不孕癥常見病因病機(jī)淺析

不孕癥病因的西醫(yī)學(xué)分類較多,但結(jié)合現(xiàn)代臨床實際分析,以下丘腦-垂體-卵巢調(diào)節(jié)軸功能障礙、感染及創(chuàng)傷、多囊卵巢綜合癥(PCOS)、子宮內(nèi)膜異位癥(EM)及免疫性不孕等病因為主,根據(jù)焦麗[1]對 213例不孕婦女病因調(diào)查分析,以上病因在不孕癥中所占比例高達(dá) 90%。越來越多的婦科工作者認(rèn)識到中醫(yī)治療不孕癥具有優(yōu)勢,但就各類病因的中醫(yī)辨證分析仍不夠成熟。我們在西醫(yī)認(rèn)識的基礎(chǔ)上,對上述常見病因的中醫(yī)辨證分析作了一些探索,不揣陋見,與同道商榷。

1 下丘腦-垂體-卵巢調(diào)節(jié)軸功能紊亂 西醫(yī)學(xué)認(rèn)為,“下丘腦-垂體-卵巢”性腺軸是維持生殖功能活動的重要調(diào)節(jié)軸,它們之間通過各級內(nèi)分泌激素的作用以及各種正負(fù)反饋的調(diào)節(jié),共同維持月經(jīng)與生育功能的正?！，F(xiàn)在不少學(xué)者認(rèn)為,這與中醫(yī)理論中的“腎-天癸-沖任-胞宮”調(diào)節(jié)軸相類似。腎為先天之本,主生殖,腎生髓,腦為髓海,因此可以認(rèn)為中醫(yī)的腎在月經(jīng)的產(chǎn)生機(jī)制中有與下丘腦相似的調(diào)節(jié)功能?！疤旃铩笔悄I中精氣充實到一定程度后,產(chǎn)生于生殖軸、并參與生殖軸功能活動的一種精微物質(zhì),天癸通過對沖任的調(diào)節(jié)作用于胞宮,相當(dāng)于垂體前葉產(chǎn)生促性腺激素的作用,可以認(rèn)為天癸具有垂體一級的調(diào)節(jié)功能。沖為血海,任主胞胎,沖任之氣盛,使胞宮所聚之血依時由滿而溢,沖任作用于胞宮,與卵巢分泌的性腺激素作用于子宮內(nèi)膜,使內(nèi)膜產(chǎn)生周期性變化的過程等同,可以認(rèn)為沖任類似于卵巢的功能。

1.1 功能失調(diào)性子宮出血 西醫(yī)包括無排卵性功血、有排卵但黃體功能異常兩大類,其對應(yīng)于中醫(yī)的“月經(jīng)過多、過少、先期、后期、經(jīng)期延長”等多種月經(jīng)病的表現(xiàn),上述調(diào)節(jié)軸的任一部位異常改變均可導(dǎo)致月經(jīng)的不正常,而正常周期性的排卵與月經(jīng)是受孕的先決條件。正如金元時期朱震亨所言:“求子之道,莫如調(diào)經(jīng)”。在月經(jīng)周期機(jī)理的研究方面,中醫(yī)也有其辨證理論基礎(chǔ):經(jīng)后期即卵泡期及內(nèi)膜修復(fù)期,胞宮在腎的作用下行使“藏精氣而不瀉”的功能,屬于陰長期;月經(jīng)中期即排卵期,基礎(chǔ)體溫開始升高,是腎陰充足到一定階段轉(zhuǎn)為腎陽的時期,屬于“重陰必陽”期;經(jīng)前期即黃體期,黃體形成并繼續(xù)促進(jìn)子宮內(nèi)膜生長,是腎之陽氣作用于胞宮而行使“主生殖”功能的表現(xiàn),屬于“陽長期”;行經(jīng)期,此時如未受孕則黃體萎縮,基礎(chǔ)體溫下降,月經(jīng)來潮,是胞宮在腎氣的推動下行使“瀉而不藏”的功能,屬于“重陽必陰”期。根據(jù)上述觀點,可以根據(jù)患者月經(jīng)周期異常的特點,做出相應(yīng)的中醫(yī)辨證以指導(dǎo)中藥調(diào)周治療,如在經(jīng)后期補(bǔ)腎陰為主,兼補(bǔ)腎陽,月經(jīng)中期以補(bǔ)腎陽為主,兼養(yǎng)氣血,月經(jīng)期則以活血化瘀,調(diào)理沖任為主,黃體功能不全則多予溫腎健脾,疏肝調(diào)沖之法,可以提高受孕率[2]。

1.2 閉經(jīng) 由于“下丘腦-垂體-卵巢-子宮”調(diào)節(jié)軸任一個環(huán)節(jié)功能障礙都可能引起閉經(jīng),因此西醫(yī)分類很多。中醫(yī)辨證分析,則多從“虛”與“實”兩方面著手:虛者,血海空虛,氣血不足。因肝藏血,脾統(tǒng)血,腎為先天之本,主生殖,若腎中精氣不充,天癸不得產(chǎn)生,沖任之氣虛,血海不得滿盈,故月經(jīng)不得至。虛者補(bǔ)之,治療多以益腎健脾,養(yǎng)血疏肝為主;實者,氣滯血瘀,痰濕壅阻。氣血運行不暢阻滯沖任之氣機(jī),或痰濕較重阻礙胞宮,有礙血海的由盈而溢,形成閉經(jīng)。實者瀉之,治療當(dāng)以疏肝行氣,活血化瘀,化痰消積為主。也有患者虛實夾雜,更應(yīng)配以調(diào)周之法,隨周期變化或補(bǔ)或瀉,堅持治療,有望恢復(fù)正常月經(jīng)[3]。

1.3 社會心理因素 臨床有一部分不孕癥患者,她們在現(xiàn)有的檢查范圍內(nèi)不能發(fā)現(xiàn)明顯的異常,但久不受孕。西醫(yī)或無良策,而中醫(yī)多以肝郁辨證,“肝為女子之先天”,主疏泄,直接與女子的排卵及月經(jīng)周期相關(guān)。探其病因,可能由于現(xiàn)代社會競爭激烈,工作學(xué)習(xí)壓力增大,或求子心切等,導(dǎo)致情緒不穩(wěn)定,抑郁或煩躁等肝氣郁結(jié)之證,氣機(jī)不利則疏泄失常,沖任不能相資,故無子。臨證多可見月經(jīng)不規(guī)則,經(jīng)前乳脹等內(nèi)分泌功能失調(diào)的表現(xiàn)。對這類病人,在通過心理疏導(dǎo),緩解壓力的同時,臨床應(yīng)用疏肝解郁之中藥如開郁種玉湯等治療,多可收到較好的療效[4]。

2 感染及創(chuàng)傷 所謂感染,是指婦科生殖系統(tǒng)各部位(陰道、宮頸、子宮、輸卵管、卵巢等)的感染性疾病;所謂創(chuàng)傷,則指由于人流,引產(chǎn)或清宮術(shù)等手術(shù)操作引起的組織損傷。探尋中醫(yī)病機(jī),濕熱之邪是女性生殖器官炎癥的主要病邪:或勞倦過度,或不注意經(jīng)期衛(wèi)生,或身處濕熱環(huán)境,或房事不潔,濕熱之邪均易于乘虛侵入,損傷沖任帶脈;創(chuàng)傷亦是由于破環(huán)正常的生理屏障,引起正虛,外邪侵入,阻礙經(jīng)絡(luò)氣血。感染與創(chuàng)傷最終均可致胞脈阻滯不通,兩精不能相搏而無子,基本病理是濕、熱、瘀、滯的變化。治療上,多用清熱利濕,扶正祛邪之法,并在辨證基礎(chǔ)上加用桃仁、紅花、路路通、穿山甲等活血通絡(luò)之品。

3 多囊卵巢綜合癥(PCOS) 以雄激素過多和無排卵為主要特征,是青少年到育齡女性最常見的內(nèi)分泌紊亂疾病,該病病因未完全明了,其內(nèi)分泌紊亂除與上述下丘腦-垂體-卵巢調(diào)節(jié)軸功能紊亂有關(guān)外,還與胰島素抵抗,腎上腺皮質(zhì)功能亢進(jìn),精神因素及遺傳因素等有關(guān),上述因素最終都可能導(dǎo)致不排卵這一不孕的直接原因。中醫(yī)辨證則多責(zé)之于腎、肝、脾及沖任。以腎虛為主要因素[5]。腎為先天之本,且發(fā)揮著類似下丘腦的內(nèi)分泌調(diào)節(jié)功能,月經(jīng)的來潮及其規(guī)律性周期與腎的關(guān)系最為密切,若先天稟賦不足或后天調(diào)養(yǎng)失當(dāng),腎陽不足時,氣化不力,一方面不能推動月經(jīng)的來潮和周期的演變,另一方面,水液精微失運,停聚而成痰濕脂濁 ,痰脂阻滯,經(jīng)脈不暢,沖任失調(diào),以致月經(jīng)稀發(fā)或閉經(jīng)。病癥日久,痰脂凝聚可致卵巢增大,包膜增厚,痰脂壅塞無以運化又可致體肥多毛,痰脂壅塞,氣機(jī)不暢還可進(jìn)一步導(dǎo)致氣滯血瘀的病理變化。此外腎陽的氣化不力,還可影響肝的疏泄和脾的運化功能,加之七情內(nèi)傷飲食不節(jié)等諸多因素,導(dǎo)致肝郁氣滯和脾運失常,又可加劇痰脂積聚和氣血瘀阻的病變,形成閉經(jīng)、不孕之頑癥。臨床多從溫腎化痰、行氣活血著手治療,可見良效。

4 子宮內(nèi)膜異位癥(EM) 大量的臨床資料顯示 EM與不孕癥關(guān)系密切,EM病因尚不完全清楚,其導(dǎo)致不孕癥的病因主要有:異位病灶引起盆腔粘連;盆腔及宮腔內(nèi)環(huán)境的改變;內(nèi)分泌失調(diào)等因素。中醫(yī)認(rèn)為:本病病機(jī)多屬腎虛血瘀。其形成多因先天稟賦薄弱,腎中陽氣不足,加之經(jīng)期、產(chǎn)后生活不節(jié)等,導(dǎo)致沖任損傷及胞宮的藏瀉功能異常。月經(jīng)期部分經(jīng)血不循常道正常排出體外而逆行,形成離經(jīng)之血,流注經(jīng)脈臟腑,阻礙正常血行則形成了 EM。異位內(nèi)膜組織和正常內(nèi)膜組織均接受丘腦下部-垂體-卵巢性激素的調(diào)節(jié),發(fā)生增殖、分泌和出血的周期性變化,這種異位內(nèi)膜周期性的反復(fù)出血,刺激局部組織引起充血、水腫、纖維組織增生以及包塊形成,即形成了“瘀血”的病理。瘀血內(nèi)阻,有礙于腎陽的溫煦和氣化,天癸、臟腑、氣血、經(jīng)絡(luò)的功能不能得以正常發(fā)揮,卵泡之發(fā)育、排出障礙,引起內(nèi)分泌的失調(diào),沖任精血不足,胞宮藏瀉失常則難以受孕;瘀血在臟腑經(jīng)絡(luò)之間凝聚日久,漸成瘕,阻于胞脈,沖任氣血瘀滯,兩精不能相搏,亦可致不孕?？梢娔I陽不足可形成瘀血,瘀血阻滯又可使腎陽更虛,兩者互為因果,是 EM造成不孕癥的重要原因。臨床從溫腎化瘀治療,可改善癥狀體征,提高受孕率[6]。

5 免疫性不孕 免疫性不孕系指由生殖系統(tǒng)抗原的自身免疫或同種免疫引起的不孕癥。西醫(yī)認(rèn)為該病多在免疫屏障受損時,發(fā)生異常的抗原抗體反應(yīng),阻止受精與著床的發(fā)生,這又與中醫(yī)正虛邪實理論相通。正虛主要表現(xiàn)在腎虛,腎主骨生髓,現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為骨髓是中樞免疫器官,各類免疫細(xì)胞均由骨髓中造血干細(xì)胞分化而來,因此,有人提出“腎主免疫”[7],免疫不孕的形成機(jī)理提示機(jī)體免疫功能多處于過亢的狀態(tài),以陰虛火旺病機(jī)多見,陰虛日久又必及陽,故腎虛,陰陽失調(diào)構(gòu)成了女性不孕的病理基礎(chǔ)。邪實則多因濕熱、精邪所致?，F(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn),在女性免疫不孕中無論何種抗體的出現(xiàn),均與女性生殖道感染,子宮內(nèi)膜受損有關(guān):經(jīng)行產(chǎn)后,胞脈虛損,此時生活不潔或房事不節(jié),易感濕熱之邪,或精液不循常道,乘損而入,濕熱之邪及精邪內(nèi)擾氣血,沖任氣血瘀阻,失其納精之力,精子活力下降,甚至凝集難動,則兩精不能相搏,產(chǎn)生免疫性的不孕。治療以扶正祛邪助孕為基本大法,偏腎陰虛者滋養(yǎng)腎陰為主,陰虛及陽者陰陽同調(diào),以求達(dá)到陰陽平衡,并根據(jù)邪氣的性質(zhì),采用清熱、利濕、泄?jié)帷㈧铕龅确ㄒ造畛皻?在此基礎(chǔ)上結(jié)合中藥調(diào)周等方法,最終達(dá)到助孕之目的。

不孕癥是一常見而棘手的婦科疾病,嚴(yán)重影響患者及其家屬之身心健康。西醫(yī)學(xué)在病因分類方面研究較多,以中醫(yī)辨證來分析這些病因以指導(dǎo)中醫(yī)治療或中西醫(yī)結(jié)合治療,以期更好的療效與更少的副作用,是現(xiàn)代應(yīng)對不孕癥值得提倡與探索的一條途徑。

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