糖尿病合并肝膿腫手術(shù)時(shí)機(jī)及手術(shù)方式的選擇

隨著人們生活水平的提高及社會(huì)老齡化的加快，糖尿病發(fā)病率呈逐年上升的趨勢(shì)，糖尿病并發(fā)細(xì)菌性肝膿腫病例也有升高趨勢(shì)[1]。糖尿病會(huì)導(dǎo)致全身多數(shù)重要臟器功能受損，加之其發(fā)病年齡偏高，故糖尿病合并肝膿腫的臨床處理比較棘手。本文對(duì)北京市通州區(qū)潞河醫(yī)院1998年9月～2009年10月收治的36例糖尿病合并肝膿腫患者進(jìn)行回顧性分析，為臨床提供參考。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組患者36例，男25例，女11例，年齡38～83歲，平均58.3歲。膿腫位于右肝26例（占72.2%），左肝10例（占27.8%）；單發(fā)33例（占88.9%），多發(fā)膿腫3例（占11.1%）。合并膽道疾病16例（慢性膽囊炎6例，慢性膽囊炎+膽囊結(jié)石8例，膽總管結(jié)石2例），占44.4%。有心肌梗塞病史者3例，腦梗塞病史者2例，冠心病病史者5例，慢阻肺病史者1例。Ⅰ型糖尿病2例，Ⅱ型糖尿病34例。

1.2 臨床表現(xiàn) 本組患者均有不同程度發(fā)熱，體溫最高達(dá)41℃。其中不明原因發(fā)熱28例，占77.8%，發(fā)熱+腹痛7例，占19.4%，發(fā)熱+休克1例，占2.8%。

1.3 輔助檢查 血常規(guī)檢查白細(xì)胞數(shù)升高（12×103/L～28×103/L），生化檢查顯示均有不同程度的膽紅素升高及肝功能損害。空腹血糖水平13.8mmol/L～22.7 mmol/L，平均16.8mmol/L，其中，5例入院時(shí)合并有酮癥酸中毒，8例合并有電解質(zhì)紊亂，2例合并有嚴(yán)重的代謝性酸中毒。所有患者超聲檢查（30例經(jīng)CT檢查、6例經(jīng)MIR檢查）表明，具備膿腫的典型影像特點(diǎn)。

2 治療

2.1 手術(shù)方式

2.1.1 手術(shù)治療 共21例（單純膿腫引流12例，膿腫引流+膽囊切除7例，膿腫引流+膽囊切除+膽總管探查2例）。選擇右肋緣下斜切口為入路，需切除膽囊者，先行膽囊切除，后引流膿腫；需切除膽囊+膽總管探查者，先行膽囊切除+膽總管探查，再行膿腫引流術(shù)。術(shù)中以手指破壞膿腔分隔，操作要輕柔，避免肝內(nèi)管道系統(tǒng)破壞。常規(guī)送細(xì)菌培養(yǎng)，采用雙氧水、鹽水、甲硝唑沖洗，膿腔內(nèi)放置兩根乳膠引流，并在膿腔邊緣縫合固定，常規(guī)放置肝下引流。2例膽總管結(jié)石患者行膽總管探查后常規(guī)放置T型管。

2.1.2 B超引導(dǎo)下穿刺引流 B超定位器引導(dǎo)下，8例先以20G的肝穿刺針抽得膿液后，插入導(dǎo)絲，將ARROW深靜脈導(dǎo)管頭端剪幾個(gè)側(cè)孔，順導(dǎo)絲置入膿腔，予以固定。膿液送細(xì)菌培養(yǎng)。

2.1.3 腹腔鏡下引流 共3例（單純膿腫引流2例，膿腫引流+膽囊切除1例）。常規(guī)制造氣腹后，找到膿腫所在部位，準(zhǔn)備好吸引器，先切開(kāi)一個(gè)小孔，高壓膿液及時(shí)吸出后，再順此孔插入吸引器，吸盡膿液，并以稀碘伏（0.25%）沖洗膿腔，術(shù)中于膿腔內(nèi)及肝下放置乳膠引流各一根，自穿刺孔引出體外。需切除膽囊者，先切除膽囊，再行膿腫引流。

2.1.4 非手術(shù)治療 共4例，除給予廣譜抗菌素及抗厭氧菌藥物外，控制血糖，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持治療。

2.2 手術(shù)時(shí)機(jī) 一例發(fā)熱伴休克患者，經(jīng)抗休克、糾正酸中毒治療，入院后24小時(shí)行肝膿腫引流+膽囊切除術(shù)，患者于術(shù)后2小時(shí)死于心律失常。另一例患者合并腦梗塞，入院后調(diào)整血糖、抗感染治療，但仍高熱，在入院48小時(shí)后行肝膿腫引流+膽總管探查術(shù)，術(shù)后第2天，患者并發(fā)大面積腦梗塞死亡。第三例患者有慢阻肺病史，入院后高熱不退，很快并發(fā)多器官衰竭，72小時(shí)后死亡。其余19例手術(shù)治療及3例腹腔鏡治療患者，入院后常規(guī)給予廣譜抗生素+奧硝唑治療，并積極調(diào)整血糖，將空腹血糖控制在7.8mmol/L～11.2mmol/L，糾正低蛋白血癥，營(yíng)養(yǎng)不良者，適當(dāng)給予營(yíng)養(yǎng)支持，手術(shù)選擇在住院后5～7天，均痊愈。B超引導(dǎo)下穿刺引流8例，入院時(shí)膿腫為單發(fā)，B超或CT檢查證實(shí)膿腫已成熟，在入院后2～3天行B超穿刺定位置管引流術(shù)。3例患者在穿刺引流一周后，仍有低熱，經(jīng)復(fù)查CT，發(fā)現(xiàn)膿腫分隔，引流不暢，遂改為開(kāi)腹手術(shù)引流。

3 結(jié)果

手術(shù)死亡2例；非手術(shù)治療死亡1例；B超引流中3例引流不暢，改行手術(shù)治療后治愈；其余患者均治愈。細(xì)菌培養(yǎng)29例，陽(yáng)性18例，陰性11例。陽(yáng)性者中，克雷白桿菌8例，大腸桿菌7例，金黃色葡萄球菌3例。

4 討論

4.1 糖尿病合并肝膿腫患者手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇 由于糖尿病患者自身免疫差，易于并發(fā)各種感染，而感染又會(huì)導(dǎo)致胰島素抵抗，使血糖不易控制，從而導(dǎo)致感染擴(kuò)散[2]，加之糖尿病患者年齡偏大，多有內(nèi)科合并癥或糖尿病本身引起的并發(fā)癥，因此，對(duì)于糖尿病合并肝膿腫的患者，要及時(shí)有效地找出誘發(fā)因素處理膿腫，手術(shù)時(shí)機(jī)及手術(shù)方式選擇就顯得尤其重要。

本組手術(shù)治療死亡2例是由于手術(shù)時(shí)機(jī)選擇不當(dāng)，沒(méi)有調(diào)整好內(nèi)環(huán)境紊亂而倉(cāng)促手術(shù)，術(shù)后發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥而死亡。因此，筆者認(rèn)為，對(duì)于糖尿病合并肝膿腫患者，術(shù)前應(yīng)注意控制血糖，糾正水電失衡及酸堿紊亂，營(yíng)養(yǎng)支持，加強(qiáng)抗感染，在病情穩(wěn)定5～7天后再處理膿腫及其誘發(fā)因素，是提高療效、降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)鍵。而對(duì)于手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)極大、非手術(shù)治療不見(jiàn)好轉(zhuǎn)時(shí)，應(yīng)盡可能在手術(shù)前糾正內(nèi)環(huán)境紊亂，及時(shí)選擇創(chuàng)傷小的操作，如B超引導(dǎo)下的穿刺，盡管有引流不徹底的可能，但對(duì)于控制感染，贏得手術(shù)機(jī)會(huì)還是有益的。

4.2 糖尿病合并肝膿腫手術(shù)方式的選擇 手術(shù)治療肝膿腫是最為傳統(tǒng)的方法，盡管手術(shù)創(chuàng)傷大，并發(fā)癥發(fā)生率高，但對(duì)于肝臟表面膿腫、分隔較多膿腫、合并有膽道疾病、B超入路難以企及的部位或B超引流不徹底的病例，應(yīng)選擇手術(shù)治療。本組選擇手術(shù)的病例除死亡2例外，均達(dá)到臨床治愈。

近來(lái)B超引導(dǎo)下膿腫穿刺引流的報(bào)道很多[3][4]且效果很好。但本組8例患者有3例引流不佳而重新選擇手術(shù)，可能與病例選擇不當(dāng)或經(jīng)驗(yàn)不足有關(guān)。B超引導(dǎo)下的膿腫引流適用于液化充分、膿腫位置深在、B超引導(dǎo)穿刺入路方便、有手術(shù)禁忌癥或耐受性差的患者。其不足之處是無(wú)法同時(shí)處理合并的膽道疾病，故對(duì)于合并有膽道疾病者應(yīng)首選手術(shù)，除非當(dāng)時(shí)有手術(shù)禁忌或不能耐受者可以先選擇B超引導(dǎo)的定位穿刺。

隨著腔鏡技術(shù)的普及與提高，腔鏡下的膿腫引流亦有報(bào)道[5]。腔鏡下引流不但能引流膿腫，而且可同時(shí)處理原發(fā)病，而使患者恢復(fù)快、創(chuàng)傷小。但對(duì)于位置深在的膿腫，腔鏡存在定位困難的問(wèn)題，而且，分隔較多的膿腫亦有引流不充分的可能，故認(rèn)為，腔鏡下的膿腫引流最好用于膿腫表淺、無(wú)分隔膿腫的引流。因?yàn)槿绻ㄎ焕щy，術(shù)中操作時(shí)間長(zhǎng)，還不如選擇開(kāi)腹或B超穿刺引流更好些。對(duì)于膿腫較小、一般情況好、抗生素治療反應(yīng)好、體溫能很快控制的病例，非手術(shù)治療亦是一個(gè)不錯(cuò)的選擇。但在非手術(shù)治療的同時(shí)，也要做好手術(shù)的準(zhǔn)備。