從五臟六腑皆令人咳淺談慢性咳嗽的診治

咳嗽是肺系疾病的一個(gè)主要癥狀,而慢性咳嗽是指久咳不愈,咳嗽持續(xù)時(shí)間達(dá) 8周以上者,其在中醫(yī)學(xué)上雖仍屬于咳嗽病的范疇。但因慢性咳嗽為臨床上最為常見且最為難以治療的疾病之一,因此,近年來已引起了呼吸界醫(yī)生的高度關(guān)注。如何才能理清我們的辨治思路,其實(shí)早在《內(nèi)經(jīng)》時(shí)代的《素問?咳論篇》中“五臟六腑皆令人咳,非獨(dú)肺也”,已為我們指明了該類疾病的論治方略。它強(qiáng)調(diào)了臟腑功能失調(diào)影響及肺均可導(dǎo)致咳嗽的發(fā)生,臨床上久咳不愈的慢性咳嗽單獨(dú)治肺而療效不佳時(shí),我們就必須以全面的、關(guān)聯(lián)的觀點(diǎn),對(duì)咳嗽的病因病機(jī)、辨證特點(diǎn),用方用藥加以分析,才能做到心中了了?，F(xiàn)從以下幾個(gè)方面略述所識(shí),以供同道斧正。

1 慢性咳嗽的病因病機(jī) 《素問?咳論》強(qiáng)調(diào)“外內(nèi)合邪”,指出“皮毛先受邪氣,邪氣以從其合也。其寒飲食入胃,從肺脈上至于肺,則肺寒,肺寒則外內(nèi)合邪,因而客之,則為肺咳”。論中明確指出了咳嗽的病因有二:一是外感邪氣,二是內(nèi)傷飲食。這也正如張景岳所說:“咳嗽之要 ,止惟二證,何為二證?一曰外感,二曰內(nèi)傷,而盡之也?！?外感系六淫之邪,在人體衛(wèi)外功能失調(diào)或突遇氣候劇變、冷熱失常之時(shí),則“風(fēng)、寒、暑、濕、燥、火”易從口鼻或皮毛侵襲,內(nèi)傷于肺。而肺為嬌臟,不耐寒熱,其虛如蜂窩,吸之則滿,呼之則虛,邪之入肺則必致肺失肅降,氣機(jī)上逆而致咳。當(dāng)然因風(fēng)為百病之長(zhǎng),因此,六淫襲肺之中,必以風(fēng)邪犯肺為首當(dāng)其沖,而風(fēng)邪兼夾寒、燥、熱之邪合而為病者亦較多見,這是在外感致咳中最為主要的病因病機(jī),若明于此,則外感咳嗽“一清可除”;而慢性咳嗽屬內(nèi)傷咳嗽者居多,它則多由它臟犯肺所致。五行之中,肺屬金,脾胃為中土而化生萬物,土能生金,在諸多臟腑之中脾胃與咳嗽的關(guān)系最為密切。因而《素問?咳論》言:“皆聚于胃,關(guān)于肺”,倘若飲食不節(jié),脾胃被傷,氣機(jī)升降失常,則水谷精微不得傳輸,五臟六腑失養(yǎng);再則營(yíng)衛(wèi)之氣得不到補(bǔ)充,衛(wèi)外機(jī)能減弱,更使外邪易襲;三則水液失運(yùn),成痰化飲,內(nèi)儲(chǔ)于肺,影響肺氣之宣發(fā)肅降而致慢性咳嗽難以痊愈。腎為水臟,為先天之本,其與肺金亦有“生克制化”的關(guān)系,如陳士鐸在《石室秘錄》中提及,“肺嗽之癥奈何兼治腎也?蓋肺金之氣,夜臥歸諸腎中,如母子之間,母雖外游,夜間必返子家以安其傷。今肺金為心火所傷,必求救于己子,以御外辱。如其子貧寒,何以號(hào)多人以報(bào)母仇哉?”此話形象地說明了肺腎相生的關(guān)系。此種由腎而致的久咳,多見于腎陰虧耗,肺陰無以滋潤(rùn)之證。在久咳的同時(shí)多伴有氣短乏力,頭暈心悸,五心煩熱,腰膝酸軟,舌紅苔薄,脈細(xì)弱見癥;若為腎陽不足之時(shí),則多見陽虛水泛,氣化失司,成痰化飲,終致肺腎氣虛,腎不攝納,痰瘀互結(jié),內(nèi)阻于肺的本虛標(biāo)實(shí)之證。本證多屬危重之侯,在久咳之時(shí),多伴有面浮肢腫,氣短不足以息,痰多咯吐不利,身重肢倦,畏寒倦臥,尿少便溏,舌質(zhì)淡暗體胖苔膩,脈沉細(xì)弱等癥。

肝主疏泄,調(diào)節(jié)氣機(jī)的升降,若肝氣郁滯,氣機(jī)升降出入失常,則水津不能正常流布則亦會(huì)成痰化飲;其次若情志不遂,郁怒傷肝,肝郁化火,氣火上逆犯肺亦可致久咳難愈。

心主血,肺主氣,氣之與血相互依存,相互為用,故心病日久,心陽不振,瘀阻心脈,也可使肺失宣肅而咳;若心陰不足,心氣耗傷,而致心之氣陰不足,則化生肺氣之“營(yíng)陰”不足,必致衛(wèi)陽無所依附,久則亦虛,肺氣不足,則久咳不愈。

至于其它臟腑所致之咳,《素問?咳論》認(rèn)為是“五臟之久咳,乃移于六腑”。這種轉(zhuǎn)移途徑主要是通過臟腑表里相合,經(jīng)脈相連而進(jìn)行的。如“脾咳不已則胃受之,胃咳之狀,咳而嘔”;“腎咳不已,則膀胱受之,膀胱咳狀,咳而遺尿”等等,像這些慢性咳嗽而伴有的“嘔吐、遺尿”癥就正是反映了咳病牽至不同臟腑的重要特征;我們應(yīng)根據(jù)這些具有與臟腑相關(guān)的標(biāo)志性的特征去分析久咳病因與病機(jī),則就有可能作到“謹(jǐn)守病機(jī),勿失其宜”。

2 對(duì)慢性咳嗽辨證施治的啟迪 《素問?咳論》中“五臟六腑皆能令人咳”的理論,提示醫(yī)者,臨床辨治咳嗽,特別是慢性咳嗽時(shí),就一定不能單從肺臟一臟著眼,還應(yīng)考慮其它臟腑的病變影響,否則病不易除。概言之,咳嗽辨證當(dāng)分外感與內(nèi)傷兩端,而外感咳嗽屬慢性者為少,治療當(dāng)以疏風(fēng)散邪,宣肺止咳為主,方以杏蘇散、止嗽散為主,當(dāng)然還應(yīng)根據(jù)兼夾風(fēng)寒、風(fēng)熱、風(fēng)燥之不同,靈活加減,在此不作贅述。內(nèi)傷咳嗽,多由外感久治不愈或它臟病變互相影響及素體不足而致者為多。因此,以慢性咳嗽最為多見,治療上,若以心陽不振,內(nèi)有水飲,咳逆喘氣為主者,宜以真武湯或苓桂術(shù)甘湯為主以溫陽化飲,平?jīng)_降逆;若因肝失條達(dá),郁而化火,木火刑金所致的干咳少痰,噯氣呃逆,少寐多夢(mèng)者,宜以丹梔逍遙散加沙參、麥冬、玉竹、地骨皮等以疏肝制木,清金潤(rùn)肺為主;若為痰濁內(nèi)壅,氣滯內(nèi)阻而致的胸脅脹滿,痰多不利,氣急上涌,嗆咳頻頻,脈滑有力者,治宜三子養(yǎng)親湯合二陳湯加葶藶子、杏仁等,以降氣化痰,止咳平喘;若久咳不已,耗氣傷津,燥咳無痰,口渴欲飲,咽喉干痛,舌紅少苔,脈細(xì)數(shù)者,可用沙參麥冬湯,桑杏湯,清燥救肺湯等以滋陰潤(rùn)肺為主;若兼見氣短,神疲乏力者,可加用生脈散為宜;若咳則遺尿,氣短不足一息,腰膝酸軟者,則應(yīng)選用蘇子降氣湯、百合固金湯等以納氣歸元,收斂肺腎耗散之真氣,可冀以轉(zhuǎn)歸。若久咳不已,諸治無效時(shí),亦應(yīng)考慮“久病入絡(luò)”之證,可于辨證之時(shí)酌加活血通絡(luò)之品如赤芍、川芎、桃紅、地龍、全蟲、炙穿山甲等以收奇效。

總之,《素問?咳論》的“五臟六腑皆能令人咳”給我們充分提示了中醫(yī)的整體觀及辨證觀,即人體各臟腑之間是一個(gè)充滿著五行生克制化的有機(jī)體?？人噪m然是肺臟疾病的反映,但因“肺朝百脈”,“肺主氣”、“肺主治節(jié)”、“肺主布津”等等,而各臟腑之氣皆通于肺,各臟腑之津液輸布均與肺相關(guān)。因此,各臟腑之功能失調(diào)必涉及于肺而形成內(nèi)傷之久咳難愈。臨床上對(duì)咳嗽尤其是慢性咳嗽一定要審證求因,不僅要著眼于肺咳,同時(shí)也決不能忽視它臟所致的咳嗽兼癥。只有通過對(duì)咳嗽一癥作出全面的綜合的分析,才能有利于明確咳嗽的病因、病情,從而做到有的放矢,療效卓著,這樣也便是真正領(lǐng)悟到了“五臟六腑皆令人咳,非獨(dú)肺也”的精神實(shí)質(zhì)。

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