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    糖尿病合并肝膿腫手術(shù)時(shí)機(jī)及手術(shù)方式的選擇

    2010-04-13 03:56:04
    首都食品與醫(yī)藥 2010年16期
    關(guān)鍵詞:膿腔非手術(shù)治療膿腫

    隨著人們生活水平的提高及社會(huì)老齡化的加快,糖尿病發(fā)病率呈逐年上升的趨勢(shì),糖尿病并發(fā)細(xì)菌性肝膿腫病例也有升高趨勢(shì)[1]。糖尿病會(huì)導(dǎo)致全身多數(shù)重要臟器功能受損,加之其發(fā)病年齡偏高,故糖尿病合并肝膿腫的臨床處理比較棘手。本文對(duì)北京市通州區(qū)潞河醫(yī)院1998年9月~2009年10月收治的36例糖尿病合并肝膿腫患者進(jìn)行回顧性分析,為臨床提供參考。

    1 臨床資料

    1.1 一般資料 本組患者36例,男25例,女11例,年齡38~83歲,平均58.3歲。膿腫位于右肝26例(占72.2%),左肝10例(占27.8%);單發(fā)33例(占88.9%),多發(fā)膿腫3例(占11.1%)。合并膽道疾病16例(慢性膽囊炎6例,慢性膽囊炎+膽囊結(jié)石8例,膽總管結(jié)石2例),占44.4%。有心肌梗塞病史者3例,腦梗塞病史者2例,冠心病病史者5例,慢阻肺病史者1例。Ⅰ型糖尿病2例,Ⅱ型糖尿病34例。

    1.2 臨床表現(xiàn) 本組患者均有不同程度發(fā)熱,體溫最高達(dá)41℃。其中不明原因發(fā)熱28例,占77.8%,發(fā)熱+腹痛7例,占19.4%,發(fā)熱+休克1例,占2.8%。

    1.3 輔助檢查 血常規(guī)檢查白細(xì)胞數(shù)升高(12×103/L~28×103/L),生化檢查顯示均有不同程度的膽紅素升高及肝功能損害。空腹血糖水平13.8mmol/L~22.7 mmol/L,平均16.8mmol/L,其中,5例入院時(shí)合并有酮癥酸中毒,8例合并有電解質(zhì)紊亂,2例合并有嚴(yán)重的代謝性酸中毒。所有患者超聲檢查(30例經(jīng)CT檢查、6例經(jīng)MIR檢查)表明,具備膿腫的典型影像特點(diǎn)。

    2 治療

    2.1 手術(shù)方式

    2.1.1 手術(shù)治療 共21例(單純膿腫引流12例,膿腫引流+膽囊切除7例,膿腫引流+膽囊切除+膽總管探查2例)。選擇右肋緣下斜切口為入路,需切除膽囊者,先行膽囊切除,后引流膿腫;需切除膽囊+膽總管探查者,先行膽囊切除+膽總管探查,再行膿腫引流術(shù)。術(shù)中以手指破壞膿腔分隔,操作要輕柔,避免肝內(nèi)管道系統(tǒng)破壞。常規(guī)送細(xì)菌培養(yǎng),采用雙氧水、鹽水、甲硝唑沖洗,膿腔內(nèi)放置兩根乳膠引流,并在膿腔邊緣縫合固定,常規(guī)放置肝下引流。2例膽總管結(jié)石患者行膽總管探查后常規(guī)放置T型管。

    2.1.2 B超引導(dǎo)下穿刺引流 B超定位器引導(dǎo)下,8例先以20G的肝穿刺針抽得膿液后,插入導(dǎo)絲,將ARROW深靜脈導(dǎo)管頭端剪幾個(gè)側(cè)孔,順導(dǎo)絲置入膿腔,予以固定。膿液送細(xì)菌培養(yǎng)。

    2.1.3 腹腔鏡下引流 共3例(單純膿腫引流2例,膿腫引流+膽囊切除1例)。常規(guī)制造氣腹后,找到膿腫所在部位,準(zhǔn)備好吸引器,先切開(kāi)一個(gè)小孔,高壓膿液及時(shí)吸出后,再順此孔插入吸引器,吸盡膿液,并以稀碘伏(0.25%)沖洗膿腔,術(shù)中于膿腔內(nèi)及肝下放置乳膠引流各一根,自穿刺孔引出體外。需切除膽囊者,先切除膽囊,再行膿腫引流。

    2.1.4 非手術(shù)治療 共4例,除給予廣譜抗菌素及抗厭氧菌藥物外,控制血糖,加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持治療。

    2.2 手術(shù)時(shí)機(jī) 一例發(fā)熱伴休克患者,經(jīng)抗休克、糾正酸中毒治療,入院后24小時(shí)行肝膿腫引流+膽囊切除術(shù),患者于術(shù)后2小時(shí)死于心律失常。另一例患者合并腦梗塞,入院后調(diào)整血糖、抗感染治療,但仍高熱,在入院48小時(shí)后行肝膿腫引流+膽總管探查術(shù),術(shù)后第2天,患者并發(fā)大面積腦梗塞死亡。第三例患者有慢阻肺病史,入院后高熱不退,很快并發(fā)多器官衰竭,72小時(shí)后死亡。其余19例手術(shù)治療及3例腹腔鏡治療患者,入院后常規(guī)給予廣譜抗生素+奧硝唑治療,并積極調(diào)整血糖,將空腹血糖控制在7.8mmol/L~11.2mmol/L,糾正低蛋白血癥,營(yíng)養(yǎng)不良者,適當(dāng)給予營(yíng)養(yǎng)支持,手術(shù)選擇在住院后5~7天,均痊愈。B超引導(dǎo)下穿刺引流8例,入院時(shí)膿腫為單發(fā),B超或CT檢查證實(shí)膿腫已成熟,在入院后2~3天行B超穿刺定位置管引流術(shù)。3例患者在穿刺引流一周后,仍有低熱,經(jīng)復(fù)查CT,發(fā)現(xiàn)膿腫分隔,引流不暢,遂改為開(kāi)腹手術(shù)引流。

    3 結(jié)果

    手術(shù)死亡2例;非手術(shù)治療死亡1例;B超引流中3例引流不暢,改行手術(shù)治療后治愈;其余患者均治愈。細(xì)菌培養(yǎng)29例,陽(yáng)性18例,陰性11例。陽(yáng)性者中,克雷白桿菌8例,大腸桿菌7例,金黃色葡萄球菌3例。

    4 討論

    4.1 糖尿病合并肝膿腫患者手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇 由于糖尿病患者自身免疫差,易于并發(fā)各種感染,而感染又會(huì)導(dǎo)致胰島素抵抗,使血糖不易控制,從而導(dǎo)致感染擴(kuò)散[2],加之糖尿病患者年齡偏大,多有內(nèi)科合并癥或糖尿病本身引起的并發(fā)癥,因此,對(duì)于糖尿病合并肝膿腫的患者,要及時(shí)有效地找出誘發(fā)因素處理膿腫,手術(shù)時(shí)機(jī)及手術(shù)方式選擇就顯得尤其重要。

    本組手術(shù)治療死亡2例是由于手術(shù)時(shí)機(jī)選擇不當(dāng),沒(méi)有調(diào)整好內(nèi)環(huán)境紊亂而倉(cāng)促手術(shù),術(shù)后發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥而死亡。因此,筆者認(rèn)為,對(duì)于糖尿病合并肝膿腫患者,術(shù)前應(yīng)注意控制血糖,糾正水電失衡及酸堿紊亂,營(yíng)養(yǎng)支持,加強(qiáng)抗感染,在病情穩(wěn)定5~7天后再處理膿腫及其誘發(fā)因素,是提高療效、降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)鍵。而對(duì)于手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)極大、非手術(shù)治療不見(jiàn)好轉(zhuǎn)時(shí),應(yīng)盡可能在手術(shù)前糾正內(nèi)環(huán)境紊亂,及時(shí)選擇創(chuàng)傷小的操作,如B超引導(dǎo)下的穿刺,盡管有引流不徹底的可能,但對(duì)于控制感染,贏得手術(shù)機(jī)會(huì)還是有益的。

    4.2 糖尿病合并肝膿腫手術(shù)方式的選擇 手術(shù)治療肝膿腫是最為傳統(tǒng)的方法,盡管手術(shù)創(chuàng)傷大,并發(fā)癥發(fā)生率高,但對(duì)于肝臟表面膿腫、分隔較多膿腫、合并有膽道疾病、B超入路難以企及的部位或B超引流不徹底的病例,應(yīng)選擇手術(shù)治療。本組選擇手術(shù)的病例除死亡2例外,均達(dá)到臨床治愈。

    近來(lái)B超引導(dǎo)下膿腫穿刺引流的報(bào)道很多[3][4]且效果很好。但本組8例患者有3例引流不佳而重新選擇手術(shù),可能與病例選擇不當(dāng)或經(jīng)驗(yàn)不足有關(guān)。B超引導(dǎo)下的膿腫引流適用于液化充分、膿腫位置深在、B超引導(dǎo)穿刺入路方便、有手術(shù)禁忌癥或耐受性差的患者。其不足之處是無(wú)法同時(shí)處理合并的膽道疾病,故對(duì)于合并有膽道疾病者應(yīng)首選手術(shù),除非當(dāng)時(shí)有手術(shù)禁忌或不能耐受者可以先選擇B超引導(dǎo)的定位穿刺。

    隨著腔鏡技術(shù)的普及與提高,腔鏡下的膿腫引流亦有報(bào)道[5]。腔鏡下引流不但能引流膿腫,而且可同時(shí)處理原發(fā)病,而使患者恢復(fù)快、創(chuàng)傷小。但對(duì)于位置深在的膿腫,腔鏡存在定位困難的問(wèn)題,而且,分隔較多的膿腫亦有引流不充分的可能,故認(rèn)為,腔鏡下的膿腫引流最好用于膿腫表淺、無(wú)分隔膿腫的引流。因?yàn)槿绻ㄎ焕щy,術(shù)中操作時(shí)間長(zhǎng),還不如選擇開(kāi)腹或B超穿刺引流更好些。對(duì)于膿腫較小、一般情況好、抗生素治療反應(yīng)好、體溫能很快控制的病例,非手術(shù)治療亦是一個(gè)不錯(cuò)的選擇。但在非手術(shù)治療的同時(shí),也要做好手術(shù)的準(zhǔn)備。

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