多發(fā)性硬化伴周圍神經(jīng)異常25例臨床分析

余國寶,袁 寧,雷自強,鐘德和

(萍鄉(xiāng)礦業(yè)集團有限責(zé)任公司總醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科,江西萍鄉(xiāng)337000)

多發(fā)性硬化(MS)是以中樞神經(jīng)系統(tǒng)白質(zhì)脫髓鞘改變?yōu)樘攸c的病變。近年來有關(guān)MS合并周圍神經(jīng)系統(tǒng)受累的研究不斷增多,對周圍神經(jīng)損害的原因說法不一。現(xiàn)分析萍鄉(xiāng)礦業(yè)集團有限責(zé)任公司總醫(yī)院近7年來收治的25例伴周圍神經(jīng)異常的MS患者的資料,并結(jié)合有關(guān)文獻(xiàn)進行探討。

1 資料和方法

1.1 一般資料

2002年10月至2009年10月,本院收治25例伴周圍神經(jīng)異常的MS患者(Ⅰ-Ⅱ型23例,Ⅲ型2例)。病程3個月～13年,平均3年9個月。急性發(fā)病9例;2次以上反復(fù)發(fā)作19例,最多發(fā)作6次。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)

首先按照Posor(1983年)MS診斷標(biāo)準(zhǔn)[1],其次在MS發(fā)作同時或復(fù)發(fā)時出現(xiàn)周圍神經(jīng)損害的表現(xiàn)或肌電圖檢查及神經(jīng)肌活檢示周圍神經(jīng)源性損害,排除合并酒精中毒、糖尿病神經(jīng)損害、副腫瘤綜合征、膠原病、淀粉樣變性等。

1.3 肌電圖及神經(jīng)肌活檢

肌電圖由本院電生理室統(tǒng)一專人進行檢查。檢查內(nèi)容包括:感覺、運動神經(jīng)傳導(dǎo)速度、運動單位電壓、潛伏期等。其正常值參照湖南湘雅醫(yī)院神經(jīng)電生理室的標(biāo)準(zhǔn)。正常值±2.5為異常。神經(jīng)肌活檢,在可疑患肢活體上切除病變周圍神經(jīng)的部分組織,經(jīng)特殊處理和染色,在電子顯微鏡下觀察其微細(xì)結(jié)構(gòu)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

全部數(shù)據(jù)使用SPSS13.0軟件處理,采用t檢驗,P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者年齡和性別

入選的25例患者中,平均發(fā)病年齡(45.32±8.28)歲。男 12例占 48%,平均年齡(43.11±7.17)歲 ;女 13例占 52%,平均年齡(44.21±9.56)歲。提示25例患者發(fā)病年齡、性別差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。

2.2 臨床表現(xiàn)

癥狀:25例均有不同程度全身或局部肌無力,不同程度感覺功能障礙。表現(xiàn)為四肢麻木感14例(56%),雙上肢麻木4例(16%),雙下肢麻木6例(24%),單肢麻木 1例(4%),四肢無力19例(76%),雙下肢無力6例(24%);伴呼吸困難并吞咽困難5例(20%),伴雙側(cè)面癱2例(8%),伴吞咽困難7例(28%)。體征:所有患者均有不同程度肌無力(肌力Ⅱ-Ⅳ級)、肌張力減低、腱反射減弱或消失,12例(48%)有感覺障礙(均為末梢型感覺障礙);8例(32%)有肌肉萎縮,6例(24%)雙側(cè)核下性面癱。

2.3 肌電圖

25例患者均行神經(jīng)肌電圖檢查,均有不同程度的神經(jīng)源性損害表現(xiàn)。主要表現(xiàn)有:運動和感覺神經(jīng)傳導(dǎo)速度(NCV)均減慢13例(52%),運動NCV減慢4例(16%),感覺NCV減慢2例(8%),感覺和運動 NCV減慢及波幅降低 3例(12%),運動NCV減慢波幅減低2例(8%),感覺和運動 NCV減慢波幅降低、遠(yuǎn)瑞潛伏期延長1例(4%)。提示,周圍神經(jīng)不僅有髓鞘脫失而且有軸索變性。

2.4 神經(jīng)肌活檢

25例患者均行神經(jīng)肌活檢見周圍神經(jīng)髓鞘脫失,薄髓纖維。其中7例軸索變性;7例可見再生纖維,形成洋蔥樣表現(xiàn),散在單核細(xì)胞和巨噬細(xì)胞內(nèi)有髓鞘碎片;3例小血管周圍可見散在單核細(xì)胞增多,血管通透性改變,飲液小泡增多等,2例除脫髓鞘改變還繼發(fā)軸索變性;8例周圍神經(jīng)運動纖維發(fā)生病變后,其遠(yuǎn)端肌肉出現(xiàn)神經(jīng)源性肌萎縮。

3 討論

本文研究結(jié)果顯示:伴周圍神經(jīng)異常的MS患者,無明顯性別差異(男∶女=12∶13),文獻(xiàn)[2]報道,典型MS Ⅰ-Ⅲ型的發(fā)病年齡27～30歲,Ⅲ型的平均發(fā)病年齡為43歲,本組患病年齡為(45.32±8.28)歲較典型MS偏大。

據(jù)有關(guān)文獻(xiàn)報道,此類患者均有不同程度的運動和感覺功能障礙,甚至有些患者出現(xiàn)MS伴后組腦神經(jīng)和繼發(fā)三叉神經(jīng)損害的表現(xiàn),如呼吸困難、吞咽困難等[3],本組研究結(jié)果支持這一觀點,但未發(fā)現(xiàn)繼發(fā)三叉神經(jīng)損害征象的患者。肌電圖的異常改變以感覺和(或)運動傳異速度減慢最常見,其次可見波幅減低和遠(yuǎn)端潛伏期延長。

Minagar A.等[4]對無周圍神經(jīng)病臨床表現(xiàn)且神經(jīng)和感覺傳導(dǎo)速度正常的MS患者進行神經(jīng)活檢,活檢發(fā)現(xiàn)受檢纖維異常率高,50%髓鞘變薄。Lassman H.等[5]報道1例無周圍神經(jīng)病表現(xiàn)的急性MS患者,活檢發(fā)現(xiàn)廣泛神經(jīng)根脫髓鞘。這些均說明,即使MS患者周圍神經(jīng)臨床癥狀不典型,也可能已經(jīng)是伴有周圍神經(jīng)異常的MS患者。

本研究中有多例伴有腱反射減弱、肌肉萎縮病例,均提示脊髓前角或圍周神經(jīng)受累。MS病變改變不僅累及白質(zhì),并可累及灰質(zhì)及髓內(nèi)部分的神經(jīng)根,嚴(yán)重的疾病除脫髓鞘改變還可繼發(fā)軸索變性。國內(nèi)有學(xué)者認(rèn)為MS患者出現(xiàn)節(jié)段性感覺喪失,肌肉萎縮,腱反射消失其病灶位于神經(jīng)進腦或者髓內(nèi)入口處[6]。國外也有學(xué)者認(rèn)為多發(fā)性硬化出現(xiàn)周圍神經(jīng)損害征,將其出現(xiàn)肌萎縮等下運動神經(jīng)元改變解釋為脫髓鞘斑累及前角細(xì)胞或腹側(cè)出口區(qū)域,周圍神經(jīng)出現(xiàn)脫髓鞘,導(dǎo)致神經(jīng)病[5]。本組神經(jīng)生理檢查結(jié)果揭示,周圍神經(jīng)有脫髓鞘改變且有F波改變。因此,周圍神經(jīng)損害可累及神經(jīng)根。

伴周圍神經(jīng)異常的MS發(fā)病機制仍不清楚,可能與自身免疫有關(guān)[6]。國內(nèi)外普遍認(rèn)為,從免疫學(xué)角度看,免疫攻擊的靶器官局限于中樞神經(jīng)系統(tǒng)(CNS)髓鞘成分時表現(xiàn)為MS,靶器官局限于周圍神經(jīng)系統(tǒng)(PNS)髓鞘時表現(xiàn)為格林巴利綜合征(GBS),若靶器官為CNS和PNS髓鞘的共同成分時則表現(xiàn)為中樞和周圍的同時受損[7]。也有人認(rèn)為某種在中樞神經(jīng)系統(tǒng)占優(yōu)勢,免疫特性類似髓鞘性蛋白的膠原,由于血腦屏障或血神經(jīng)屏障受損,發(fā)生免疫反應(yīng),造成中樞神經(jīng)髓鞘脫失為主,范圍廣泛引起髓內(nèi)神經(jīng)根脫髓鞘及軸索損害,隨著時間的延長,損害也逐漸加重,發(fā)生華勒變性,而致周圍神經(jīng)繼發(fā)脫髓鞘或軸索變性[8],本研究支持此觀點,因為經(jīng)臨床及神經(jīng)電生理證實,有些患者早期即出現(xiàn)周圍神經(jīng),甚至軸索損害異常,而不是后來繼發(fā)于中樞性脫髓鞘。

[1] Poser C M,Paty D W,Scheinberg L,et al.New diagnostic criteria for multiple sclerosis:guidelines for research protocols[J].Ann Neurol,1983,13(3):227-231.

[2] 王維治.神經(jīng)病學(xué)[M].4版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2001:198.

[3] 于強,汪昕.多發(fā)性硬化伴周圍神經(jīng)病臨床分析[J].中國臨床神經(jīng)科學(xué),2002,10(1):62-64.

[4] Minagar A,Sheremata W A.Glossopharyngeal neuralgia and M S[J].Neurology,2000,54(6):1368-1370.

[5] Lassman H,Budka H,Schnaberth G.Inflammatory demyelinating poly radiculitis in a patient with multiple sclerosis[J].Arch Neurol,1981,38(2):99-102.

[6] 屈新輝,張昆南,龔凌云,等.多發(fā)性硬化周圍神經(jīng)損害的臨床與神經(jīng)電生理分析[J].實用臨床醫(yī)學(xué),2008,9(1):17-20.

[7] 田書鵑,吳衛(wèi)平.纖維蛋白沉積與多發(fā)性硬化和周圍神經(jīng)損傷關(guān)系研究現(xiàn)狀[J].腦與神經(jīng)疾病,2008,16(2):149-151.

[8] 王維治.神經(jīng)病理學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2001:192.