社區(qū)醫(yī)療服務存在的主要問題

侯方高

當前，“看病難、看病貴”是一個不容回避的社會問題。溫總理在今年的政府工作報告中強調，“醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)改革發(fā)展關系人民健康和家庭幸福，我們一定在克服一切困難，把這個世界性難題解決好。”立足我國基本國情，筆者認為，導致這一難題的原因雖然是錯綜復雜的，但與醫(yī)藥衛(wèi)生資源不能充分合理利用具有直接關系，主要有以下幾個方面的因素。

1 健康平等和健康公平對醫(yī)療資源的充分合理利用的訴求越來越強烈

世界各國醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的基本經驗說明，衡量醫(yī)療衛(wèi)生體制改革成敗與否的主要標準是：是否有效地改善全體公民的身心健康狀況，是否以國家、企業(yè)、家庭、個人可以負擔的費用來提供優(yōu)質、低價、適宜的健康照顧服務等?？v觀30多年來的改革，我國的醫(yī)療衛(wèi)生體制發(fā)生了很大變化，但總體說來，健康平等與健康公平議題仍然格外尖銳突出。尤其是在醫(yī)療資源并不豐富的現(xiàn)階段，資源浪費閑置，導致健康不平等與健康不公平問題更為突出。高收入的人群覺得自己有錢卻難以得到高質量的服務，中等收入的人群抱怨醫(yī)療保險、醫(yī)療服務不足、不便，低收入人群甚至沒錢就醫(yī)，或因病致貧、因病返貧的現(xiàn)象可以說是司空見慣。而且，越來越越多的衛(wèi)生資源用于購買費用昂貴的城市醫(yī)院服務,用于購買低廉社區(qū)服務的經費很少;同時,也擠占了用于購買成本效益較優(yōu)的公共衛(wèi)生服務的經費。另外，由于公立醫(yī)院的改革及人們固有就醫(yī)觀念的驅使，出現(xiàn)不管大病、小病都到大醫(yī)院就診，大醫(yī)院人滿為患，中、小型醫(yī)院及社區(qū)等基層醫(yī)療機構門可羅雀，大批醫(yī)療資源閑置浪費。筆者認為，要促進健康平等和健康公平，充分合理地利用醫(yī)療資源，應是現(xiàn)階段醫(yī)療衛(wèi)生體制所面臨的緊迫課題。

2 重醫(yī)院治療、輕預防保健康復

“預防為主、治療為輔”，尤其是突出“預防為主”，是計劃經濟時期我國加強醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)建設所得出的重要經驗。如在建國初期，黨和政府就創(chuàng)造性地提出了“面向工農兵，預防為主，團結中西醫(yī)，衛(wèi)生工作與群眾運動相結合四大方針”，并逐步建立了以公費醫(yī)療、勞動保險醫(yī)療和合作醫(yī)療制度為主要內容的健康照顧服務體系。各地合作醫(yī)療采取農民間的合醫(yī)合藥、合主院合門診、合預防合保健等多種形式，極大改善了國民的身心健康狀況。而改革開放以來，在公共衛(wèi)生管理服務領域，隨著醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)商業(yè)化、市場化的加快和醫(yī)療技術和服務水平的不斷提高,突出“預防為主”，非但沒有得到加強，反而有所削弱。隨著我國經濟社會的不斷發(fā)展和居民健康理念及消費模式的轉變，“無病早預防、有病早治療、防止傷病殘”，已成為人們最迫切、最現(xiàn)實的需求之一。比如，隨著現(xiàn)代社會節(jié)奏的加快和人們生活方式的改變，糖尿病、癌癥、心腦血管疾病患者卻越來越多，致殘率、復發(fā)率、病死率居高不下。人們希望得到更加安全、更加有效、更加方便、更加價廉的醫(yī)療技術和服務。不過，公共醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)作為一項專業(yè)技術行業(yè)和公益性事業(yè)，普通群眾雖然在思想上能夠不同程度地認識到“有病早防、健康保健”的重要性，但囿于衛(wèi)生服務領域的利益分配、法律限制、政策導向、媒體的普及宣傳等諸多方面的原因，帶來了信息不對稱、預防保健資源可得性差等問題，致使人們養(yǎng)成了一種“有病才預防、有病去醫(yī)院預防”等片面觀念。即便是群眾想去專業(yè)醫(yī)療保健機構就診、治療，但尤其是囿于經濟負擔、醫(yī)保政策等方面的現(xiàn)實原因，也只能是望而卻步。由此所導致的結果,一方面是加大了大醫(yī)院的門診量，致使應就診、應治療者則未就診、未治療的比例不斷提高；另一方面是由于醫(yī)院講求床位周期，致使一些康復患者得不到延續(xù)性醫(yī)療服務；再就是增加了群眾的經濟負擔，道理很簡單：因為用無病預防的開支總比有病治療的成本要低得多。

3 加強預防保健康復的政策措施跟不上

近年來，深化醫(yī)療衛(wèi)生體制改革，切實緩解群眾強烈反映的“看病難、看病貴”問題，已引起了各級的高度重視。黨的十七大明確提出了“人人享有基本衛(wèi)生服務”的新要求，2009年頒布的《新醫(yī)改方案》，提出了“建立覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療保障體系”。應該說，《新醫(yī)改方案》提出了一些新的戰(zhàn)略構想，為中國醫(yī)療衛(wèi)生體制改革與發(fā)展指明了新的方向。但同時，由于醫(yī)療衛(wèi)生體制改革具有復雜性，加上國家政策的宏觀性，使一些老問題尚未得到解決的同時還會產生一些的問題和挑戰(zhàn)。如何解決這些問題和應對新的挑戰(zhàn)，有待地方政府對新醫(yī)改的各個環(huán)節(jié)給出更加具有配套性的政策措施。但從以往的經驗來看，改革開放30年醫(yī)改不成功的關鍵癥結。就如何加強預防保健工作來說，其具體配套政策方面仍然存在嚴重滯后。一是定位不夠明確。預防保健康復工作實質上多數(shù)是社區(qū)衛(wèi)生服務所要承擔的重要責任，一定程度上來說是提供公共服務，其定位就是公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療，但在實際政策制定中并沒有把其納入公共醫(yī)療體系中。二是經濟手段的給予不足。主要表現(xiàn)在醫(yī)保的準入覆蓋面窄、財政資金扶持少，致使大量的常見病、多發(fā)病診療業(yè)務流向大醫(yī)院，不同程度地造成了資源浪費。三是社會導向不夠。主要表現(xiàn)在用什么渠道或方式讓群眾得到預防保健服務，用什么措施激勵讓群眾接受服務等方面，沒有具體政策引導。

4 醫(yī)院橫向整合、資源集約化發(fā)展所產生效益與百姓醫(yī)療需求存在矛盾

近年來，我國醫(yī)療機構開始探索各種整合創(chuàng)新方式。但從現(xiàn)實看，絕大多數(shù)整合體仍然存在諸多弊端，未能有效地提高區(qū)域醫(yī)療資源利用率。多數(shù)醫(yī)療單位只是實施了“橫向整合”，將同級或接近同級的醫(yī)院實行整合，講求醫(yī)院集團化，追求規(guī)模效應。其出發(fā)點和落腳點是醫(yī)院的生存和發(fā)展需求，而不是以提高人們的生命質量為主旨健康服務體系化整合，沒有建立起集“預防、保健、治療、康復”為一體的“縱向整合”機制。從實際運轉的情況看，橫向整合只能是提升了相關醫(yī)院的檔次，所產生的效能解決不了百姓日益增加的醫(yī)療需求。一方面，加劇了“看病貴”。將原本適于并且有的已在開展著社區(qū)衛(wèi)生服務的基層醫(yī)院整合后，雖然該醫(yī)院檔次提升，但是收費價格也同時提升。另一方面，也加劇了“看病難”。醫(yī)院整合后檔次提升，門診量增加，但也使該區(qū)域基層衛(wèi)生服務保障的格局發(fā)生改變，減弱了常見病診治、疾病初篩和公共衛(wèi)生服務功能，致使許多市民不得不到大醫(yī)療集團排隊檢診，形成就診困難。所倡導的集公益性、公平性、可及性于一體的基本醫(yī)療服務體系難以落實。