胰腺囊性腫瘤的診斷與外科治療進(jìn)展

西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院肝膽外科 (西安 710061)

孫 哲 李文智 綜述 王 林 耿智敏 審校

胰腺囊性腫瘤是指一類(lèi)胰管或腺泡組織上皮細(xì)胞增生致使分泌物潴留而發(fā)生的腫瘤性囊性病變,具有潛在惡性和低度惡性,是一種少見(jiàn)的腫瘤。該類(lèi)疾病約占全部胰腺囊性病變的10%～ 15%,其中囊腺癌占胰腺惡性腫瘤的 1%[1]。由于胰腺囊性腫瘤位置較深,生長(zhǎng)緩慢 ,臨床表現(xiàn)缺少特異性,過(guò)去很少發(fā)現(xiàn),所以容易被臨床醫(yī)生忽視。現(xiàn)就胰腺囊性腫瘤的臨床診斷和外科治療進(jìn)展作一綜述。

1 流行病學(xué)

相關(guān)資料顯示,在 1965年之前,美國(guó)Mayo Clinic醫(yī)院的 240萬(wàn)入院患者中僅有 44例胰腺囊腺瘤;Hodgkinson在 1978年統(tǒng)計(jì)此病在文獻(xiàn)中約報(bào)告 300例。北京協(xié)和醫(yī)院在 25年的約 6萬(wàn)例住院患者中,共有胰腺囊腺瘤 2例,囊腺瘤惡變 1例 ,囊腺癌 3例。以往由于此病較少見(jiàn),所以在其分類(lèi)、病理特點(diǎn)、診斷及治療原則等方面意見(jiàn)不夠統(tǒng)一。近年來(lái)由于影像診斷技術(shù)的進(jìn)步,臨床上發(fā)現(xiàn)此類(lèi)患者的數(shù)目也有所增加。

胰腺囊性腫瘤除了囊腺瘤和囊腺癌外,尚有其他來(lái)源的囊腫,但在臨床上更為少見(jiàn)。例如,Zamboni在意大利 Verona大學(xué)病理學(xué)研究所統(tǒng)計(jì) 1971～ 1993年間共有黏液性囊腫 28例,黏液性囊腺癌 11例,導(dǎo)管內(nèi)黏液高分泌性腫瘤 15例,漿液性囊腺瘤 27例,乳頭狀囊-實(shí)性腫瘤 10例 ,囊性胰島細(xì)胞瘤 2例,淋巴上皮囊腫 2例及皮樣囊腫 1例,共 96例。

2 病理分類(lèi)及特點(diǎn)

2.1 分類(lèi) 胰腺囊性腫瘤是一組少見(jiàn)的胰腺腫瘤,其種類(lèi)繁多,以往分為良性和惡性,直到 1978年,Compagno[2]根據(jù)組織病理學(xué)特征將胰腺囊性腫瘤分為漿液性囊腺瘤(Serous cystic neoplasms,SCN)和黏液性囊腺瘤 (Mucinous cystic neoplasms,MCN)。 1982年,Ohhashi描述了一類(lèi)新的胰腺囊性腫瘤,并命名為導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀黏液瘤(Intraductal papillary mucinous neoplasms,IPMN)[3]。上述 3類(lèi)腫瘤即為最常見(jiàn)的胰腺囊性腫瘤。

當(dāng)前,較為系統(tǒng)和全面的分類(lèi)方法是將胰腺囊性腫瘤分為原發(fā)性和繼發(fā)性?xún)纱箢?lèi)[4]。原發(fā)性囊性腫瘤又根據(jù)組織來(lái)源不同分為上皮腫瘤、間質(zhì)腫瘤和假乳頭-實(shí)性上皮瘤。其中上皮腫瘤包括漿液性囊腺瘤、黏液性囊腺瘤和導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀黏液瘤;間質(zhì)腫瘤包括淋巴管瘤和畸胎瘤等。繼發(fā)性囊性腫瘤分為外分泌腫瘤如導(dǎo)管腺癌和內(nèi)分泌腫瘤如囊性胰島細(xì)胞瘤兩類(lèi)。此外,還有一些罕見(jiàn)的胰腺囊性腫瘤,如 Von-Hipple-Lindau disease、腺泡細(xì)胞腺癌、肉瘤等[4]。

2.2 病理學(xué)特點(diǎn) 漿液性囊腺瘤多見(jiàn)于胰腺頭部,腫物呈圓形結(jié)節(jié)狀,包膜完整光滑,腫瘤直徑平均為 11(1～ 25)cm。其外觀(guān)分界清楚,切面呈蜂窩狀或海綿狀,由無(wú)數(shù)小囊組成,囊腔直徑≤2cm或更小,囊壁一般較光滑,少有乳頭狀結(jié)構(gòu),囊內(nèi)充滿(mǎn)清亮液體[5]。囊腔內(nèi)液為無(wú)色、稀薄、清亮、富含糖原的漿液,但不含黏液,瘤體中心常有呈放射狀分布的結(jié)締組織瘢痕帶,中央偶見(jiàn)鈣化,囊壁為扁平或立方上皮細(xì)胞覆蓋。漿液性囊腺瘤多被認(rèn)為是完全無(wú)惡變傾向的良性疾病[6]。

黏液性囊性腫瘤起源于末梢胰管高柱狀上皮細(xì)胞,可分為黏液性囊腺瘤和黏液性囊腺癌。該類(lèi)腫瘤多生于胰體尾部,呈不規(guī)則圓形或分葉狀,包膜較厚呈纖維化,常見(jiàn)豐富粗大的靜脈包圍在其表面,腫瘤直徑平均為 10cm[5]。其瘤體由少數(shù)大囊組成,偶為孤立性囊腫,囊腔內(nèi)含有蛋清樣混濁稠厚粘液,有時(shí)呈棕色,可含血液,不含糖原[7]。黏液性囊腺瘤具有高度潛在惡性,屬癌前病變[5],但其與黏液性囊腺癌在大體上沒(méi)有明顯差別,只有通過(guò)鏡下觀(guān)察病理學(xué)形態(tài)加以區(qū)分。鏡下觀(guān)察黏液性囊腺瘤囊壁多被覆高柱狀上皮,大體較一致,通常無(wú)異型性,但局部可呈乳頭狀生長(zhǎng)突入囊腔,囊壁間隔實(shí)性腺瘤組織小灶,缺乏正常小葉與導(dǎo)管結(jié)構(gòu),有惡變傾向[8]。而黏液性囊腺癌鏡下表現(xiàn)為明顯異型的細(xì)胞構(gòu)成癌巢,癌巢擴(kuò)張形成囊腔,常見(jiàn)囊壁癌細(xì)胞呈乳頭狀生長(zhǎng)入腔內(nèi) ,甚至充滿(mǎn)囊腔[7]。

胰腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀黏液性腫瘤可沿胰管擴(kuò)展形成扁平損害,有時(shí)形成乳頭狀損害突入胰管腔,根據(jù)腫瘤的起源分為主胰管型、分支胰管型和混合型 3種類(lèi)型[9]。

3 臨床診斷

3.1 臨床表現(xiàn) 胰腺囊性腫瘤主要以中老年女性多見(jiàn),腫瘤生長(zhǎng)緩慢,早期無(wú)明顯癥狀。隨著腫瘤的逐漸增大,壓迫臨近器官或者腫瘤囊內(nèi)壓力增高,會(huì)出現(xiàn)上腹部疼痛不適或腹部腫物,少數(shù)病例有梗阻性黃疸、消化道出血、急性胰腺炎等表現(xiàn)[10]。此外,導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀黏液性腫瘤可反復(fù)發(fā)作急性胰腺炎,病程長(zhǎng)者可表現(xiàn)脂肪瀉、糖尿病和體重下降等特發(fā)性慢性胰腺炎的癥狀。

3.2 實(shí)驗(yàn)室檢查 實(shí)驗(yàn)室檢查主要對(duì)囊液性狀、淀粉酶、腫瘤標(biāo)志物進(jìn)行檢測(cè)。其中,囊液細(xì)胞學(xué)檢查 29%發(fā)現(xiàn)惡性細(xì)胞,但是細(xì)針穿刺可由于標(biāo)本偏差,缺乏特征性而難以鑒別良惡性腫瘤,造成假陰性,并有胰腺炎和腫瘤種植的弊端[11]。而血清淀粉酶在該病中并不升高,所以不能作為診斷指標(biāo)。對(duì)于腫瘤標(biāo)記物的檢測(cè),以往 Lewandrowski[12]及 Sperti等[13]認(rèn)為囊液的 CEA、CA19-9測(cè)值升高在一定程度上有助于囊腺瘤癌變或囊腺癌的診斷,但 CEA、CA19-9屬糖鏈抗原,其抗原決定簇的表達(dá)在粘蛋白上多種消化道腫瘤、正常胰腺和消化道上皮均可表達(dá),胰腺良性病變也可出現(xiàn) CEA、CA19-9升高。然而近年來(lái)一些研究顯示胰腺腫瘤標(biāo)志物 CEA、CA19-9等的升高可見(jiàn)于黏液性囊腺癌,所報(bào)道的囊腺瘤未見(jiàn)上述標(biāo)志物異常[14～15]。因此,在實(shí)驗(yàn)室檢查中,目前只有囊液腫瘤標(biāo)志物CEA、CA19-9有一定的參考價(jià)值,但是其是否能單獨(dú)以作為評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)還有待進(jìn)一步研究。

3.3 影像學(xué)檢查 胰腺囊性腫瘤的診斷主要依賴(lài)影像學(xué)檢查 ,如 B超、CT、M RI、M RCP、ERCP等,這些檢查能確定腫瘤的部位、來(lái)源、形狀和大小。B超一般作為本病的首選,可發(fā)現(xiàn)來(lái)源于胰腺有完整包膜的囊性腫物,界限清楚,可表現(xiàn)為單房或多房團(tuán)塊,囊壁光滑,囊腔內(nèi)有等回聲或略強(qiáng)回聲光團(tuán),并有粗細(xì)不等的分隔光帶以及等回聲漂浮光點(diǎn)。當(dāng)囊壁厚薄不均或有乳頭狀突起時(shí),常提示為惡性病變的可能[16]。CT掃描在顯示腫瘤大小、形態(tài)、位置和周?chē)K器的關(guān)系如有無(wú)侵潤(rùn)、有無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等方面優(yōu)于 B超。漿液性囊腺瘤 CT平掃時(shí)表現(xiàn)為分葉狀,與周?chē)认俳M織界限欠清楚。增強(qiáng)后邊界清楚,可見(jiàn)瘤體主要由間質(zhì)和無(wú)數(shù)小囊組成,為典型的海綿狀或蜂窩狀表現(xiàn)。粘液性囊腺瘤 CT平掃表現(xiàn)為胰腺上的圓形或卵圓形囊性腫塊,接近水密度,輪廓光滑,無(wú)分葉 ,多數(shù)為單囊,囊壁厚約 1～ 2cm,囊內(nèi)可有線(xiàn)狀或梁狀分隔 ,增強(qiáng)后囊壁及囊內(nèi)分隔均有輕度強(qiáng)化。當(dāng) CT表現(xiàn)為囊腫壁厚,囊壁或分隔上有乳頭狀新生物,周邊區(qū)鈣化,侵犯周?chē)芙Y(jié)構(gòu)或有囊外侵犯,惡性的概率為 95%,而當(dāng)囊壁及間隔較薄和無(wú)鈣化時(shí),惡性的可能性為零[17]。導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀粘液瘤 CT掃描特征性表現(xiàn)為部分或廣泛的胰腺導(dǎo)管系統(tǒng)的擴(kuò)張,通過(guò)飲水?dāng)U張十二指腸,可以識(shí)別凸起的乳頭樣物。M RI檢查可以更好地顯示囊內(nèi)分隔的存在、特征以及分布,但是因?yàn)殁}化不能被 M RI檢測(cè)到,因此,CT是這些患者的主要檢測(cè)方法。

3.4 鑒別診斷 臨床上胰腺囊性腫瘤與胰腺假性囊腫較難鑒別,往往被誤診而延誤了治療。本病與胰腺假性囊腫的鑒別點(diǎn)有:①有外傷史、胰腺炎、膽結(jié)石病史者多為胰腺假性囊腫;②胰腺囊性腫瘤 B超和 CT圖像上一般為多房性,有分隔,囊性部分和實(shí)質(zhì)部分混合存在,囊壁光整且厚薄不均 ,腫塊若有中心性或周邊鈣化則是其特征,而假性囊腫常呈單房性、無(wú)分隔、低密度且較均勻一致;③胰腺囊性腫瘤血清淀粉酶正常,而假性囊腫多半升高;④進(jìn)行手術(shù)探查時(shí),胰腺囊性腫瘤與鄰近臟器無(wú)或少有粘連,常呈多囊性、壁較薄或厚薄不均、囊液清亮或呈黏液樣;而假性囊腫常與臨近臟器或組織緊密粘連,腫塊是單個(gè)囊腔,壁較厚且一致,囊液污濁 ,混有壞死組織。

因此,在臨床診斷胰腺囊性腫瘤時(shí),應(yīng)通過(guò)詢(xún)問(wèn)病史、臨床癥狀和體征,參考囊液腫瘤標(biāo)志物 CEA、CA19-9的檢查,重點(diǎn)結(jié)合 B超、CT及 M RI的檢查結(jié)果 ,并與胰腺假性囊腫、胰腺結(jié)核等疾病進(jìn)行鑒別,這樣可以提高術(shù)前的診斷率。至于本病的確診,目前仍需要術(shù)前經(jīng)皮細(xì)針穿刺活檢或者術(shù)后病理學(xué)檢查結(jié)果的明確。

4 外科治療

胰腺囊性腫瘤對(duì)放射治療和化學(xué)治療均不敏感,所以外科治療是惟一的方法。而由于各種不同類(lèi)型腫瘤的生物學(xué)特點(diǎn)相異,在手術(shù)方式選擇上存在差異[18]。

目前,普遍認(rèn)為對(duì)于有臨床癥狀的漿液性囊腺瘤患者,手術(shù)切除全部瘤體可達(dá)治愈目的。其中,腫瘤位于胰頭者,多行胰十二指腸切除術(shù);位于胰尾者,多行遠(yuǎn)端胰切除術(shù),并盡量保留脾臟;少見(jiàn)的位于胰體者,多行部分胰切除,這樣可減少并發(fā)糖尿病的風(fēng)險(xiǎn)[19]。而對(duì)老年或手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大的漿液性囊腺瘤病人且腫瘤 ＜3cm者,如診斷明確可保守治療 ,CT定期隨訪(fǎng)。

黏液性囊腺瘤和囊腺癌術(shù)前僅僅根據(jù)臨床表現(xiàn)和輔助檢查較難判明腫瘤的良惡性質(zhì),如果不進(jìn)行切除,大多數(shù)良性囊腺瘤可能會(huì)發(fā)生惡變,所以目前多數(shù)人主張對(duì)于黏液性囊腺瘤和囊腺癌一經(jīng)診斷應(yīng)力爭(zhēng)行完整的腫瘤切除。切除范圍應(yīng)包括所在部位的部分胰腺,根據(jù)腫瘤部位可選擇胰十二指腸切除或胰體尾切除,切除胰體尾時(shí)一般也將脾同時(shí)切除,必要時(shí)聯(lián)合周?chē)K器切除或大血管切除重建滿(mǎn)足根治的要求。此外,由于胰腺黏液性囊腺癌發(fā)現(xiàn)晚,常發(fā)生侵犯,淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率達(dá) 25%,預(yù)后不佳[20],因此對(duì)胰腺囊腺癌切除時(shí)應(yīng)施行周?chē)馨徒Y(jié)廓清。值得注意的是手術(shù)過(guò)程中應(yīng)避免腫瘤破裂囊液流入腹腔,造成種植性轉(zhuǎn)移,對(duì)于體積較大、伴有周?chē)匾K器和大血管侵犯、常規(guī)手術(shù)操作困難的黏液性囊腺癌,為了獲得足夠的空間和清晰的視野,保證手術(shù)的安全,可先行腫瘤切開(kāi)減壓,術(shù)后用大量蒸餾水沖洗腹腔。另外,還要防止誤診為假性胰腺囊腫而行囊腫內(nèi)外引流,否則將會(huì)很快引起復(fù)發(fā)或囊腺瘤的惡變。

導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀粘液瘤的生物學(xué)行為特殊,其手術(shù)方式與腫瘤類(lèi)型不同而有所區(qū)別[21]。其中,分支胰管型手術(shù)原則同黏液性囊性腫瘤,而主胰管型,根據(jù)胰管擴(kuò)張的部位可施行以下手術(shù)方案。①全胰腺切除:一般適應(yīng)于術(shù)前檢查和臨床表現(xiàn)傾向于惡性的導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀黏液瘤病人,如年輕、癌腫位于胰頭部并向體部和尾部擴(kuò)展,形成彌漫性導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀黏液瘤的患者,但是不適應(yīng)老年患者以及僅有 1個(gè)腺瘤或有邊界的腫瘤。值得注意的是 ,因?yàn)檫^(guò)度分泌黏液,腫瘤近、遠(yuǎn)側(cè)的主胰管都會(huì)擴(kuò)張,并且腫瘤常沿胰管播散而形成肉眼看不見(jiàn)的腫塊,使得定位困難,所以術(shù)中冷凍病理檢查胰腺的切緣極為重要,這樣可以排除胰腺切緣有無(wú)腫瘤存在,防止腫瘤殘留。其具體操作是在切除整個(gè)標(biāo)本前從胰尾開(kāi)始每隔 3～ 4mm切取標(biāo)本作冷凍切片,如切緣陽(yáng)性則再往頭部方向數(shù)厘米切取標(biāo)本獲得新的切緣,直至切緣陰性。②胰腺部分切除:術(shù)前檢查和臨床表現(xiàn)不傾向于惡性,術(shù)中應(yīng)考慮較保守的方案,如中段胰腺切除或保留脾臟的遠(yuǎn)端胰腺切除術(shù)。能切除的導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀粘液瘤術(shù)后預(yù)后相對(duì)較好,所有病人的中位生存期超過(guò) 10年。

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