掛線治療肛門直腸周圍膿腫療效觀察

胡清林 馬明坤 何澤友 李 強(qiáng) 成都醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院普外科(成都 610500)

2006年 5月至 2009年 12月,采用一次性切開掛線手術(shù)治療肛周膿腫患者 96例,效果滿意,現(xiàn)總結(jié)如下。

臨床資料 患者共 96例,男 49例,女 47例;年齡14～78歲。膿腫部位 :肛門周圍膿腫 39例,坐骨肛管間隙膿腫單側(cè) 28例,雙側(cè) 8例,骨盆直腸間隙膿腫 4例,高位括約肌間膿腫 11例,直腸粘膜下膿腫 3例,直腸后間隙膿腫 3例。

治療方法 術(shù)式選擇:①放射狀切口,切開掛線引流術(shù):適用于低位膿腫或高位單純性膿腫,術(shù)中探查內(nèi)口和膿腫多在同一方位,臨床應(yīng)用此術(shù)式治療病人52例。②弧形切口,膿腫切開對(duì)口引流掛線術(shù):適用于高位復(fù)雜膿腫、膿腔大、炎癥重的膿腫,術(shù)中探查其內(nèi)口和膿腫不在同一方位,臨床應(yīng)用此術(shù)式治療病人 44例。

手術(shù)操作方法手術(shù)時(shí)患者取膀胱截石位或左側(cè)臥位,選擇骶管麻醉(大多數(shù))或局部麻醉,麻醉生效后常規(guī)消毒、鋪巾、擴(kuò)肛,行膿腔定位、內(nèi)口探查后根據(jù)膿腫情況選擇切開掛線術(shù)式。①如內(nèi)口和膿腫在同一方位,采用放射狀切口:先在肛緣外與膿腫相應(yīng)部位上,選擇引流通暢位置作一放射狀切口,用止血鉗分開膿腔,排出膿液,探尋內(nèi)口,將探針從內(nèi)口探出,自膿腔切口至內(nèi)口間放射狀切開皮膚及皮下組織,敞開內(nèi)口和膿腔,顯露肛門直腸環(huán),將橡皮筋由外向內(nèi)引出,收緊結(jié)扎。肛管部位的切口和膿腔內(nèi)放凡士林油紗填充引流,紗布包壓固定。②如內(nèi)口和膿腫不在同一方位,采用弧形切口:先在膿腫頂端部位作一弧形切口,用止血鉗分開膿腔,排出膿液,探尋內(nèi)口,在內(nèi)口相對(duì)應(yīng)位置開窗放射狀切開膿腔并適當(dāng)外延,敞開內(nèi)口以利引流,顯露肛管直腸環(huán),橡皮筋掛線,膿腔切開或曠置。高位者需分離至肛提肌上膿腔 ,探查內(nèi)口并掛線 ,修剪切口,內(nèi)口相對(duì)應(yīng)位置的切口行擴(kuò)大及修剪,保證引流通暢,必要時(shí)可加用橡皮片引流。

術(shù)后處理術(shù)后常規(guī)用頭孢類、喹諾酮類抗生素和甲硝唑聯(lián)合治療 5～7 d;選用中藥仙方活命飲加減或明礬硼砂洗劑坐浴,每日 3～4次,每次 15～20 min;常規(guī)換藥每日 2次。

療效標(biāo)準(zhǔn) 參考《中醫(yī)肛腸科病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[2]。治愈:癥狀、體征消失,創(chuàng)面愈合;好轉(zhuǎn):癥狀、體征改善,創(chuàng)面未愈合;未愈:癥狀、體征均無變化。

治療結(jié)果 總治療例數(shù) 96例 ,1次性治愈 91例,好轉(zhuǎn) 5例,無未愈患者。

討 論 肛周膿腫的形成和延伸途徑與肛周解剖關(guān)系極為密切,人類有肛腺約 3～10個(gè),聯(lián)合縱肌層是肛周結(jié)締組織系統(tǒng)的集散地,肛腺恰位于此,為隱窩腺感染及肛周膿腫蔓延提供了有利條件。1990年Shafik根據(jù)中央間隙解剖學(xué)的研究,提出中央間隙感染學(xué)說。研究表明[3]大部分肛周膿腫的形成和蔓延是肛腺感染進(jìn)一步沿著以聯(lián)合縱肌為中軸的肛管結(jié)締組織系統(tǒng)延伸形成,繼而沿縱肌纖維及間隙通道向其它間隙蔓延形成復(fù)雜肛周膿腫。

一次性切開掛線的可行性:實(shí)踐證明基于解剖學(xué)的發(fā)展和技術(shù)的成熟 ,一次性根治術(shù)明顯優(yōu)于傳統(tǒng)分次治療方法,其不僅可以減少患者二次手術(shù)的痛苦,縮短療程,減輕患者心理壓力及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān),避免長期肛瘺給生活帶來不便,而且后遺癥很少發(fā)生,已為廣大醫(yī)生所認(rèn)可。我們用一次性切開掛線療法治療肛周膿腫,是將肛周膿腫切開引流術(shù)和肛瘺二期切開掛線術(shù)簡化為一次手術(shù)。張樹平等[4]報(bào)告?zhèn)鹘y(tǒng)的切開排膿法術(shù)后膿腫復(fù)發(fā)或后遺肛瘺者超過 14%。我們一次性根治肛周膿腫 91例,治愈率達(dá) 94.8%,與王清奎[5]報(bào)告的結(jié)果相似,明顯優(yōu)于單純切開引流術(shù)的效果。

一次性手術(shù)成功的前提是準(zhǔn)確尋找內(nèi)口:手術(shù)時(shí)可綜合運(yùn)用肛竇指診、膿腫壓迫、肛鏡檢查、美藍(lán)染色、探針探查等多種方法。切忌盲目亂穿,造成假道而失敗。

一次性手術(shù)成功的關(guān)鍵是正確處理內(nèi)口:①徹底切除感染的肛隱窩和肛腺、保證通暢引流是避免肛瘺發(fā)生的基礎(chǔ);②掛線位置、松緊程度、緊線時(shí)機(jī)直接關(guān)系到治療效果,一般掛線盡量在膿腫最高點(diǎn);炎癥范圍大,膿腔位置低,距肛門較近者掛線宜松,反之宜緊;位置低、腔隙小的膿腫術(shù)中即可緊線,而對(duì)部分位置深,膿腔較大的膿腫,術(shù)中應(yīng)暫不緊線,2周后組織炎癥消退、腔隙縮小再完成緊線。

一次性手術(shù)根治的重要保證是規(guī)范的圍手術(shù)期處理:①重視合并癥的處理:如糖尿病人要嚴(yán)格控制血糖;②必須重視術(shù)后用藥和創(chuàng)面觀察:肛周膿腫細(xì)菌多為大腸桿菌、金黃色葡萄球菌及厭氧性細(xì)菌,對(duì)喹諾酮類藥物和頭孢類藥物敏感,術(shù)后應(yīng)常規(guī)應(yīng)用;術(shù)后應(yīng)嚴(yán)密觀察切口愈合情況,24～48h取除填塞紗布,開始換藥和中藥坐浴。

[1]吳孟超.新編外科臨床手冊(cè)[M].北京:金盾出版社,1989:79.

[2]國家中醫(yī)藥管理局.中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)[S].南京:東南大學(xué)出版社,1994:133.

[3]喻德洪.肛腸外科疾病問答 [M].上海:上海科學(xué)技術(shù)出版社,1998:507-520.

[4]張樹平,曾紅文,郝素貞,等.探討肛周膿腫的術(shù)式選擇 [J].中國現(xiàn)代醫(yī)生,2008,46(17):19-23.

[5]王清奎.一次性根治肛周膿腫 518例臨床觀察 [J].深圳中西醫(yī)結(jié)合雜志,2007,17(2):120.