犀角地黃湯治療過敏性紫癜作用機(jī)理探討

錢振福 北京市密云縣中醫(yī)醫(yī)院 (密云 101500)

過敏性紫癜(allergic purpura)又稱為 Scho nlein- Henoch綜合征,是臨床常見的毛細(xì)血管變態(tài)反應(yīng)性出血性疾病[1],屬于祖國醫(yī)學(xué)“血證”范疇,古文獻(xiàn)中所載的肌衄、發(fā)斑、葡萄疫、斑毒等與本病有相似之處?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為本病是以毛細(xì)血管為主要病理改變的變態(tài)反應(yīng)性疾病,臨床除有紫癜外,常有皮疹及血管神經(jīng)性水腫、關(guān)節(jié)腫痛、腹痛、腎臟損害等表現(xiàn);好發(fā)于春秋季節(jié),多見于 7～ 14歲兒童,男女比約為 1.4∶ 1[2],是兒科常見病、疑難病之一。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對過敏性紫癜的認(rèn)識與治療 目前,現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對本病病因的認(rèn)識尚不十分清楚,多認(rèn)為該病與細(xì)菌、病毒感染有關(guān),其次如食物、藥物、寄生蟲、蚊蟲叮咬等也可成為致敏源,使機(jī)體產(chǎn)生不恰當(dāng)免疫應(yīng)答形成免疫復(fù)合物,從而引起廣泛的毛細(xì)血管炎,使血管壁通透性增加,導(dǎo)致皮膚、粘膜及內(nèi)臟器官出血及水腫而發(fā)生本病[3]。此外有研究報道[4]:過敏性紫癜的發(fā)生可能與支原體感染及人類微小病毒 B19感染有關(guān),尤其是病程遷延及復(fù)發(fā)的病例。目前,對過敏性紫癜的治療現(xiàn)代醫(yī)學(xué)尚無特效療法,在消除致病因素的基礎(chǔ)上,常給予抗組胺藥、改善血管通透性藥物及糖皮質(zhì)激素以抑制抗原-抗體反應(yīng)、減輕炎癥滲出、改善血管通透性等來減輕損害,縮短病程[5];在皮疹開始的活動期,臨床上未出現(xiàn)腎臟損害之前常給予肝素治療以縮短皮膚紫癜消退時間,降低腎臟損害的發(fā)生率[6];也有研究報道[7],在綜合治療的基礎(chǔ)上加冰凍干丙種球蛋白靜脈滴注,可起到明顯改善癥狀、降低復(fù)發(fā)率、預(yù)防腎損害和阻止腎損害進(jìn)展的作用。但目前對本病治療的許多藥物對機(jī)體的副作用較大,如抗組胺藥、糖皮質(zhì)激素類藥物等對中樞神經(jīng)系統(tǒng)、免疫系統(tǒng)、血液系統(tǒng)及人體的生長發(fā)育均有較大影響,對某些功能尚未健全和處成長期的幼兒和青少年的潛在威脅更為嚴(yán)重,因此其臨床使用應(yīng)十分慎重。

祖國醫(yī)學(xué)對過敏性紫癜的認(rèn)識與治療 祖國醫(yī)學(xué)并未有關(guān)于過敏性紫癜這一病名的明確記載,而是將本病歸屬于“血證”、“斑疹”、“肌衄”、“葡萄疫”等范疇辨證論治,并指出其病因病機(jī)主要是由于血熱內(nèi)蘊(yùn),加之外受風(fēng)邪,或食有動風(fēng)、厚膩之品,而致風(fēng)熱相搏,熱毒熾盛,灼傷血絡(luò),迫血妄行,外溢肌膚,內(nèi)迫胃腑,瘀滯不去,進(jìn)而出現(xiàn)皮膚紫癜,腹痛頻作,甚則累及腎絡(luò)而出現(xiàn)便血、尿血等癥狀。大量的古籍文獻(xiàn)也對此病的病因病機(jī)及癥狀特點(diǎn)做了詳細(xì)的記載,如《小兒雜病諸侯?患斑毒病候》指出:“斑毒之病,是熱氣入胃,而胃主肌肉,其熱挾毒,蘊(yùn)積于胃。毒氣熏發(fā)于肌肉,狀如蚊蚤所嗜,赤斑起,周匝遍體?！薄夺t(yī)宗金鑒》載:“感受疫癘之氣,郁于皮膚,凝結(jié)而成,大小青紫斑點(diǎn),色狀似如葡萄,發(fā)于遍身,為腿脛居多”。對于過敏性紫癜的辨證治療,許多醫(yī)家認(rèn)為此病以血熱妄行型者居多,癥狀以皮下出血為主,嚴(yán)用和《濟(jì)生方?吐衄》指出:“夫血之妄行也,未有不因熱之所發(fā)……”因此治療應(yīng)以清熱涼血以治本,不能見血止血,故多用犀角地黃湯進(jìn)行對癥治療,使出血止,瘀血去,新血生。楊偉鵬[8]通過對歷代醫(yī)家治療過敏性紫癜的辨證分型研究指出:從臨床表現(xiàn)和發(fā)病特點(diǎn)來看,過敏性紫癜以熱盛迫血型最為常見,治療應(yīng)以清熱、涼血、散瘀為主,輔以涼血止血,并以犀角地黃湯為主方進(jìn)行加減治療。近年來,許多研究者對采用犀角地黃湯治療過敏性紫癜也開展了大量的實驗研究及臨床觀察,均取得了較好療效,進(jìn)一步驗證了犀角地黃湯在治療本病及并發(fā)癥方面的優(yōu)勢和研究前景[9～11]。

犀角地黃湯的配伍意義及功效主治 孫思邈在《備急千金要方?卷十二》吐血篇中言:“犀角地黃湯,治傷寒及溫病應(yīng)發(fā)汗而不汗之內(nèi)蓄血者,及鼻衄吐血不盡,內(nèi)余瘀血,面黃,大便黑,消瘀血方。”由此可知,本方重在涼血散瘀,故明言本方乃“消瘀血方”。后世諸多醫(yī)家根據(jù)此方具有清熱解毒,涼血散瘀的作用,將其作為溫病血分證的代表方。然在此后的臨床應(yīng)用中,對其主治及功用又頗有許多爭議。但諸多醫(yī)家皆認(rèn)為本方證乃血分有熱,熱迫血溢所致。方解分析亦支持此說法:犀角地黃湯中用苦、咸、寒,入心肝經(jīng)之犀角為君,清心肝而解熱毒,且寒而不遏,直入血分而涼血,使血熱得清,其血自寧。熱盛傷陰又加失血,若不救陰則陰液難以自復(fù),故臣以甘、苦、性寒,入心肝腎經(jīng)之生地,清熱涼血,養(yǎng)陰生津,既可復(fù)已失之陰血,又可助犀角解血分之熱而涼血止血。再佐以“收陰氣而泄邪氣”(《注解傷寒論?卷六》),主入肝經(jīng)之芍藥,養(yǎng)血斂陰,助生地以涼血和營、泄熱生津;又以入心肝腎經(jīng)、“苦而微辛,氣寒而無毒……涼血熱之要藥”(《本草經(jīng)疏?卷九》)丹皮,涼血活血、散瘀化斑。此即“所謂能之血者,瘀去則新血自安,非丹皮真能之血也”(《重慶堂隨筆?卷下》)。四味相和,一是于清熱之中兼以養(yǎng)陰,使熱清血寧而無耗血動血之慮,二是涼血與散血并用,既涼血散血又無冰伏留瘀之弊,共收清熱解毒,涼血散瘀之效,故被稱為治療熱入血分之要方。正如吳謙等言“犀角地黃湯……雖曰止血,而實去瘀。瘀去新生,陰滋火熄,可為探本求源之法也”(《醫(yī)宗金鑒?刪補(bǔ)名醫(yī)方論? 卷一》)。

犀角地黃湯治療過敏性紫癜的作用機(jī)理 過敏性紫癜的中醫(yī)辨證多屬血熱妄行,因此多以清熱涼血為基本治則進(jìn)行治療。犀角地黃湯出自《備急千金要方》,原為熱毒熾盛于血分而設(shè),方中犀角清營涼血,清熱解毒為君,因犀牛屬國家珍稀動物,故以水牛角代替,也有用玳?；蛄缪蚪腔蛏榇嬲?均取其清營涼血,清熱解毒之功;生地清熱涼血,滋養(yǎng)陰液為臣,紫癜重時可改用生地炭,常重用至 30g～ 60g,取其“血見黑則止”之理,以增強(qiáng)止血功效;芍藥、丹皮泄血分伏熱,涼血散瘀為佐使,四藥相合,配伍精當(dāng),共奏清熱解毒、涼血止血、消腫散瘀之效。巧妙地解決了涼血與活血,止血與散血的矛盾,清熱之中兼以養(yǎng)陰,涼血之中又能散瘀,使熱清血止而無留瘀之弊,以達(dá)到對本病的治療目的。

現(xiàn)代藥理研究報道[12,13]:犀角地黃湯中犀角(水牛角)對血管有先短暫收縮而后持續(xù)擴(kuò)張的作用,能明顯縮短出血時間及降低毛細(xì)血管通透性,并有解毒、抗炎、抗感染等作用,故可降低過敏性紫癜患者毛細(xì)血管的脆性,減少炎性物質(zhì)的滲出。生地具有抗凝,擴(kuò)張冠狀動脈,增加血流量,增加機(jī)體組織缺氧耐受力;還可抑制多種真菌的生長,并有皮質(zhì)激素樣作用;其提取物還有促進(jìn)血液凝固,縮短出血時間的作用。丹皮、芍藥均具有抗凝及降低毛細(xì)血管通透性,抗血小板凝集,抗血栓形成,改善微循環(huán),解熱、抗炎、鎮(zhèn)痛等作用。這種雙向調(diào)節(jié),對血流動力的異常變化具有很好的改善作用。因此犀角地黃湯中諸藥聯(lián)合應(yīng)用,共同發(fā)揮抗炎、降低毛細(xì)血管通透性等作用,以起到對本病的治療作用。另有研究證實[14,15]:水牛角中所含的丙氨酸、精氨酸、天冬氨酸、胱氨酸等氨基酸、肽類、呱基衍生物及蛋白質(zhì)等,具有鎮(zhèn)驚、抗炎、抗感染、縮短出血、降低毛細(xì)血管通透性、興奮垂體-腎上腺系統(tǒng)等作用;生地、丹皮、芍藥有抗 IV型變態(tài)反應(yīng)作用及較明確的類激素樣作用,可以增強(qiáng)機(jī)體抵抗力、改善微循環(huán),以抑制抗原-抗體反應(yīng),減輕炎癥滲出,改善血管通透性等來減輕損害,縮短病程,從而發(fā)揮對本病的治療作用。

綜上各單味藥的藥理研究,使全方配合具有多種生物學(xué)效應(yīng)[12,13]:①抑制血小板聚集、抗凝和抗血栓形成,有利于防治感染極性期血液系統(tǒng)并發(fā)癥,特別是急性彌漫性血管內(nèi)凝血(DIC)的發(fā)生;②較強(qiáng)的解熱、鎮(zhèn)痛、抗炎作用,有利于緩解組織細(xì)胞的損害;③調(diào)節(jié)免疫,增強(qiáng)腎上腺皮質(zhì)功能,延緩腎上腺皮質(zhì)激素代謝,從而增強(qiáng)機(jī)體對感染極性期的耐受能力和非特異性抵抗力。這為犀角地黃湯治療過敏性紫癜提供了藥理學(xué)依據(jù)。

展望 過敏性紫癜作為臨床上的常見病、多發(fā)病,因其發(fā)病人群和發(fā)病特點(diǎn)及其并發(fā)癥的特殊性,越來越受到廣大醫(yī)務(wù)工作者的重視。對其治療手段和治療藥物的研究已成為亟待解決的重要攻關(guān)課題?！肚Ы稹废堑攸S湯作為目前廣泛應(yīng)用于臨床的經(jīng)典用方,對其組成中各藥的藥理研究日趨完善,其對過敏性紫癜治療作用的臨床和實驗研究也日益完備。但對于全方的藥效物質(zhì)基礎(chǔ)及藥效成分的研究、質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)的確立、大樣本的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)還不明確,仍有待進(jìn)一步研究和完善。但犀角地黃湯作為治療過敏性紫癜的有效方劑仍具有廣闊的市場開發(fā)前景。因此,通過以上研究總結(jié),希望能為今后的臨床治療和實驗研究提供思路,從而達(dá)到對過敏性紫癜早期預(yù)防和合理治療的目的。

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