小兒川崎病 72例診治體會

陜西省武功縣人民醫(yī)院(武功 712200) 田惠琴 楊增芳 周麥寧

川崎病(Kawasaki disease,KD)又稱皮膚黏膜淋巴結綜合征,它是一種以全身非特異性血管炎為主要病理改變的急性發(fā)熱性疾病,本病多見于 5歲以下小兒,尤以 6～ 18個月嬰幼兒發(fā)病多。我院于 2002年 1月至 2008年 12月收治 KD患兒 72例,現分析報告如下。

臨床資料

1 一般資料 72例均符合 1984年日本 KD研究委員會制定標準,其中典型 59例,不典型 13例,男49例 ,女 23例 ,男女比例 2.1∶ 1。年齡最小 3個月 ,最大 8歲 ,＜ 1歲 22例,1～3歲 29例 ,3～ 5歲 14例 ,5～ 8歲 7例,平均年齡 2歲 6個月。

2 臨床表現 發(fā)熱 72例,占 100%,為最早出現的癥狀,體溫常達 38～ 40℃,多呈稽留熱或馳張熱。結合膜充血 68例,占 95.4%,為雙側結膜干性充血,無膿性分泌物或流淚。口唇改變 67例,占 93.5%,為口唇干紅、皸裂、出血或結痂。手足硬腫、脫皮 60例,占84.3%,為手足硬性水腫,指(趾)端甲床皮膚移行處脫皮,多數(42例 )為典型膜狀脫皮,少數 (13例)僅為指(趾)端甲床皮膚移行處皮紋裂開,5例后期無明顯脫皮。頸部淋巴結腫大 55例,占 76.6%,為非化膿性,稍有壓痛,直徑一般小于 1.5cm。皮疹 64例,占 90.4%,為多形性,多見于軀干部,均未見疤疹及結痂。急性期出現肛周脫皮 24例。33例患兒出現卡疤紅,即卡介苗接種疤痕部位紅暈、腫脹,均在 3歲以內。除上述主要表現外,咳嗽、咯痰 18例,其中 5例并發(fā)支氣管肺炎,7例并發(fā)支氣管炎,7例并發(fā)皰疹性咽峽炎,2例并發(fā)中耳炎。嘔吐、腹瀉 13例,2例并發(fā)肝腫大,輕度黃疸,2例并發(fā)尿頻、尿急、尿痛。

3 實驗室及輔助檢查 45例 KD患兒白細胞(WBC)升高,占 63.6%,分類以中性粒細胞為主,部分中性粒細胞胞漿顆粒粗大。血小板(Plt)增多 38例,占54%,血沉升高 48例,占 68.2%,CRP升高 40例,占54.9%,AL T升高 20例,占 27.9%,心肌酶異常 17例,占 23.8%,ASO陽性 6例,占 8.1%,MP-IgM 陽性 8例,占 11.2%,尿異常 7例,占 9.8%。 心臟超聲(UCG)檢查:冠狀動脈損害 19例,占 26.4%,其中冠脈擴張 16例,冠脈瘤 3例。心電圖(ECG):竇性心動過速 (檢查時伴有發(fā)熱)34例,ST-T(T波低平、雙向、倒置 )改變 17例(其中合并竇性心動過速者 6例 ),完全正常者 8例。胸部 X線示:72例中肺紋理增粗、有點片狀滲出 10例。腹部 B超示:肝臟腫大 2例,回聲均勻。

4 診斷情況 72例患者中,發(fā)病 10d內確診 62例,占 89%,其余 10例發(fā)病早期誤診為上呼吸道感染3例,支氣管肺炎 2例,口腔炎 2例,甲肝 2例,泌尿系感染 1例,直到發(fā)病 10d后指趾端出現膜狀脫皮或心臟超聲發(fā)現冠脈損害才被確診。

5 治療及結果 72例 KD患兒確診后均立即給予大劑量靜脈用丙種球蛋白(2g/kg)治療,10～ 12h內靜脈滴注,同時每天口服腸溶性阿司匹林 50mg/kg,分 3次,熱退后 3d減量為每天 15～ 30mg/kg,2周后再減量為 3～ 5mg/kg,1次頓服,維持 6～ 8周,有冠脈損害者服至冠狀動脈病變消失。血小板顯著升高或合并冠脈損害者加用潘生丁、維生素 E等治療。本組病例中發(fā)病 10d內用 IVIG者 62例,其中發(fā)生冠脈損害13例,發(fā)生率為 21%,10d后應用 10例,發(fā)生冠脈損害 4例,發(fā)生率為 40%,兩組相比有顯著性差異(P＜0.01)。

討 論

川崎病是一種急性發(fā)熱性疾病,其病因不明,發(fā)病率逐年增加,目前在發(fā)達國家,該病的發(fā)病率已經超過風濕熱,成為導致兒童后天性心臟病的主要原因。本病容易累及冠狀動脈,發(fā)生率約 15%～ 25%[1]。本組病例中合并冠脈損害者共 19例,發(fā)病率為 26.4%,與文獻報道相符。 KD并發(fā)冠脈損害(CAL)的機制目前尚不清楚,近年來研究支持病毒、細菌作為超抗原介導機體免疫功能調節(jié)異常,免疫活化細胞激活,通過分泌大量的炎性因子,損傷血管內皮細胞,侵入血管壁,引起細胞基質的代謝紊亂、血管基底膜降解、斷裂、從而導致冠脈的早期擴張、動脈瘤形成[2]。

目前我國 KD的診斷基本上遵照 1984年日本MCLS研究委員會提出的標準,后經第 3屆國際川崎病會議修訂,即應在下述 6項主要臨床表現中至少滿足 5項才能確定:①不明原因的發(fā)熱,持續(xù) 5d或更多;②雙側結膜充血;③口腔及咽部黏膜彌漫充血,口唇發(fā)紅、干裂,并見楊梅舌;④發(fā)病初期手足硬腫和掌趾發(fā)紅,恢復期指(趾)端出現膜狀脫皮;⑤軀干部多形紅斑,但無水泡和結痂;⑥頸部淋巴結的非化膿性腫大,其直徑達 1.5cm或更大。但如果經二維超聲心動圖或動脈造影查出冠狀動脈瘤或擴張,則具備 4項表現即可診斷[3,4]。不難看出,上述診斷標準主要依據臨床表現而缺乏特異性的實驗室診斷指標,在臨床上有相當一部分病例不是同時出現上述各項表現,少數體征出現較晚,如指(趾)端膜狀脫皮多在發(fā)病 10d后才出現,缺乏早期診斷價值,發(fā)熱、結膜充血、皮疹、頸部淋巴結腫大也可見于許多疾病,實驗室檢查雖然可見白細胞總數增高、血小板增多、血沉增快、C反應蛋白增高等,但這些變化不具有排他性,只有助診斷,用超聲心動圖或冠脈造影查出有冠狀動脈改變的只占 20%～40%的病例,缺乏普通意義,無冠脈改變不能排除 KD診斷。

對非典型病例缺乏認識。所謂非典型 KD是指未達到典型 KD的診斷標準,但疾病的發(fā)展經過符合KD的診斷特點,并已排除其他疾病,或者具有典型心血管并發(fā)癥者[5]。我們的體會:任何不明原因的發(fā)熱,特別是伴有皮疹和口腔黏膜改變著,均應想到該病,作為鑒別診斷的疾病之一,當經典的標準不能滿足時,可參考以下幾條標準:①卡疤紅腫;②肛周脫皮;③超聲發(fā)現冠脈改變者;④血沉及 CRP明顯升高者;⑤白細胞明顯升高、以中性為主[6]。 KD雖有 6項主要臨床表現,但各種表現的發(fā)生率不足 100%,在本組資料中,發(fā)熱發(fā)生率 100%,結膜充血 95.6%,口唇改變 93.5%,手足硬腫、脫皮 84.3%,頸部淋巴結腫大 76.6%,多形性皮疹 79.3%。從這些資料可以看出,6項主要表現的發(fā)生率有一定差異,其中發(fā)熱、唇紅干裂、結膜充血較常見,并且不同的病例有不同的組合。在不典型KD病中,最常見的表現是發(fā)熱,病程多大于 5d,很少有不發(fā)熱者。其他 5項臨床指標的出現率都很低,有些指標就診時已過觀察的最佳時機,因此要詳細追問病史的一些細節(jié)[7]。在本組資料中,非典型 KD13例,有10例具備 4項不標準,有 3例具備 3項標準,均在發(fā)病過程中出現指趾端膜狀脫皮或超聲心動圖示冠狀動脈擴張才被確診。有 2例腹部 B超報告肝腫大,肝功報告轉氨酶升高,結果誤診為甲肝,有 1例尿頻、尿急、尿痛,尿常規(guī)白細胞紅細胞 [(+ )～],而誤診為急性泌尿系感染。

本組 72例在 10d內用 IVIG者 62例,其中發(fā)生冠脈病變者 13例,發(fā)生率為 21%,其余 10例在發(fā)病10d后應用 IVIG治療,大幅度增加冠脈損害發(fā)生率,本組為 40%。其治療方法就是靜脈應用 IVIG,發(fā)病10d內治療效果好,確切機制不明,考慮可能與其能抑制免疫反應、抗炎、抗過敏有關。一般用后可迅速退熱,可明顯降低冠脈損害的發(fā)生率。因此,我們應充分認識該病的臨床特征,對不明原因的發(fā)熱,持續(xù) 5d以上,特別是嬰幼兒,抗生素治療無效者,應早期做心臟超聲檢查,防止漏診和誤診,爭取早診斷、早治療,盡量減少冠脈損害的發(fā)生。

[1] NewburgerJW,Takahashi M,GerberM A,et al.Diagnosis,treat-ment,and long-term management of Kawasaki disease: a state-ment for health professionals from the committee on rheumatic fever,endocarditis,and Kawasaki disease,council on cardiovascular disease in the young,American heart association[J].Pediatrics,2004,114(6):1708-1733.

[2] 李小青,周 楠,蘇德成,等.川崎病患兒血清基質金屬蛋白酶-9及其抑制物臨床意義分析.陜西醫(yī)學雜志,2007,36(9):1176.

[3] 胡亞美,江載芳主編.諸福棠實用兒科學.第 7版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2002:698-705.

[4] RoleyAH.Incomplete(atypical)Kawasaki disease.Pediatr Infect Dis J,2002,(6):563-565.

[5] 趙 醴 ,錢 娟,王 瑩,等.非典型川崎病的診斷(附 29例分析).中國當代兒科雜志,2004,6(5):429-431.

[6] 趙立健,韓 波,韓秀珍,等.川崎病 165例臨床分析 [J].中國實用兒科雜志,2008,23(10):750-753.

[7] 韓選明,郭建春,鄭文博,等.嬰幼兒不完全川崎病 38例診治報告.陜西醫(yī)學雜志,2008,37(9):1249.