辨證治療膽總管結(jié)石 126例*

易新平 廣西自治區(qū)柳州市中醫(yī)院肝膽外科 (柳州 545001)

我院肝膽外科 2005年 1月～ 2007年 12月間,行ERCP、EST(經(jīng)十二指腸鏡逆行胰膽管造影并乳頭切開(kāi)取石術(shù))并用利膽排石中藥治療膽總管結(jié)石 126例次,療效滿意,現(xiàn)報(bào)道如下。

臨床資料 126例均為我科住院患者,男 79例,女 47例;年齡 34～85歲;入院前所有患者經(jīng)超聲、CT、磁共振證實(shí)為膽總管結(jié)石,結(jié)石單發(fā) 49例,多發(fā)77例;入院時(shí)患者均有腹痛,109例患者黃疸指數(shù)升高,以直接膽紅素升高為主,79例患者有皮膚粘膜及鞏膜黃染,49例患者有發(fā)熱,51例患者有惡心嘔吐癥狀;126例患者中伴化膿性膽管炎 10例,伴急性膽源性胰腺炎 17例,血淀粉酶明顯升高 51例。

治療方法 全部患者應(yīng)用電子十二指腸鏡檢,診斷性 ERCP明確診斷后,126例患者均行十二指腸乳頭括約肌切開(kāi)(EST),以不切開(kāi)纏頭皺囊為準(zhǔn),患者狀況好者同時(shí)行膽總管取石術(shù),結(jié)石直徑大于 1.0cm者,行碎石器碎石后,用取石網(wǎng)籃或球囊將結(jié)石取出,結(jié)石直徑＜1.0cm者,直接用網(wǎng)籃將結(jié)石取出,有明顯膿栓者亦用取石網(wǎng)籃拉出;術(shù)后即予利膽排石中藥辨證加減口服,2次/d,連用 10～ 15d。重癥患者予禁食,不禁藥、補(bǔ)液、抗炎、制酸治療 2～ 3d。 術(shù)后 3d內(nèi)觀察腹部癥狀、體溫變化,每日檢測(cè)血常規(guī)、肝功、血清淀粉酶等指標(biāo)。

肝郁氣滯型 癥見(jiàn)兩脅脹痛,牽引右肩背不適,口苦咽干,心煩,或低熱腹脹,舌苔薄黃,脈弦等,或無(wú)任何癥狀。用疏肝解郁,利膽排石法。方藥:柴胡、香附、赤白芍、延胡索各 12g,郁金、厚樸、雞內(nèi)金各 15g,枳殼、金錢草 30g。低熱者加丹皮、梔子各 12g。

肝瘀膽滯型 癥見(jiàn)右上腹疼痛反復(fù)發(fā)作,心煩口苦,舌質(zhì)黯或有瘀斑,苔薄白,脈弦澀。用活血化瘀,利膽排石法。方藥:乳香、沒(méi)藥各 10g,大黃 12g,丹參15g,穿山甲片 10g(研粉),威靈仙、當(dāng)歸、川芎、柴胡、香附、郁金各 12g,枳殼、雞內(nèi)金、延胡索各 9g,玄參、赤芍各 12g。嘔吐甚者去乳香、沒(méi)藥加竹茹 12g,陳皮 9g。

肝膽濕熱型 癥見(jiàn)右上腹絞痛,拒按,或牽引肩背,口苦納呆,尿赤或伴黃疸,大便干或粘膩,甚或高熱寒戰(zhàn),面目身黃,苔黃膩,脈濡數(shù)或弦數(shù)。用清熱化濕,利膽排石法。方藥:龍膽草、全栝蔞、丹皮、黃芩、郁金、海金沙、敗醬草各 12g,茵陳 30g,金錢草 45g,虎杖、蒲公英各 15g,白花蛇舌草 18g。嘔吐加姜半夏 9g;便秘加芒硝 9g;痛甚加三七 9g;納呆加焦三仙各 12g。

膽腑郁滯型 癥見(jiàn)脅肋脹痛,咽干口苦,納呆腹脹,大便干結(jié),發(fā)熱不甚,舌紅苔黃,脈弦。用通腑通降,利膽排石法。方藥:大黃、枳實(shí)、川楝子、柴胡、黃芩、郁金各 12g,茵陳 30g,金錢草、蒲公英、紫花地丁各 15g等。發(fā)熱者可加石膏 30g。

肝郁脾虛型 癥見(jiàn)右上腹脹痛,神疲乏力,畏寒肢冷,納呆,便溏,舌淡胖,苔薄白,脈沉細(xì)。用疏肝健脾,利膽排石法。方藥:黨參、金錢草、黃芪各 18g,山楂、茯苓 12g,白術(shù)、雞內(nèi)金 15g,干姜 9g,炒谷芽、麥芽各 30g等。

療效標(biāo)準(zhǔn) 臨床治愈:癥狀和體征消失,B超檢查結(jié)石消失;顯效:癥狀和體征減輕,B超檢查結(jié)石減少達(dá) 1/2以上,或結(jié)石變小在 1/2以上;有效:癥狀和體征減輕,結(jié)石較前減少變小;無(wú)效:無(wú)變化。

治療結(jié)果 本組膽總管取石成功率 100%。術(shù)后3d內(nèi)所有患者體溫降至正常,一周后復(fù)查 B超或 CT示膽總管結(jié)石消失。患者黃疸指數(shù)、血清淀粉酶 3d內(nèi)完全降至正常值范圍內(nèi),腹痛、惡心嘔吐等癥狀消失。

討 論 膽總管結(jié)石癥是臨床常見(jiàn)的一種疾病,往往合并膽管炎甚至胰腺炎,重者可影響生命。在內(nèi)鏡技術(shù)應(yīng)用之前,除剖腹手術(shù)外,也采用中西醫(yī)結(jié)合利膽排石治療,加西醫(yī)抗炎治療,但療效欠佳,尤其對(duì)結(jié)石直徑大于 1.0cm的患者效果較差,且容易引起結(jié)石嵌頓,并發(fā)化膿性膽管炎或膽源性胰腺炎。一旦合并結(jié)石嵌頓、化膿性膽管炎的患者,外科切開(kāi)取石是首選的辦法,但手術(shù)創(chuàng)傷大,住院時(shí)間長(zhǎng),不易被接受,要求做到既能有效排石,又能減少損傷。隨著內(nèi)鏡介入治療技術(shù)的發(fā)展和不斷完善,內(nèi)鏡介入已成為治療膽總管結(jié)石癥的主要手段,內(nèi)鏡下可以進(jìn)行十二指腸乳頭括約肌切開(kāi)或乳頭括約肌球囊擴(kuò)張術(shù),解決結(jié)石排出道梗阻,對(duì)于略大結(jié)石也可以氣囊導(dǎo)管取石術(shù)、網(wǎng)籃取石以及碎石器碎石。對(duì)于遺留破碎結(jié)石,易造成復(fù)發(fā)。

我院采用中藥利膽排石,中醫(yī)藥治療本病無(wú)明顯毒副作用,肝郁氣滯型所用柴胡、香附、郁金、枳殼有疏肝解郁之功;金錢草、雞內(nèi)金重在利膽化石;疏肝不忘利膽,諸藥合用,以達(dá)促進(jìn)膽汁排泄,結(jié)石排出之效。肝瘀膽滯型,藥用乳香、沒(méi)藥、丹參活血化瘀,行氣化石;當(dāng)歸、川芎養(yǎng)血活血,促進(jìn)血運(yùn);延胡索、赤芍緩急止痛;虎杖、郁金行氣活血利膽;丹皮清熱活血散瘀;威靈仙以走竄消利為能事,治血凝氣滯的脅痛,效專力宏。肝膽濕熱型,藥用龍膽草專瀉肝膽之火,凡屬肝經(jīng)熱邪為患,用之神妙;全栝萎長(zhǎng)于清邪熱、下滯氣、散郁結(jié)。用此法需注意膽管阻塞,邪毒壅盛,肝膽受損,雖然病根在結(jié)石,但治療不能急于排石,盲目排石,適得其反。因毒熱不清,膽管炎癥不除,結(jié)石難下。故首先給予清熱化濕解毒之品,功效顯著。膽腑郁滯型,藥用促炎癥消減,重用大黃通腑利膽,瀉胃腑利于膽氣下行,腸膽同泄,并具清熱解毒之功;川楝子苦寒入肝經(jīng),既可行氣止痛,又可清熱除濕,而無(wú)溫燥之弊;金錢草清熱解毒,利膽退黃,為肝膽結(jié)石必用之品;諸藥合用,蕩滌積滯,因勢(shì)利導(dǎo),排石之出。肝郁脾虛型,藥用黨參、黃芪、茯苓、白術(shù),肝脾疏泄暢達(dá),膽管收縮有力。另加雞內(nèi)金、山楂、金錢草健運(yùn)脾胃,消積化石,兼顧脾胃,調(diào)扶正氣,攻補(bǔ)兼施,使膽汁排泄通暢無(wú)阻則結(jié)石得以消散。治療肝內(nèi)膽管結(jié)石與西醫(yī)不能機(jī)械地對(duì)號(hào)入座,若想獲較滿意療效,應(yīng)按照中醫(yī)學(xué)的理論,辨病與辨證相結(jié)合。

排石中藥的應(yīng)用可以盡快地恢復(fù)肝臟的分泌功能及促進(jìn)膽汁的排泄,肝臟分泌功能的改善增加了膽汁的分泌量,這大大改善了膽管的自潔作用,臨床上對(duì)消除患者術(shù)后腹脹滿、大便燥結(jié)的熱毒熾盛癥狀起到了獨(dú)特的作用,在膽總管結(jié)石合并有化膿性膽管炎或膽源性胰腺炎的重癥患者,利膽排石、通腑解毒的中藥作用尤顯突出。通里攻下中藥對(duì)降解腹內(nèi)感染患者循環(huán)和消化道中的內(nèi)毒素,降低血清 TNF含量有顯著作用。術(shù)后及時(shí)應(yīng)用中藥治療能盡快地清除胰膽管內(nèi)殘余結(jié)石及淤滯的膽汁和胰液,減少了臨床上抗生素應(yīng)用的時(shí)間,縮短了住院周期,大大降低了患者的治療費(fèi)用。