術(shù)前急性高容量血液稀釋對患者內(nèi)穩(wěn)態(tài)的影響

李前輝，王 玲，吳青華，胡百奇

急性高容量血液稀釋(AHHD)技術(shù)，因?qū)嵤┖啽?，且可減少出血量和異體輸血，應(yīng)用日益廣泛。但在短期內(nèi)大量快速輸注液體，對患者機(jī)體內(nèi)穩(wěn)態(tài)是否會(huì)造成影響？筆者對比觀察了乳酸鈉林格液、6%羥乙基淀粉130/0.4、4%琥珀酰明膠用于術(shù)前急性高容量血液稀釋對患者血常規(guī)、凝血功能、腎功能及動(dòng)脈血?dú)?、電解質(zhì)的影響。

1 資料和方法

1.1 一般資料 擇期腦膜瘤手術(shù)患者30例（ASAⅠ～Ⅱ），術(shù)前無明顯顱內(nèi)高壓，無心、肺、肝、腎、血液系統(tǒng)疾患、無貧血及近期使用抗凝血藥物史、術(shù)前檢查凝血功能正常。用數(shù)字表法隨機(jī)分為乳酸鈉林格液組(Ⅰ組)、6%羥乙基淀粉130/0.4組（Ⅱ組），4%琥珀酰明膠組(Ⅲ組）。3組患者年齡、性別比、體質(zhì)量比較均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05）。

1.2 麻醉方法 患者入室后經(jīng)下肢大隱靜脈置入留置針，補(bǔ)充術(shù)前禁食禁飲喪失液（0.9%生理鹽水6～8 ml/kg）。局麻下行橈動(dòng)脈穿刺連續(xù)監(jiān)測有創(chuàng)動(dòng)脈收縮壓/舒張壓（SAP/DAP）、平均動(dòng)脈壓（MAP），同時(shí)局麻下行右頸內(nèi)靜脈穿刺并置入雙腔管連續(xù)監(jiān)測中心靜脈壓（CVP）、補(bǔ)液及采取血標(biāo)本。3組患者麻醉誘導(dǎo)前,分別用相應(yīng)液體以20 ml/kg·h的速度AHHD 30 min，誘導(dǎo)時(shí)及以后繼續(xù)用相應(yīng)液體以20 ml/kg·h的速度AHHD 30 min后手術(shù)。所有入選患者，均采用相同的麻醉方法。術(shù)中出血以等量的相應(yīng)的膠體補(bǔ)充，尿液與創(chuàng)面蒸發(fā)的水分均用等量的生理鹽水補(bǔ)充，保持血容量呈術(shù)前高容狀態(tài)。術(shù)中監(jiān)測血常規(guī)，當(dāng)Hb<80 g/L，HCT<25%時(shí)輸入異體血，以保持HCT>25%。

1.3 監(jiān)測方法及檢測項(xiàng)目 使用HP多功能生命體征監(jiān)測儀連續(xù)監(jiān)測心率（HR）、SAP、DAP、MAP、CVP。分別于 AHHD 前（T1）、AHHD 畢（T2）、AHHD后 60 min（T3）、AHHD 后 120 min（T4）采集靜脈血測紅細(xì)胞壓積（HCT）、血紅蛋白（Hb）、凝血酶原時(shí)間（PT）、凝血酶時(shí)間（TT）、部分活化凝血活酶時(shí)間（APTT）、纖維蛋白原（FBG）、Ⅷ因子、VWF 及放免法測定血清β2-微球蛋白（β2-MG）含量，并于上述各時(shí)間點(diǎn)采集動(dòng)脈血測血?dú)庵笜?biāo)及電解質(zhì)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS10.0統(tǒng)計(jì)軟件包行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料均求出±s。組間、組內(nèi)比較均采用重復(fù)測量數(shù)據(jù)的方差分析。

2 結(jié) 果

2.1 3組患者AHHD前后各時(shí)間點(diǎn)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測結(jié)果 HR、MAP均無明顯變化（P>0.05），CVP都有增加（P<0.05），但均未超出正常值范圍。見表1。

表1 3組患者AHHD前后血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)監(jiān)測結(jié)果（±s）

表1 3組患者AHHD前后血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)監(jiān)測結(jié)果（±s）

與Ⅰ組比較，▲P＜0.01

指標(biāo) T1 T2 T3 T4 HR （次/min）Ⅰ組 71±9 70±10 71±8 68±10Ⅱ組 73±10 71±12 72±14 72±13Ⅲ組 72±10 72±11 70±13 72±10 MAP （mmHg）Ⅰ組 97±7 99±8 99±9 96±11Ⅱ組 91±9 92±10 94±13 98±9Ⅲ組 98±7 93±7 97±8 95±9 CVP（cmH2O）Ⅰ組 6.6±1.8 10.3±2.4 6.2±2.3 5.4±1.9Ⅱ組 5.8±1.1▲ 11.9±2.1▲ 8.9±1.6▲ 7.4±1.4▲Ⅲ組 4.9±1.4▲ 10.7±2.1▲ 5.6±2.0▲ 4.3±1.6▲

2.2 3組患者AHHD前后各時(shí)間點(diǎn)血HCT及Hb檢測結(jié)果 AHHD后各組HCT、Hb均明顯降低（P<0.01，表 2）。

表2 3組患者AHHD前后血HCT及Hb檢測結(jié)果（±s）

表2 3組患者AHHD前后血HCT及Hb檢測結(jié)果（±s）

與 T1比較，△P＜0.01； 與Ⅱ組比較 *P＜0.05

指標(biāo) T1 T2 T3 T4 HCT（%）Ⅰ組 40.6±1.8 37.0±1.6△ 33.1±2.9△ 29.3±1.7△Ⅱ組 40.7±3.4 30.6±3.4△ 30.0±3.4△ 30.8±4.0△Ⅲ組 42.8±4.0* 35.5±5.5△* 33.5±4.1△* 32.4±4.3△*Hb（g/L）Ⅰ組 137.6±5.8 120.3±9.6△ 111.2±11.4△ 103.6±14.5△Ⅱ組 138.2±11.6 103.7±12.1△ 102.2±11.4△ 103.3±14.6△Ⅲ組 145.9±13.7* 121.7±17.5△*114.0±14.1△*119.8±13.4△*

2.3 3組患者AHHD前后各時(shí)間點(diǎn)凝血功能檢測結(jié)果 PT、TT、APTT、FBG、 Ⅷ、VWF均有明顯變化（P<0.05），其中 TT、FBG、Ⅷ、VWF 未超出正常值范圍，而PT、APTT已超出正常值范圍。APTT的變化，Ⅱ、Ⅲ組與Ⅰ組有顯著性差異（P<0.01）。T2與T1比較Ⅰ組APTT延長4.7%；Ⅱ組APTT延長36.8%；Ⅲ組APTT延長25.7%。見表3。

2.4 3組患者AHHD前后各時(shí)間β2-MG檢測結(jié)果β2-MG的含量無明顯變化（P>0.05）。見表4。

表3 3組患者AHHD前后凝血功能檢測結(jié)果（±s）

表3 3組患者AHHD前后凝血功能檢測結(jié)果（±s）

與 T1 比較，*P＜0.05，**P＜0.01；與Ⅰ組比較，▲P＜0.01；與Ⅱ組比較△P＜0.01

指標(biāo) T1 T2 T3 T4 PT（s）Ⅰ組 12.9±0.9 14.3±1.0** 14.4±1.1** 14.9±1.5**Ⅱ組 13.7±1.1 15.2±1.9** 14.9±1.5** 14.7±1.9**Ⅲ組 13.5±1.2 15.4±1.5** 15.6±1.4** 15.1±1.2**TT（s）Ⅰ組 12.1±1.7 11.4±1.5* 11.7±1.9* 10.7±1.7**Ⅱ組 11.7±2.1 10.2±1.3* 10.5±1.3* 9.9±1.3**Ⅲ組 11.4±1.2 11.1±1.3* 11.0±1.0* 10.8±1.3**APTT（s）Ⅰ組 25.6±2.1 26.8±2.4** 27.3±2.9** 26.8±2.8**Ⅱ組 27.2±1.4▲ 37.2±6.1**▲ 35.6±3.9**▲ 34.3±4.8**▲Ⅲ組 26.8±0.6▲ 33.7±4.2**▲ 33.6±3.2**▲ 30.7±2.6**▲FBG（g/L）Ⅰ組 3.09±0.61 3.23±0.94** 2.21±0.44** 2.25±0.65**Ⅱ組 2.87±0.47 2.50±0.57** 2.21±0.54** 2.23±0.65**Ⅲ組 2.85±0.99 2.13±0.38** 1.97±0.69** 2.24±0.62**Ⅷ（%）Ⅰ組 100.8±10.3 93.2±8.3** 90.1±7.4** 94.4±9.3**Ⅱ組 102.3±11.5 87.5±7.5** 89.3±6.8** 84.4±14.5**Ⅲ組 114.1±10.2▲△ 99.8±8.8**▲△ 104.7±9.1**▲△ 109.5±9.6**▲△VWF（%）Ⅰ組 97.8±5.3 94.8±6.3** 94.4±7.3* 92.4±8.0*Ⅱ組 93.0±16.6 88.3±12.6** 88.9±11.9* 86.1±11.9*Ⅲ組 109.7±10.6▲△ 103.1±9.2**▲△ 104.1±11.8*▲△ 107.6±4.5*▲△

表4 3組患者AHHD前后血清 β2-MG含量（±s，μg/ml）

表4 3組患者AHHD前后血清 β2-MG含量（±s，μg/ml）

組別 T1 T2 T3 T4Ⅰ組 4.2±0.5 4.1±0.3 4.0±0.2 4.0±0.4Ⅱ組 4.1±0.4 4.0±0.3 4.1±0.3 4.1±0.3Ⅲ組 3.9±0.4 4.0±0.5 4.3±0.7 4.2±0.5

2.5 3組患者血?dú)庵笜?biāo)的變化 AHHD后各時(shí)間點(diǎn)與 T1比較，pH 無明顯變化（P>0.05），HCO3-均明顯降低（P<0.01），PaCO2均降低（P<0.05），見表 5。

表5 3組患者AHHD前后血?dú)庵笜?biāo)（±s）

表5 3組患者AHHD前后血?dú)庵笜?biāo)（±s）

與 T1 比較，*P＜0.05，**P＜0.01；與Ⅰ組比較△P＜0.01

指標(biāo) T1 T2 T3 T4 pHⅠ組 7.42±0.02 7.46±0.03 7.43±0.08 7.44±0.04Ⅱ組 7.40±0.03△ 7.40±0.06△ 7.37±0.05△ 7.39±0.06△Ⅲ組 7.41±0.02 7.39±0.05 7.42±0.05 7.42±0.04 HCO3-Ⅰ組 25.0±1.8 22.8±2.4** 22.2±1.9** 21.6±1.6**Ⅱ組 23.7±2.4 21.2±1.6** 21.7±2.1** 21.7±2.4**Ⅲ組 25.6±2.4 23.8±2.5** 22.1±2.5** 22.6±1.8**PaCO2（mmHg）Ⅰ組 38.75±4.45 33.18±5.51**34.93±8.97*32.04±5.67**Ⅱ組 39.01±3.03 34.60±4.61**38.37±6.39*36.62±7.55**Ⅲ組 40.56±3.84 39.38±6.13**34.06±5.08*34.54±4.77**

2.6 3組患者電解質(zhì)的變化 AHHD畢與 T1比較，Na+、Cl-均顯著升高（P<0.01），K+無明顯變化（P>0.05），Ca2+的變化Ⅰ組和Ⅱ組均顯著降低（P<0.01）。見表6。

表6 3組患者AHHD前后電解質(zhì)檢測結(jié)果（±s）

表6 3組患者AHHD前后電解質(zhì)檢測結(jié)果（±s）

與 T1 比較 *P＜0.05，**P＜0.01；與Ⅰ組比較△P＜0.01

指標(biāo) T1 T2 T3 T4 Na+（mmol/L）Ⅰ組 140.0±2.3 141.4±2.3** 137.1±3.2** 138.3±2.7*Ⅱ組 140.7±1.8 143.0±2.9** 139.5±2.5** 140.2±3.4*Ⅲ組 140.5±2.4 142.0±2.8** 137.3±3.2** 138.9±2.7*Cl-（mmol/L）Ⅰ組 107.4±1.9 109.6±2.0** 107.2±2.9 108.1±4.2*Ⅱ組 106.9±1.9 111.6±1.7** 109.1±1.6 111.1±2.7*Ⅲ組 108.0±2.6 108.9±4.1** 106.1±2.2 107.1±3.3*K+（mmol/L）Ⅰ組 4.2±0.5 4.1±0.3 4.0±0.2 4.0±0.4Ⅱ組 4.1±0.4 4.0±0.3 4.1±0.3 4.1±0.3Ⅲ組 3.9±0.4 4.0±0.5 4.3±0.7 4.2±0.5 Ca2-（mmol/L）Ⅰ組 1.26±0.01 1.28±0.01** 1.20±0.02** 1.21±0.02**Ⅱ組 1.25±0.01 1.20±0.01** 1.22±0.02** 1.22±0.02**Ⅲ組 1.24±0.01△ 1.17±0.01**△ 1.15±0.02**△ 1.18±0.02**△

3 討 論

筆者采用全麻誘導(dǎo)前AHHD30 min,誘導(dǎo)時(shí)及以后繼續(xù)AHHD30 min后開始手術(shù)。結(jié)果表明誘導(dǎo)前適度擴(kuò)容，可以預(yù)充麻醉誘導(dǎo)藥物的血管擴(kuò)張效應(yīng)引起的相對性血容量不足，而麻醉后外周血管阻力降低，容量血管擴(kuò)張使機(jī)體可以容納大量液體輸入，AHHD可保持循環(huán)穩(wěn)定不至于產(chǎn)生不良影響。3組患者在AHHD期間 HR、MAP均無明顯變化，CVP雖有一過性升高，但仍在正常范圍。

3組患者AHHD后各項(xiàng)凝血參數(shù)與AHHD前比較都發(fā)生明顯變化（P<0.05），且6%羥乙基淀粉130/0.4組和4%琥珀酰明膠組APTT的改變與乳酸鈉林格液組有顯著性差異（P<0.05）。APTT是反映內(nèi)源性凝血因子指標(biāo)的過篩試驗(yàn)，Martin等[1]認(rèn)為APTT延長是凝血因子Ⅷ、Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ、Ⅻ一過性稀釋而含量減少所致。也有學(xué)者認(rèn)為應(yīng)用血漿代用品后出現(xiàn)APTT延長，并不單純與血液稀釋有關(guān)，可能由于膠體理化特性（膠體分子量、體內(nèi)降解速度等）引起Ⅷ/vWF下降，內(nèi)源性凝血系統(tǒng)再通過Ⅷ/vWF復(fù)合物的降低而引起APTT改變。DeJonge等[2]報(bào)道右旋糖酐、明膠和羥乙基淀粉均可引起vWF和Ⅷ因子的減少而影響凝血功能；Treib等[3]認(rèn)為輸入中分子羥乙基淀粉可引起VIII/vWF復(fù)合物降低，引起APTT延長。筆者認(rèn)為6%羥乙基淀粉130/0.4組和4%琥珀酰明膠組APTT延長并不單純與血液稀釋有關(guān)，可能由于膠體理化特性（膠體分子量、體內(nèi)降解速度等）引起Ⅷ/vWF下降，內(nèi)源性凝血系統(tǒng)再通過Ⅷ/vWF復(fù)合物的降低而引起APTT改變。用不同液體進(jìn)行血液稀釋對體內(nèi)凝血和出血的影響機(jī)制仍需進(jìn)一步的研究探索。本文患者AHHD后各項(xiàng)凝血參數(shù)均發(fā)生明顯變化，其中TT、FBG、Ⅷ、VWF未超出正常值范圍，而PT、APTT已超出正常值范圍，但臨床上均未見明顯的術(shù)野滲血或止血困難現(xiàn)象。

β2-MG是I型HLA的輕鏈蛋白，分子量11800D，是體內(nèi)有核細(xì)胞（主要為淋巴細(xì)胞）膜的固有成分，隨細(xì)胞代謝而脫入體液中，正常人體生成量150～200 mg/d，幾乎完全經(jīng)腎小球?yàn)V過，且尿中99.9%被近曲小管重吸收并分解成氨基酸[4]。因此，正常人血清中β2-MG含量較恒定，當(dāng)某些惡性腫瘤、肝臟疾病、原發(fā)性腎病及結(jié)締組織病時(shí)，β2-MG升高，排除這些疾病時(shí)，β2-MG濃度升高，應(yīng)考慮腎功能損害可能。目前認(rèn)為β2-MG水平是早期評價(jià)腎功能的敏感指標(biāo)[5]。本文3組患者AHHD后各時(shí)間點(diǎn)與AHHD前比較 β2-MG的含量無明顯變化 （P>0.05），表明6%羥乙基淀粉130/0.4、4%琥珀酰明膠用于術(shù)前急性高容量血液稀釋對術(shù)前腎功能正?；颊叩哪I功能沒有影響，但對術(shù)前存在明顯腎功能不全的患者是否可行尚需進(jìn)一步研究。

AHHD對血?dú)庵笜?biāo)的影響，本文患者AHHD后出現(xiàn)HCO3-、PaCO2降低，而PaO2升高，出現(xiàn)呼吸性堿中毒，其直接原因?yàn)檫^度通氣。因?yàn)樵贏HHD 30 min后進(jìn)行了全麻誘導(dǎo)并行氣管插管機(jī)械通氣，可能為機(jī)械通氣參數(shù)設(shè)置不當(dāng)所致；而pH在AHHD后無明顯變化，可能是因?yàn)镠CO3-稀釋性降低及緩沖系統(tǒng)的快速代償，呼吸性堿中毒已不明顯，AHHD對血?dú)庵笜?biāo)無明顯影響[6]。

AHHD后各時(shí)間點(diǎn)與AHHD前比較K+無明顯變化，Na+先升高，后降低。6%羥乙基淀粉130/0.4和4%琥珀酰明膠組Na+濃度均為154 mmol/L，較血漿正常Na+濃度高，從而認(rèn)為大量快速AHHD引起血Na+濃度升高，另外在應(yīng)激反應(yīng)中機(jī)體神經(jīng)和體液調(diào)節(jié)的主要結(jié)果是保水儲(chǔ)鈉。而后血Na+降低可能與尿量大量增加有關(guān)[7]。T2與T1期比較，Cl-均升高是因?yàn)槿樗徕c林格液、6%羥乙基淀粉130/0.4和4%琥珀酰明膠溶液中Cl-的濃度分別為111、154、120 mmol/L，均較正常血漿（103 mmol/L）高[8]。Ca2+的變化，6%羥乙基淀粉130/0.4組和4%琥珀酰明膠組均降低，這與張慶華等[8]的報(bào)道一致，而4%琥珀酰明膠組降低更明顯，因?yàn)?%琥珀酰明膠Ca2+濃度<0.4 mmol/L，可在血管內(nèi)滯留 2～3 h[9]。

綜上所述，6%羥乙基淀粉130/0.4、4%琥珀酰明膠用于術(shù)前急性高容量血液稀釋對患者凝血功能有一定影響，但臨床上均未見明顯的術(shù)野滲血或止血困難現(xiàn)象。當(dāng)使用劑量超過20 ml/kg·h或患者術(shù)前已有貧血、凝血功能障礙或近期應(yīng)用抗凝藥物，解熱鎮(zhèn)痛藥物治療或存在潛在出血性疾病時(shí)仍應(yīng)慎重。6%羥乙基淀粉130/0.4、4%琥珀酰明膠用于術(shù)前急性高容量血液稀釋對術(shù)前腎功能正?；颊叩哪I功能沒有影響，但對術(shù)前存在明顯腎功能不全的患者是否可行還需進(jìn)一步研究和探討。AHHD對血?dú)庵笜?biāo)無明顯影響。3組AHHD后 Cl-均增加，而6%羥乙基淀粉130/0.4組和4%琥珀酰明膠組AHHD后Ca2+降低，應(yīng)予以注意，必要時(shí)及時(shí)補(bǔ)充鈣離子。

[1]Martin S，Johanons T，Joachim F，et al.No coagulation disorders under high-dose volume therapy with low-molecular-weight hydroxyethyl starch[J].Haemostasis， 1997，27:251-258.

[2]de Jonge E，Levi M.Effects of different plasma substitutes on blood coagulation:a comparative review[J].Crit Care Med， 2001，29(6):1261-1267.

[3]Treib J，Haass A，Pindur G，et al.Coagulation disorders caused by hydroxyethyl starch.Thromb Haemost[J]，1997，78:974-983.

[4]姚 健.腎小管標(biāo)志蛋白質(zhì)及其臨床意義.中華腎臟病雜志，1997，13(2)：113.

[5]陶煉暉，唐偉峰.β2-微球蛋白在腎臟疾病中的意義.湖南醫(yī)學(xué)，1993,10:136.

[6]許永廣，王曉艷，李 剛，等.琥珀酰明膠AHHD對胃腸道擇期手術(shù)患者血流動(dòng)力學(xué)、電解質(zhì)和血?dú)庵笜?biāo)的影響[J].山東醫(yī)藥，2006,46(2):12-14.

[7]薛富善，廖 旭，劉建華，等.急性中度血液稀釋對水、電解質(zhì)平衡的影響[J].中華整形燒傷外科雜志，1998,14(6):460-462.

[8]張慶華，譚良芬，崔 華，等.不同血漿代用品急性超容血液稀釋對機(jī)體內(nèi)穩(wěn)態(tài)的影響[J].中國醫(yī)師雜志，2006,8(2):224-225.

[9]王珊娟.血漿代用品的臨床應(yīng)用進(jìn)展.國外醫(yī)學(xué)麻醉學(xué)與復(fù)蘇分冊，1995,2:95-97.