原位肝移植的手術(shù)配合

臧瑋娜

原位肝移植經(jīng)歷了40多年的發(fā)展，至今為止臨床肝移植術(shù)已經(jīng)成為一種治療終末肝病的最佳方法，大量成功的病例證明肝移植不僅可以讓患者長期生存，也可以提高其生活質(zhì)量。筆者所在醫(yī)院2003-01～2005-01成功進(jìn)行50例原位肝移植手術(shù)，現(xiàn)將肝移植手術(shù)的配合及護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 全組50例。男32例，女18例；年齡27～50歲。其中原發(fā)性肝癌23例，晚期肝硬化20例，其它疾病7例。供肝均為經(jīng)醫(yī)學(xué)診斷腦死亡的健康肝臟[1]。

1.2 結(jié)果 50例肝移植患者無肝期控制在30 min內(nèi)，熱缺血時(shí)間在10 min內(nèi)，從開始切除病肝至新肝植入有膽汁流出，新肝植入后血運(yùn)良好，手術(shù)圓滿成功，患者平穩(wěn)返回病房。

2 護(hù) 理

2.1 術(shù)前準(zhǔn)備

2.1.1 手術(shù)器械 常規(guī)剖腹探查包。包括彎鉗25把；米式鉗4把，紋式鉗8把，艾麗絲鉗6把、布巾鉗4把、卵圓鉗4把，解剖剪2把、組織剪2把，線剪2把，治療碗2個(gè)，大盆1個(gè)，小藥杯1個(gè)，大量杯1個(gè)，壓腸板2個(gè)，4號(hào)刀柄2個(gè)、7號(hào)刀柄 2 個(gè)。22、23、15、11 號(hào)刀片。1-0、2-0、3-0 幕絲線、1、4、7、10-0線。

2.1.2 特殊肝移植器械 包括上腔阻斷鉗4把、下腔阻斷鉗4把、無損傷鑷4把、塘式鉗6把、動(dòng)脈阻斷鉗4把、動(dòng)脈夾4個(gè)、纖維鑷2把、超鋒利剪刀2把、懸吊拉鉤1套。

2.1.3 手術(shù)敷料 剖腹洞巾2個(gè)（肝移植手術(shù)特用）、大號(hào)雙桌布4個(gè)、治療巾10個(gè)、一次性手術(shù)衣褲數(shù)套、無菌手套數(shù)付。

2.1.4 特殊物品 4-0～7-0prolene線、PDS膽道縫合線、22號(hào)留置針、腦科護(hù)皮膜2個(gè)、溫度計(jì)1個(gè)、精密輸液期1付、膽道探子、引流管4根、無菌冰快、熱鹽水、普通電刀頭長短各1個(gè)、氬氣電刀頭長短各1個(gè)。

2.1.5 儀器設(shè)備及護(hù)士配備 普通電刀1臺(tái)、氬氣電刀1臺(tái)。①手術(shù)人員的準(zhǔn)備：肝臟移植手術(shù)是目前腹腔手術(shù)中最復(fù)雜的手術(shù)，對(duì)護(hù)士的要求比較高，由于手術(shù)過程復(fù)雜、時(shí)間長等特點(diǎn)專門成立了肝移植手術(shù)小組，選擇工作認(rèn)真、仔細(xì)、業(yè)務(wù)技術(shù)水平高、理論扎實(shí)、應(yīng)變能力強(qiáng)、身體素質(zhì)好的護(hù)士參加手術(shù)；②手術(shù)房間的準(zhǔn)備：手術(shù)前1d準(zhǔn)備2臺(tái)百級(jí)層流凈化的手術(shù)間，1臺(tái)用來修肝、1臺(tái)用來移植；手術(shù)前1 d用0.2%的過氧乙酸擦拭房間內(nèi)的一切物體、墻壁及地面；開啟層流凈化裝置2 h；手術(shù)前1 h再次開啟層流凈化裝置，術(shù)中保持室溫25℃，手術(shù)床上放置變溫毯；雙上肢雙下肢用棉墊包裹；③麻醉配合：協(xié)助麻醉醫(yī)師擺好手術(shù)體位，建立2條下肢靜脈通路，留出上肢進(jìn)行動(dòng)脈穿刺有創(chuàng)檢測(cè)血壓，進(jìn)行深靜脈、漂浮導(dǎo)管的穿刺。

2.2 手術(shù)中配合

2.2.1 供肝休整的配合 供肝休整前1 h準(zhǔn)備好無菌冰屑，注意冰屑一定要細(xì)，避免有大冰屑以免損傷供肝，供肝休整放在4℃的UW液里保存，液里用無菌的開口袋盛放與4℃乳酸鈉林格液和冰屑分開。另外備好5-0、4-0 prolene線，1-0絲線，3-0、1-0幕絲線處理肝動(dòng)脈、膽囊動(dòng)脈、周圍細(xì)小分支，防止吻合后漏現(xiàn)象的發(fā)生。在修肝的過程中不間斷用UW液持續(xù)灌注，休整完畢及灌注液澄清后保存在UW液中備用。

2.2 .2 病肝切除配合 ①常規(guī)鋪好無菌手術(shù)巾，刷手后穿好手術(shù)衣，帶好防護(hù)眼罩，協(xié)助醫(yī)師消毒、待醫(yī)師消毒好后中單對(duì)折塞于患者兩側(cè)，治療巾做成球放于患者頸部兩側(cè)，5塊治療巾圍成人字行切口，頭端與腳端各放雙層大單和中單，再用腦科護(hù)皮膜貼好手術(shù)野，注意貼護(hù)皮膜時(shí)將封口打死結(jié)防止術(shù)中沖洗的液體污染手術(shù)巾；安裝好懸吊拉鉤，連接好電刀、吸引器，氬器電刀；②人字型切口，即雙側(cè)肋緣下切口，必要時(shí)中間垂直上延至劍突；右側(cè)切口過腋中線、左側(cè)過腹直肌外緣；用電刀切開皮膚、皮下組織，用11×34的大圓針縫合皮下組織與腹膜，小的滲血與小血管用電凝止血；③切口切開后用懸吊拉鉤暴露術(shù)野，用濕紗布保護(hù)牽拉部位的皮膚，提供無菌鹽水為術(shù)者洗手，探察患者腹腔有無粘連情況，游離病肝后分別切斷肝圓韌帶、鐮狀韌帶直達(dá)肝上下腔靜脈；切斷后用7-0線結(jié)扎左三角韌帶，游離肝胃韌帶并結(jié)扎；分別處理好第一、二、三肝門；④自肝固有動(dòng)脈一直解剖游離至肝左右動(dòng)脈的分叉處靠近肝內(nèi)側(cè)將其切斷結(jié)扎備用；接下來分離門靜脈，一般要求分離門靜脈3～5 cm長；將右肝輕輕向左側(cè)托起，切斷結(jié)扎右三角韌帶，在接近下腔靜脈處分離出右腎上腺動(dòng)脈結(jié)扎；游離下腔靜脈右緣后肝左葉和尾狀葉向右拉開暴露下腔靜脈左緣，使用電刀沿靜脈縱向切開腹膜反折，離肝臟面解剖出肝下上腔靜脈、肝下下腔靜脈、門靜脈，用無損傷腔靜脈鉗靠近肝臟面鉗夾肝下下腔和肝下上腔并離斷；⑤切除病肝后用溫鹽水沖洗腹腔，檢查病肝切除后肝床有無出血，對(duì)后腹膜創(chuàng)面徹底止血，用2-0 prolene線連續(xù)縫合是一種較好的止血方法。

2.3 供肝植入手術(shù)配合 本組采用背馱式肝植入法，供肝植入后吻合的順序依次是腔靜脈、門靜脈、肝動(dòng)脈、膽道。

2.3.1 吻合腔靜脈 吻合前將無菌冰屑用紗布包好放置患者的左右膈下及供肝表面，用4-0 prolene線雙針縫合受體、供肝下腔靜脈的兩個(gè)角，把移植肝放入原位后打結(jié)，自左角開始做連續(xù)縫合至右側(cè)角，然后另一根針自左角開始做前壁連續(xù)縫合至右側(cè)角。吻合完畢前用200～300 ml 4℃的林格液灌注清除肝臟內(nèi)殘留的空氣和存留的保存液。

2.3.2 門靜脈吻合 修剪受體的門靜脈不得短于1 cm，用5-0prolene連續(xù)單層外翻縫合，在縫合前壁最后兩針前用肝素生理鹽水沖洗門靜脈管腔，吻合完成后先移去腔靜脈吻合鉗，隨后移去門靜脈鉗，溫鹽水沖洗腹腔，作好復(fù)溫的準(zhǔn)備。

2.3.3 肝動(dòng)脈的重建 使用動(dòng)脈顯微吻合器，游離出肝固有動(dòng)脈、胃十二指腸動(dòng)脈及肝總動(dòng)脈，使用3根動(dòng)脈匯總處修剪出一個(gè)喇叭袖片，采用7-0 prolene同供體端進(jìn)行吻合線縫，縫合過程中不斷用肝素鹽水沖洗吻合端防止血栓形成，縫合完畢后開放動(dòng)脈阻斷鉗，觀察有無出血，波動(dòng)是否良好。

2.3.4 膽道重建 在膽道重建前仔細(xì)檢查有無出血，當(dāng)供體、受體膽總管直徑正常時(shí)，通常用6-0PDS線間斷縫合行膽總管端吻合。

2.3.5 關(guān)閉腹腔 關(guān)閉前仔細(xì)檢查各吻合處，確定無出血后放置引流管，第一根置于右肝后下腔靜脈，第二根放置于右肝下小網(wǎng)膜外，第三根放置于左肝下，清點(diǎn)器械、敷料正確后關(guān)腹腔[2]。

手術(shù)完畢后，擦拭患者身上的血跡，巡回護(hù)士通知病房，同麻醉醫(yī)師共同護(hù)送患者回病房，注意移動(dòng)患者動(dòng)作要輕、妥善固定各類管道，交接時(shí)注意交接患者皮膚有無破損、燙傷。

2.3.6 護(hù)理配合要點(diǎn) ①手術(shù)過程要嚴(yán)格查對(duì)制度：肝移植手術(shù)難度較大，手術(shù)過程復(fù)雜、時(shí)間長，為了更好的配合手術(shù)，要求護(hù)士熟練掌握手術(shù)步驟，臺(tái)上護(hù)士分工明確，手術(shù)器械臺(tái)分兩個(gè)，分別放置普通器械、特殊器械；②同時(shí)進(jìn)行兩臺(tái)手術(shù)時(shí)必須在手術(shù)房間外面、于盛放供體的外面寫好患者的姓名、血型、防止出錯(cuò)；③由于手術(shù)時(shí)間長，患者的基礎(chǔ)條件差，因此要在手術(shù)前注意對(duì)患者的皮膚做好充分的保護(hù)，避免手術(shù)結(jié)束后出現(xiàn)皮膚破損的情況；④手術(shù)中灌注液體除了保持溫度外壓力保持在7～9千帕；⑤經(jīng)典式肝移植與背駝式肝移植的區(qū)別在于經(jīng)典式將肝下上腔與肝下下腔分別吻合。背駝式則采用附加腔靜脈整形的改良背馱式肝移植技術(shù)。

[1]李 凌.原位肝移植的配合.山西醫(yī)藥雜志,2006,21(3)：2.

[2]黃潔夫.我國肝移植的現(xiàn)狀.中華器官移植雜志,2000,21(2)：65.