhì)特征入手探討高尿酸血癥與性激素的關(guān)系。就是想對(duì)高尿酸血癥這一危害人類健康常見(jiàn)病的早期防治的探討做一些有意的工作。

[1]劉湘源 ,肖玉蘭,任素琴.老年人高尿酸血癥調(diào)查及影響因素分析[J].中華風(fēng)濕病學(xué)雜志,2005,9(5):280-283.

[2]王義成 ,曹燁民,奚九一.高尿酸血癥腎病大鼠血中環(huán)核苷酸性激素水平及中西藥影響[J].醫(yī)學(xué)研究雜志,2006,8:28-29.

[3]Ter Arkh.The clinic pathogenetic aspects of sex dimorphism in gout.1993,65(10)46-50.

[4]SicaDA,Schoolwerth AC.Renal handling of organic anions and cations and renal excretion of uric acid[A].In:Brenner BM.The kidney[M].6th ed.Philadelphia:WB Saunders,2000:680-700.

[5]張家瑋.金匱腎氣丸對(duì)金匱腎氣丸證患者性激素水平的影響 [J].遼寧中醫(yī)雜志 ,2002,29(5):251-252.

[6]彭蘊(yùn)茹 ,沈明勤,羅宇慧.金匱腎氣丸防治小鼠腎陽(yáng)虛的實(shí)驗(yàn)研究 [J].中成藥 ,2004,26(5):395-397.