2型糖尿病并發(fā)非糖尿病腎損害 26例臨床與病理分析

陜西省咸陽市中心醫(yī)院腎內(nèi)科(咸陽 712000) 曹李娜 尚邦娟 王 娟 陳劍輝 張亞莉

近年糖尿病(Diabetes mellitus,DM)的發(fā)病呈明顯上升趨勢,糖尿病腎病是 2型糖尿病患者嚴(yán)重的并發(fā)癥。 1936年,Kimmelestiel和 Wilson首先報(bào)道了糖尿病患者特有的腎臟損害,它是由于本身的病情進(jìn)展而累及腎臟所致,固定名為糖尿病腎病(DN),DN是糖尿病常見而難治的微血管并發(fā)癥,病情常不可逆性進(jìn)展,直至進(jìn)入終末期腎病。但并非每一個(gè)糖尿病患者的腎損害都能無條件的歸結(jié)為糖尿病腎病,近 5年糖尿病患者并發(fā)的非糖尿病腎臟損害(Nondiabetic renal disease,NDRD)逐漸引起國內(nèi)學(xué)者的重視。由于DN和 NDRD的病變性質(zhì)、治療方法和預(yù)后截然不同,如果將每一個(gè)糖尿病并發(fā)的腎臟疾病的患者一味歸結(jié)為糖尿病腎病,就可能使 2型糖尿病并發(fā) NDRD的患者貽誤治療時(shí)機(jī)。因此如何識別 DM患者合并的腎損害是 DN還是 NDRD在臨床診治過程中顯得尤為重要,只有通過腎穿刺活檢才能正確區(qū)分糖尿病腎病與非糖尿病腎損害。我科于 2000年 7月至 2009年7月對 42例糖尿病并發(fā)腎損害的患者進(jìn)行腎活檢,行病理診斷分型,制定合理的治療方案,改變了患者的預(yù)后?，F(xiàn)分析報(bào)告如下。

資料與方法

1 臨床資料 42例患者診斷均符合 1997年美國糖尿病學(xué)會(huì)(ADA)的診斷標(biāo)準(zhǔn)(1988年 W HO專家組評議認(rèn)可,1999年 10月我國糖尿病學(xué)會(huì)采納[1],排除 1型或其他類型糖尿病)。

2 腎活檢原因 (1)2型糖尿病病程＜5年,而尿蛋白＞0.5g/24h;(2)有大量蛋白尿而血壓正常;(3)孤立性腎小球源性血尿;(4)有與糖尿病診斷時(shí)間與臨床表現(xiàn)不相符的腎功能減退;(5)2型糖尿病伴腎功能損害卻無糖尿病眼底改變;(6)2型糖尿病合并乙肝、丙肝病毒血癥;(7)2型糖尿病合并腎損害伴自身抗體檢查陽性。

3 腎臟組織學(xué)病理檢查 腎活檢組織常規(guī)石蠟切片 ,進(jìn)行 HE、 PAS、 PASM、 Masson染色 ,光鏡下觀察腎小球、腎小管間質(zhì)和血管情況。免疫熒光包括Ig A、IgG、IgM、C3、C4、HbsAg等抗原檢查 ,并行常規(guī)透射電鏡檢查。

4 觀察指標(biāo) (1)一般項(xiàng)目:患者年齡、性別、糖尿病史、空腹血糖、糖耐量試驗(yàn)、糖化血紅蛋白、血壓、心電圖、超聲心動(dòng)圖、眼底視網(wǎng)膜病變等。(2)腎臟病檢查:尿沉渣紅細(xì)胞形態(tài)鏡檢、24h尿蛋白定量、血肌酐、尿素氮、血脂、白蛋白、總蛋白、腎臟 B超檢查(3)血清免疫學(xué)檢查:免疫球蛋白 IgA、Ig G、IgM、補(bǔ)體 C3、C4、蛋白電泳、乙型肝炎病毒抗原、抗體和丙型肝炎病毒抗體檢查、自身抗體檢查。

結(jié) 果

1 一般情況 42例糖尿病有腎損害者,確診 DN組 16例 ,占 34.8%(其中男 10例 ,女 6例 ),年齡 54.2± 10.8歲;DM病程 101.1± 67.2月;HB1Ac(8.9±2.15)%;SBP154.2± 23.6mm Hg;DBP89.2± 15.3mmHg;膽固醇 7.32± 1.25mmol/L;甘油三酯 2.14± 1.28mmol/L;鏡下血尿 4例,占 25.0%;視網(wǎng)膜病變 15例,占 93.8%;腎病病史 12.1±10.7月;缺血性心肌病 13例,占 81.3%;NDRD組 26例,占 56.5%(男 18例 ,女 8例 ),年齡 50.4± 8.5歲;DM病程 24.3± 27.2月 ;HB1Ac(7.05± 2.10)%;SBP139.8± 19.6mmHg;DBP80.4± 13.5mmHg;膽固醇 6.98± 1.36mmol/L;甘油三酯 2.36± 1.24mmol/L;鏡下血尿21例,占 80.8%;視網(wǎng)膜病變 10例,占 40.5%;腎病病史 15.4± 29.5月;缺血性心肌病 9例,占 34.6%。兩組間糖尿病病程、血尿發(fā)生率、視網(wǎng)膜病變、腎臟病病史、缺血性心臟病具有組間顯著性差異。

2 病理分型 16例 DN患者中有典型的糖尿病腎病病理表現(xiàn)(腎小球增生肥大、K-W結(jié)節(jié)形成、球囊壁淚滴狀改變、基底膜增厚)12例,占 75.0%;僅有系膜基質(zhì)增多、剛果紅染色陰性、免疫熒光檢查陰性 2例,占 12.5%;不典型糖尿病腎損害,即硬化腎小球病變輕微但有明顯腎小動(dòng)脈玻璃樣變 2例,占 12.5%;26例 NDRD患者中,IgA腎病 Lee’sII級 6例,占23.1%;Ig A腎病 Lee’sIII級 3例 ,占 11.5%;系膜增生性腎小球腎炎 5例,占 19.2%;膜性腎病 4例,占15.4%,其中 1例為乙肝病毒相關(guān)性腎炎,1例為狼瘡性腎炎,免疫熒光表現(xiàn)為“滿堂亮”;局灶階段性腎小球硬化癥 2例,占 7.7%;腎淀粉樣變性病 1例,占 3.9%;骨髓瘤腎病 1例,占 3.9%;膜增生性腎炎 2例,占 7.7%,其中 1例為丙肝病毒相關(guān)性腎炎;紫癜性腎炎 1例,占 3.9%;慢性間質(zhì)性腎損害 1例,占 3.9%。

3 治療及轉(zhuǎn)歸 本組 26例 NDRD患者,原發(fā)性腎小球疾病 19例,繼發(fā)性腎小球疾病 7例。原發(fā)性腎小球疾病組行免疫抑制治療的方案及強(qiáng)度主要取決于病理活動(dòng)性炎癥嚴(yán)重程度、24h尿蛋白定量、腎功能情況。所有病例均給予嚴(yán)格控制血糖,并用 ACEI/ARB制劑減少尿蛋白。10例 NDRD患者呈腎病綜合征表現(xiàn)者,除給予胰島素強(qiáng)化控制血糖治療外,給予足量的糖皮質(zhì)激素加環(huán)磷酰胺治療,其中 6例完全緩解(占60.0%),2例好轉(zhuǎn)(占 20.0%),2例無效(占 20.0%),9例 Ig A腎病患者按照 Lee’s分級及 24h尿蛋白定量給予雷公藤多甙片或中等劑量至足量的糖皮質(zhì)激素加/不加環(huán)磷酰胺治療,其中 6例緩解,3例好轉(zhuǎn)。 1例乙肝病毒相關(guān)性腎炎(不典型膜性腎病),24h尿蛋白定量 2.7g/d,乙肝病毒定量 6.2×106拷貝 /ml,先給予拉米夫定降病毒治療,待乙肝病毒定量降至正常后給予強(qiáng)的松 40mg每日 1次口服治療,達(dá)到臨床緩解;1例骨髓瘤腎病患者轉(zhuǎn)血液科化療;1例為丙肝病毒相關(guān)性腎炎(膜增生性腎小球腎炎)給予干擾素治療,病情平穩(wěn);1例腎淀粉樣變性病患者給予 M P方案化療無效。

討 論

我國目前糖尿病發(fā)病率居世界第二,糖尿病及糖耐量損害患者達(dá) 5000萬至 7000萬人,糖尿病腎病已成為終末期腎病的主要原因[2]。DN多為臨床診斷,一般的診斷要點(diǎn)是持續(xù)性白蛋白尿＞ 200 μ g/min,并發(fā)DM眼底病變,除外其他腎臟及尿路疾病[3]。如果將每一位糖尿病患者合并的腎損害都?xì)w結(jié)為糖尿病腎病,就會(huì)使與糖代謝無關(guān)的原發(fā)性或繼發(fā)性腎臟疾病得不到及時(shí)有效的治療。認(rèn)識到非糖尿病性腎臟病(NDRD)的存在,對指導(dǎo)治療十分重要,因此我們總結(jié)了 42例伴有腎損害的 2型糖尿病患者,分析其臨床及病理學(xué)資料,以指導(dǎo)臨床診斷及治療。

本組 42例并發(fā)腎損害的 2型糖尿病患者經(jīng)腎穿刺活檢病理證實(shí)有 26例(占 56.5%)為 NDRD。 2型DM患者 NDRD的發(fā)生率為 12%～81%[4,5],如此大的腎活檢病理分布差異主要與目前對糖尿病腎病患者行腎活檢尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)有關(guān)[6]。

臨床研究提示 NDRD的線索最多的是無糖尿病性視網(wǎng)膜病變[7]。本組總結(jié)的 26例 NDRD中的 61.5%患者無糖尿病視網(wǎng)膜病變。多元回歸分析證實(shí),短期 DM病史與 NDRD呈相關(guān)性[8,9]。糖尿病病程較短(多數(shù)病人 ＜5年)或糖尿病的病程雖然很長但缺少視網(wǎng)膜病變是 NDRD的臨床線索。本組資料中有 4例DM患者病程短于 5年但出現(xiàn)大量蛋白尿經(jīng)腎活檢均證實(shí)均為 NDRD。其次是與并發(fā)癥不相符的腎功能減退,一般而言,DM導(dǎo)致的腎臟損傷是一個(gè)緩慢進(jìn)展的過程,肌酐清除率每年下降的速度為 2～ 20ml/min,Mogenson和 Viberti[10,11]等指出當(dāng)腎小球?yàn)V過率迅速下降,其下降速率每月＞1ml/min時(shí),應(yīng)疑及是否存在NDRD的可能。在 DN組及 NDRD兩組間,肉眼血尿在本組 NDRD較為突出,與 DN組比較有顯著性差異,血尿尤其是肉眼血尿是臨床上考慮存在 NDRD的重要線索。本組總結(jié)的 26例 NDRD表現(xiàn)為大量蛋白尿的 16例患者中有 9例無高血壓,這就提示我們當(dāng)臨床上表現(xiàn)為有大量蛋白尿而血壓正常的 2-DM患者一定需除外 NDRD。 DN組在病程大于 5年伴發(fā)心臟病變者明顯多于 NDRD組,提示 DM病程長,伴有心臟病變者其腎損害為 DN的可能性較大。

2型 DM并發(fā) NDRD中,Ig A腎病、系膜增生性腎小球腎炎、膜性腎病、局灶階段性腎小球硬化癥、膜增生性腎炎均有分布。其中 IgA腎病比例最高,這也能部分解釋為何血尿是 2型 DM合并 NDRD的指示指標(biāo)之一[12]。

NDRD患者有半數(shù)病人在用胰島素嚴(yán)格控制血糖的情況下接受了糖皮質(zhì)激素治療,并注意預(yù)防發(fā)生感染及水鈉潴留等副作用,取得了較好的療效,基本未見嚴(yán)重并發(fā)癥,其安全性可以接受。

總之,2型 DM患者出現(xiàn)腎損害,僅憑臨床和常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢查是不能鑒別 2-DM伴腎損害是 DN還是NDRD,對于 NDRD根據(jù)腎活檢確立病理診斷后制定治療方案,可以顯著改善預(yù)后,而腎活檢是確診NDRD的惟一方法,因此對于臨床上有可疑線索的 2-DM伴有腎損害者,應(yīng)積極行腎穿刺活檢。

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