洛文斯頓認(rèn)知評(píng)定量表評(píng)價(jià)糖尿病患者的早期認(rèn)知功能損害

楊月嫦 趙忠新 謝瑞滿

(1.第二軍醫(yī)大學(xué)附屬長(zhǎng)征醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科,上海 200003;2.復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院老年科,上海 200032)

作為患癡呆的高危人群,糖尿病患者的認(rèn)知功能損害越來(lái)越受重視。洛文斯頓認(rèn)知評(píng)定量表(Loewenstein occupational therapy cognitive assessment,LOTCA)由以色列希伯來(lái)大學(xué)洛文斯頓康復(fù)醫(yī)院的專家們于1974年提出[1],最初用于腦損傷后認(rèn)知功能評(píng)定,由于其操作簡(jiǎn)易,應(yīng)用方便,是目前認(rèn)知評(píng)估領(lǐng)域中應(yīng)用較為廣泛的方法之一[2]。本文運(yùn)用LOTCA對(duì)糖尿病患者的早期認(rèn)知功能損害進(jìn)行認(rèn)知功能的評(píng)定,觀察LOTCA對(duì)該人群的認(rèn)知功能評(píng)價(jià)的臨床價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 來(lái)自上海社區(qū)自愿參加該項(xiàng)研究的60歲及以上老年人,進(jìn)行一般人口學(xué)資料和病史的收集,采用簡(jiǎn)易精神狀態(tài)檢查(mini-mental state examination,MMSE)和 LOTCA進(jìn)行認(rèn)知功能評(píng)定。排除標(biāo)準(zhǔn):有明確的原因可能引起神經(jīng)系統(tǒng)損傷的疾病及病史(除卒中外),包括腦外傷、腦腫瘤、中樞感染、中毒、中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘疾病、帕金森病等;精神疾病史;酗酒、吸毒史;甲狀腺功能異常疾病史;先天性智能障礙及癡呆家族史;心、肺、肝、腎等重要臟器功能衰竭;存在交流障礙而影響認(rèn)知功能評(píng)價(jià)者,如言語(yǔ)、視力及聽力等嚴(yán)重?fù)p害;MMSE總分＜24分;1型糖尿病。其中糖尿病診斷及分型按照世界衛(wèi)生組織(WHO)專家咨詢報(bào)告與國(guó)際糖尿病聯(lián)盟—西太區(qū)委員會(huì)1999年糖尿病診斷分型標(biāo)準(zhǔn)診斷。將入選病例中2型糖尿病病例劃為病例組,非糖尿病病例劃為對(duì)照組,每組40例,2組在人口學(xué)方面(年齡、性別及受教育程度)進(jìn)行匹配。

1.2 研究方法 采用LOTCA量表對(duì)研究對(duì)象進(jìn)行評(píng)定。其評(píng)定內(nèi)容包括定向、知覺、視運(yùn)動(dòng)組織、思維運(yùn)作4個(gè)方面,包括子項(xiàng)目20項(xiàng),最后評(píng)定內(nèi)容是注意集中。每項(xiàng)得分最低1分,滿分4～5分,總分91分。除思維運(yùn)作中的3項(xiàng)檢查為5分制外,其他評(píng)定內(nèi)容均采用4分制評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所有數(shù)據(jù)分析由Stata7.0軟件完成。計(jì)數(shù)變量以百分率(%)表示,2組比較用卡方檢驗(yàn)(χ2)或Fisher確切概率法。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(ˉx±s)表示,2組數(shù)據(jù)比較采用t檢驗(yàn)(滿足正態(tài)分布和方差齊性)或Wilcoxon秩和檢驗(yàn)。P＜0.05差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

病例組年齡為77.83±7.11歲,對(duì)照組年齡為79.05±6.49;病例組中男性占50%,對(duì)照組男性占52.5%;初中及以上受教育水平者在病例組所占比例為92.5%,在對(duì)照組所占比例為97.5%。兩組年齡、性別和受教育程度均無(wú)顯著差異(表 1)。MMSE總分、LOTCA總分2組進(jìn)行比較(表2),其中MMSE總分病例組為28.13±1.57分,對(duì)照組為28.63±1.67分,2組間無(wú)顯著差異。LOTCA總分病例組為81.76±3.77分,對(duì)照組為88.28±2.59分,兩組間有顯著差異。

表1 兩組人口學(xué)比較

表2 兩組MMSE、LOTCA總分比較

比較2組LOTCA各項(xiàng)目得分(表3),結(jié)果顯示2組間知覺及其子項(xiàng)目(不完整物體識(shí)別、空間知覺)、視運(yùn)動(dòng)組織及其各子項(xiàng)目、思維運(yùn)作及其子項(xiàng)目(Riska有組織形狀、圖片排列A、B和幾何推理)和注意集中均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。其中定向力(時(shí)間、地點(diǎn))、知覺中的子項(xiàng)目(物品視認(rèn)和重疊圖形)、思維運(yùn)作中的子項(xiàng)目(范疇測(cè)驗(yàn)、Riska無(wú)組織形狀分類)2組得分完全相同,均為滿分。知覺中的子項(xiàng)目(形狀識(shí)認(rèn)、運(yùn)用)2組間有差異,但無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表3 兩組的LOTCA測(cè)驗(yàn)的各項(xiàng)得分比較

3 討 論

目前有關(guān)2型糖尿病的認(rèn)知功能損害的研究結(jié)果報(bào)道不一,流行病學(xué)研究發(fā)現(xiàn)糖尿病患者有執(zhí)行功能減退[3]、視覺空間能力下降[4]、抽象邏輯推理[5]、精神活動(dòng)速度和注意力[6]等多個(gè)領(lǐng)域的認(rèn)知功能損害。糖尿病引起不同領(lǐng)域的認(rèn)知功能損害的結(jié)論存在一定差異,其原因可能多種,其中原因之一是目前尚缺乏行之有效、全面評(píng)估其認(rèn)知功能損害的國(guó)際上公認(rèn)的測(cè)量工具。

LOTCA是用于探索和發(fā)現(xiàn)腦損傷患者認(rèn)知功能障礙的成套測(cè)驗(yàn)。它基本涵蓋了檢測(cè)認(rèn)知功能的各個(gè)方面。本研究運(yùn)用LOTCA對(duì)臨床上無(wú)認(rèn)知功能損害的2型糖尿病老年患者和非糖尿病患者進(jìn)行全面認(rèn)知功能評(píng)價(jià),結(jié)果提示LOTCA較MMSE量表可更早識(shí)別該2型糖尿病老年患者的認(rèn)知功能損害情況。

LOTCA量表中的定向力項(xiàng)目檢查,其內(nèi)容與MMSE中的定向力項(xiàng)目無(wú)顯著差異。本研究LOTCA測(cè)量結(jié)果顯示2型糖尿病老年患者與非糖尿病患者在早期認(rèn)知功能損害中,兩組的定向力均相對(duì)保留較好,無(wú)明顯差異。

知覺是客觀事物直接作用于人的感覺器官,人腦對(duì)客觀事物整體的反映。它是一個(gè)尋找相關(guān)信息、辨別一個(gè)物體的基本特征、提出假設(shè),然后將這些假設(shè)和原始資料進(jìn)行比較的主動(dòng)過(guò)程。知覺功能是認(rèn)知的基礎(chǔ)[7]。知覺障礙的存在將會(huì)影響患者的日常生活能力。LOTCA中知覺功能的檢查包括物體和形狀圖片的識(shí)別、物體常性識(shí)別、重疊圖形的識(shí)別、辨別空間關(guān)系等項(xiàng)目測(cè)驗(yàn)。本研究結(jié)果顯示該部分的檢查中2型糖尿病老年患者早期已出現(xiàn)部分知覺功能的損害,包括不完整物體識(shí)別、空間、運(yùn)用等知覺檢查出現(xiàn)不同程度下降,而其中前兩者項(xiàng)目檢查的損害情況與非糖尿病老年患者比較已顯示有減退,提示2型糖尿病老年患者早期已出現(xiàn)不同程度執(zhí)行功能減退,對(duì)日常生活能力可能造成一定的影響。

視運(yùn)動(dòng)組織是知覺活動(dòng)和運(yùn)動(dòng)反應(yīng)的整合結(jié)果。LOTCA檢查內(nèi)容包括復(fù)制、繪圖和構(gòu)筑三維結(jié)構(gòu)等活動(dòng),用以檢測(cè)結(jié)構(gòu)性失用、單側(cè)忽略、空間關(guān)系和空間組織障礙、顏色失用、視概念形成、視空間推理等。有視運(yùn)動(dòng)組織障礙的患者,如單側(cè)忽略,洗臉時(shí)僅洗一半臉,繪畫僅畫一半圖形,看書不能從左邊開始等,其日常生活活動(dòng)受到嚴(yán)重干擾。本研究結(jié)果顯示2型糖尿病老年患者與非糖尿病老年患者比較,早期已出現(xiàn)視運(yùn)動(dòng)組織功能損害,且該部分認(rèn)知功能的損害較全面,包括復(fù)制及構(gòu)筑二維或三維結(jié)構(gòu)活動(dòng),均有減退。LOTCA對(duì)于該高危人群的這部分認(rèn)知功能損害的測(cè)定較靈敏,可作為判斷其早期視運(yùn)動(dòng)組織受損的有效工具之一。

思維對(duì)客觀的關(guān)系、聯(lián)系進(jìn)行著多層加工,揭露事物內(nèi)在的、本質(zhì)的特征,是認(rèn)知的高級(jí)形式。概念的形成是思維運(yùn)作的基礎(chǔ)。LOTCA成套測(cè)驗(yàn)中將思維運(yùn)作的測(cè)驗(yàn)分為分類測(cè)驗(yàn)和排序測(cè)驗(yàn)兩類。分類測(cè)驗(yàn)包括物體范疇測(cè)驗(yàn)和形狀分類測(cè)驗(yàn)。前者對(duì)物體進(jìn)行分類,后者則對(duì)形狀作分類,兩者均檢測(cè)概念的形成與轉(zhuǎn)換、判斷、分類與概括能力。排序測(cè)驗(yàn)檢測(cè)理解力、歸納、邏輯推理能力。有認(rèn)知功能損害的患者,其大腦對(duì)信息加工和組織能力或多或少受到限制,日常生活中表現(xiàn)為不能有條理地做事情。本研究結(jié)果顯示,2型糖尿病老年患者在早期的思維運(yùn)作方面主要表現(xiàn)為思維的高級(jí)運(yùn)作能力下降,即復(fù)雜的思維運(yùn)作完成情況較非糖尿病老年患者差,而簡(jiǎn)單的思維運(yùn)作情況,其與非糖尿病老年患者比較無(wú)明顯差異。

LOTCA中對(duì)于注意和集中的評(píng)價(jià)是通過(guò)檢查者觀察被試者在評(píng)定過(guò)程中的所需要時(shí)間、反復(fù)提醒次數(shù)等表現(xiàn)來(lái)給分(1～4分)。該項(xiàng)得分結(jié)果提示糖尿病老年患者早期已出現(xiàn)注意力的減退。國(guó)內(nèi)有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)LOTCA所需時(shí)間大約是MMSE的2倍,本文的研究對(duì)象雖然年齡偏大,但本研究中發(fā)現(xiàn)患者可較好完成LOTCA檢查,且檢測(cè)時(shí)間一般控制在半小時(shí)左右。因此,該量表適用于老年患者的早期認(rèn)知功能損害的篩查和臨床的深入研究[8-9]。

1 Katz N,Hzkuvich M,Avertbuch S,et al.The Loewenstein occupational therapy cognitive assessment(LOTCA)battery for brain injured patients:reliability and validity[J].Am J Occup T-her,1989,43:184-192.

2 紀(jì)樹榮,惲小平,陳巍,等.LOTCA認(rèn)知功能的成套測(cè)驗(yàn)[J].現(xiàn)代康復(fù),1999,3:770-771.

3 Lu FP,Lin KP,Kuo HK.Diabetes and the risk of multi-system aging phenotypes:a systematic review and meta-analysis[J].PLoSONE,2009,4(1):4144.

4 Arvanitakis Z,Wilson RS,Bienias JL,et al.Diabetesmellitus and risk of Alzheimer disease and decline in cognitive function[J].Arch Neurol,2004,61:661-666.

5 Pasquier F,Boulogne A,Leys D,et al.Diabetes mellitus and dementia[J].Diabetes Metab,2006,32:403-414.

6 Fontbonne A,Berr C,Ducimetière P,et al.Changes in cognitive abilities over a 4-year period are unfavorably affected in elderly diabetic subjects:results of the Epidemiology of Vascular Aging Study[J].Diabetes Care,2001,24:366-370.

7 尹立勇,崔志杰,郭忠偉,等.輕度認(rèn)知障礙研究進(jìn)展[J].中國(guó)臨床醫(yī)學(xué),2009,16(5):707-711.

8 燕鐵斌,馬超,郭友華,等.Loewenstein認(rèn)知評(píng)定量表(簡(jiǎn)體中文版)的效度及信度研究[J].中華物理醫(yī)學(xué)與康復(fù)雜志,2004,26(2):81-84.

9 陳偉,李威,謝瑞滿.洛文斯頓作業(yè)療法認(rèn)知評(píng)定量表在無(wú)癡呆型帕金森病患者中的應(yīng)用價(jià)值[J].臨床神經(jīng)病學(xué)雜志,2010,23(1):4-7.