糖尿病足的發(fā)病機(jī)制及危險(xiǎn)因素

衛(wèi) 紅

糖尿病足是發(fā)生于糖尿病患者的、與下肢遠(yuǎn)端神經(jīng)病變及末梢血管病變相關(guān)的下肢感染、潰瘍形成和(或)深部組織破壞,最常見的表現(xiàn)是慢性足潰瘍，嚴(yán)重者可發(fā)生壞疽，需要截肢甚至導(dǎo)致病死。糖尿病足是糖尿病常見的嚴(yán)重慢性并發(fā)癥。國外報(bào)道糖尿病患者中15%以上在病程中會發(fā)生足潰瘍或壞疽，因糖尿病足造成的截肢是非糖尿病患者的15～20倍，美國每年截肢的患者中約50%是糖尿病足患者[1]。我國糖尿病足發(fā)病情況目前雖然還沒有準(zhǔn)確的資料，但其發(fā)病率呈逐年升高趨勢。早發(fā)現(xiàn)、早預(yù)防和有效護(hù)理對減少糖尿病足的發(fā)生及改善預(yù)后有著重要意義。本文將糖尿病足的危險(xiǎn)因素分析如下。

1 發(fā)病機(jī)制

糖尿病足是以糖代謝紊亂為前提的綜合因素作用的結(jié)果。其發(fā)生過程主要經(jīng)過下列環(huán)節(jié)：糖尿病—代謝異常—神經(jīng)病變、血管病變—感染、壞死潰爛。糖尿病代謝異常引起的高血糖、高血脂及其所產(chǎn)生的代謝產(chǎn)物，一方面可致神經(jīng)軸突、神經(jīng)鞘膜及雪旺細(xì)胞變性致使感覺神經(jīng)、運(yùn)動神經(jīng)、自主神經(jīng)功能障礙，導(dǎo)致感覺缺失、皮膚干裂、組織抵抗力降低易于感染壞疽；另一方面可使血小板聚集力增強(qiáng)、血液粘稠度增加，促進(jìn)動脈粥樣硬化及血栓形成，使血管腔狹窄或閉塞，導(dǎo)致肢端缺血壞死潰爛。缺血及神經(jīng)損傷又使局部組織愈合能力、抗感染能力降低因而傷口不易愈合。

2 危險(xiǎn)因素

2.1 神經(jīng)病變 周圍神經(jīng)病變是90%的糖尿病足潰瘍的主要原因，一半以上超過60歲的2型糖尿病患者有神經(jīng)病變。感覺神經(jīng)異常使下肢麻木、感覺缺失，失去自我保護(hù)功能導(dǎo)致易發(fā)生損傷，同時(shí)對足損傷不易感知而延誤治療。運(yùn)動神經(jīng)病變使足部小肌肉萎縮,趾骨畸形，造成鷹爪趾、高壓足，局部壓力增高易導(dǎo)致潰瘍形成。自主神經(jīng)病變使足的汗腺去神經(jīng)化導(dǎo)致皮膚干裂萎縮及胼胝形成；交感神經(jīng)病變使小血管血流動力學(xué)改變，導(dǎo)致微血管硬化、動靜脈短路形成，造成局部缺血和營養(yǎng)缺乏而加重足病的危險(xiǎn)性[2]。絕大多數(shù)在患糖尿病的5～20年,多數(shù)報(bào)道平均糖尿病病程在9～10年[3]。隨著病程的延長，各種慢性并發(fā)癥如下肢血管病變、神經(jīng)病變將大幅度增加。

2.2 血管病變 糖尿病合并周圍血管病具有病變更為常見、發(fā)病年齡更小、沒有性別差異、進(jìn)展速度快、多個(gè)節(jié)段發(fā)生病變、病變發(fā)生在更遠(yuǎn)端的特點(diǎn)?；颊叩南ヒ韵滦⊙軓V泛累及，病變程度嚴(yán)重，易導(dǎo)致截肢[4]。糖尿病足多發(fā)生在40歲以上，并隨年齡增加而增多。老年人糖尿病足發(fā)生增加可能與多種因素有關(guān)，尤其是老年人動脈硬化發(fā)生率增高，激素水平的改變、皮膚彈性降低、抵抗力下降等都是相關(guān)因素。隨著年齡的增長，老年人的組織代謝率、修復(fù)能力下降，導(dǎo)致愈合時(shí)間延長。

2.3 代謝紊亂 高血糖、高血脂、高血壓狀態(tài)。糖尿病合并高血壓及脂代謝紊亂與單純糖尿病、糖尿病并高血壓或脂代謝紊亂相比，胰島素抵抗最為嚴(yán)重，其造成的大血管病變亦最嚴(yán)重。糖化血紅蛋白、收縮壓、總膽固醇、低密度脂蛋白、脂蛋白(a)均與糖尿病足的發(fā)生密切相關(guān)[5]。

2.4 感染 高血糖是一種良好培養(yǎng)基,為細(xì)菌入侵、滋生提供了便利條件；同時(shí)高血糖使機(jī)體代謝紊亂，導(dǎo)致免疫力下降而極易感染。感染能使任一類型糖尿病足加重，這也是患者去醫(yī)院就診的最常見原因之一。由于神經(jīng)不敏感，糖尿病足感染的患者通常感覺不到疼痛。包括感染嚴(yán)重的患者在內(nèi)，大多數(shù)糖尿病足患者的體溫、白細(xì)胞數(shù)、C反應(yīng)蛋白都沒有升高。因此，糖尿病足感染的問題很容易被忽視。

2.5 足部畸形 胼胝、高壓足、爪形趾、Charcot足等。長期足部壓力異常，可以導(dǎo)致皮膚的營養(yǎng)性毛細(xì)血管受壓，引起局部組織壞死和破潰。據(jù)報(bào)道大多數(shù)發(fā)生足潰瘍的糖尿病患者都與神經(jīng)病變、局部畸形以及由于鞋襪穿著不合適所致的創(chuàng)傷有關(guān)[6]。同時(shí)，足部輕度外傷（機(jī)械性）、鞋內(nèi)壓力大、沖擊、潰瘍、凍傷、熱燙傷、熱灼傷、化學(xué)物質(zhì)傷、職業(yè)傷等而易致糖尿病足。

2.6 吸煙 吸煙是糖尿病下肢血管病變、微血管病變、神經(jīng)病變主要危險(xiǎn)因素之一[5]。研究顯示吸煙與下肢動脈病變的相關(guān)性要遠(yuǎn)遠(yuǎn)強(qiáng)于與心血管的關(guān)系。吸煙可引起血管痙攣和血液粘稠度增加，還可減低胰島素敏感性，升高血糖，引起血脂紊亂及血管內(nèi)皮功能失調(diào)，導(dǎo)致動脈粥樣硬化，同時(shí)影響創(chuàng)口愈合。

2.7 腎病及視網(wǎng)膜病變 已有研究證實(shí)，在存在有糖尿病腎病、糖尿病視網(wǎng)膜病變的患者中，發(fā)生下肢潰瘍的危險(xiǎn)性顯著增高，這表明這些患者存在有廣泛的微循環(huán)障礙[7]。糖尿病視網(wǎng)膜病變、糖尿病腎病、糖尿病足的微血管病變有著共同的發(fā)病機(jī)理。

2.8 其它 包括糖尿病知識缺乏、心理因素及文化、經(jīng)濟(jì)狀況差等。研究顯示：80%患者缺乏糖尿病足的早期篩查知識，半數(shù)以上的糖尿病患者缺乏日常足部護(hù)理知識和健康足部護(hù)理行為。許多患者，特別是老年患者，由于認(rèn)知能力低下，對疾病的誤解或其他生活中的矛盾和經(jīng)濟(jì)困難，使患者感到無助失望，表現(xiàn)出自暴自棄，聽天由命不就醫(yī)，拒絕治療。國內(nèi)研究表明：情緒越循環(huán)消極，血糖越不容易控制，而且慢性并發(fā)癥多，生活質(zhì)量越不高。

綜上所述,糖尿病足的相關(guān)危險(xiǎn)因素復(fù)雜多樣,其以神經(jīng)病變、血管病變、年齡病程及代謝控制狀況為高度相關(guān)因素，而糖尿病患者的相關(guān)知識亦屬重要影響因素。因此，臨床工作中應(yīng)高度重視對糖尿病患者及其家屬的糖尿病足預(yù)防知識教育，嚴(yán)格控制血糖、血脂及血壓水平，對高?；颊叨ㄆ谶M(jìn)行相關(guān)檢查以有效減少糖尿病足的發(fā)生。

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