血液灌流救治苯酚燒傷合并中毒1例護(hù)理

樊曉紅

(上海市第七人民醫(yī)院,上海 200137)

苯酚,又稱石碳酸,對(duì)各種細(xì)胞有直接損害作用,對(duì)皮膚黏膜有強(qiáng)烈的腐蝕作用,可經(jīng)皮膚、呼吸道和消化道吸收,以皮膚燒傷為多見[1]。吸收后可導(dǎo)致多器官中毒,主要是抑制中樞神經(jīng)和損傷肝腎功能[2]。2009年7月,我院成功救治1例因,苯酚泄漏導(dǎo)致急性中毒患者,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 病史 患者男,52歲。既往體健,于入院前1 h左右在搬運(yùn)貨物時(shí),因操作不當(dāng)致苯酚溶液溢出,灼傷面頸、前軀干和四肢,劇烈疼痛,被送入我院救治。入院時(shí)患者神志不清,口吐白沫,四肢末端濕冷,初步擬診為“面頸、前軀干、四肢苯酚灼傷35%,Ⅱ～Ⅱ°深”。

1.2 體格檢查 體溫36.9℃,脈搏150次/min,呼吸23次/min,血壓130/75 mmHg,神志模糊,精神煩躁。面頸、前軀干、四肢可見約35%苯酚灼傷創(chuàng)面,表皮完整,棕紅褐色,無明顯破潰,創(chuàng)面基底呈紅白相間,潮潤,腫脹,靜息痛劇烈,觸痛。尿色呈深紅褐色。

1.3 輔助檢查 入院時(shí)急查血常規(guī):白細(xì)胞計(jì)數(shù)13.1×109/L,紅細(xì)胞計(jì)數(shù)4.16×1012/L、血紅蛋白133 g/L、血小板計(jì)數(shù)160×109/L;尿常規(guī):尿糖+、尿蛋白2個(gè)(+)、尿膽原128.0、潛血試驗(yàn)3個(gè)(+);動(dòng)脈血?dú)夥治?pH值7.334、PaCO26.31 kPa、PaO27.33 kPa、SaO285.7%、緩沖堿45.9 mmol/L、剩余堿-1.6mmol/L;血電解質(zhì):鈉149mmol/L、鉀3.70mmol/L、氯105mmol/L;腎功能:尿素氮7.10mmol/L、肌酐74μmol/L;肝功能:丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶3U/L、總膽紅素31.8μmol/L。尿酚198 mg/dl,血酚41.2 mg/dl(正常參考值:尿酚＜25mg/dl,血酚＜6.5mg/dl)。

1.4 治療經(jīng)過及結(jié)果 患者入院后給予吸氧3 L/min;心電、血壓、氧飽和度監(jiān)測(cè);鎮(zhèn)痛;留置導(dǎo)尿管;快速大劑量補(bǔ)液,輸血漿;靜脈滴注20%甘露醇利尿,5%碳酸氫鈉堿化尿液;2 h后送血透室行血液灌流(HP)+血液透析(HD)治療,采用日機(jī)裝DBB-27血透機(jī)、愛爾ZX-260樹脂血液灌流器、NIPRO-130G血液透析器,股靜脈置管建立體外循環(huán)通路,HP+HD治療2h后卸下灌流器繼續(xù)HD治療2h。治療結(jié)束時(shí),患者神志已轉(zhuǎn)清,尿色變?yōu)辄S色,生命體征平穩(wěn)。第2天、第3天再按前方法治療2次,尿色轉(zhuǎn)清,血生化各項(xiàng)指標(biāo)接近正常,繼續(xù)保肝、利尿、抗炎等對(duì)癥治療,4周后治愈出院。

2 護(hù)理

2.1 血液凈化的護(hù)理

2.1.1 治療前準(zhǔn)備 首先用5%葡萄糖溶液500 mL沖洗灌流器及管道,然后用每500 mL含20mg肝素鈉的生理鹽水沖洗,總量為2 000m L,沖洗時(shí)用手輕拍或轉(zhuǎn)動(dòng)灌流器,以排除氣泡,將灌流器串聯(lián)在透析器之前并妥善固定,最后500m L予以密閉循環(huán),使灌流器和透析器充分肝素化,并可減少過敏反應(yīng)的發(fā)生。首劑肝素0.8～1.0mg/kg,以后每半小時(shí)追加10mg,血流量為200～220mL/min。

2.1.2 凝血情況的觀察 應(yīng)嚴(yán)密觀察灌流器,透析器顏色變化,靜脈壓和跨膜壓(TMP)是否持續(xù)升高。治療過程中每隔30～60min用生理鹽水150m L沖洗整套管路,觀察透析器、灌流器及動(dòng)靜脈濾網(wǎng)有無凝血跡象。

2.1.3 預(yù)防低血壓 因HP+HD時(shí),體外循環(huán)的血量較多,引血后可能出現(xiàn)低血壓。故治療前先測(cè)血壓,血壓不高時(shí)在上機(jī)時(shí)給予200～300 mL生理鹽水預(yù)沖液,以維持正常血壓。治療中給予心電、血壓監(jiān)護(hù),應(yīng)密切觀察患者的意識(shí)和血壓、脈搏等生命體征的變化。

2.1.4 合理應(yīng)用抗凝劑 HP+HD時(shí)肝素用量較大,而該患者已出現(xiàn)血尿,故應(yīng)按醫(yī)囑正確應(yīng)用肝素,并在治療后應(yīng)用注魚精蛋白中和肝素,肝素與魚精蛋白的比例是1∶1。

2.1.5 正確設(shè)定血流量 流速越快,吸附率越低;反之,流速越慢,吸附率越高。所以血流量開始設(shè)定在150m L/min,10min后逐漸加大血流速度,并控制在200～220m L/min左右,能較好地保證吸附效果。

2.1.6 血液灌流的時(shí)間 每個(gè)灌流器的吸附時(shí)間以2 h為佳。因經(jīng)血液灌流后吸附劑已接近飽和,血漿清除率顯著下降,被吸附的物質(zhì)開始解析,所以灌流時(shí)間不宜過長。本病例先行HP聯(lián)合HD治療2 h,灌流器吸附能力達(dá)到飽和以后取下灌流器,再繼續(xù)進(jìn)行HD治療2h,每次治療時(shí)間4h。

2.1.7 防止導(dǎo)管脫落 上機(jī)時(shí)再次檢查各管道是否連接緊密,導(dǎo)管用布巾鉗妥善固定,留有足夠的長度,患者意識(shí)不清時(shí)采用約束具固定四肢,并定時(shí)查看。神志轉(zhuǎn)清后囑患者盡量少動(dòng),避免導(dǎo)管滑脫。

2.2 一般護(hù)理

2.2.1 心理護(hù)理 注意患者的心理狀態(tài),待患者清醒后向患者解釋病情、治療經(jīng)過及預(yù)后,讓患者對(duì)燒傷的嚴(yán)重性和預(yù)后有所了解,增強(qiáng)患者對(duì)治療的信心,減輕恐懼心理,積極配合醫(yī)生治療。

2.2.2 疼痛護(hù)理 皮膚神經(jīng)纖維受損是傷后疼痛的原因,可遵醫(yī)囑用50～75%乙醇及碳酸氫鈉溶液濕敷或擦拭創(chuàng)面以中和苯酚,然后再用清水沖洗干凈。

2.2.3 密切觀察病情 苯酚燒傷不僅損害接觸局部,還可導(dǎo)致身體其他器官的功能障礙。本例患者已出現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀,表現(xiàn)為意識(shí)模糊,因此須嚴(yán)密觀察患者神志、生命體征的變化,給予吸氧,心電、血壓、氧飽和度監(jiān)測(cè),根據(jù)醫(yī)囑正確輸入補(bǔ)液量,輸血漿時(shí)應(yīng)注意觀察有無輸血反應(yīng)。

2.2.4 留置導(dǎo)尿管的護(hù)理 腎臟是酚中毒的靶器官,溶血也是酚中毒早期的重要表現(xiàn),因此觀察尿量及顏色的改變是及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化的重要內(nèi)容[3]。應(yīng)注意觀察尿液的色、質(zhì)、量的變化,準(zhǔn)確記錄24 h尿量,注意保持尿管引流通暢,保持尿道口清潔,防止逆行感染。

2.2.5 創(chuàng)面護(hù)理 酸燒傷的創(chuàng)面滲液較少,創(chuàng)面干燥,采用暴露療法時(shí)要保持焦痂的完整性,防止細(xì)菌的感染。眼部可用生理鹽水沖洗后交替使用抗生素眼藥水和眼藥膏。

2.2.6 加強(qiáng)安全護(hù)理 患者意識(shí)模糊、精神煩躁時(shí)要做好防護(hù)措施,可加用床欄、約束帶等工具,防止自傷、墜床等意外損傷。

2.2.7 加強(qiáng)生活護(hù)理 口腔護(hù)理每日2～3次,定時(shí)協(xié)助翻身拍背,保持室內(nèi)清潔衛(wèi)生,定時(shí)通風(fēng)和紫外線消毒,防止繼發(fā)感染。

2.2.8 做好健康教育 企業(yè)管理人員要重視對(duì)員工的培訓(xùn),使他們了解苯酚的毒性作用及預(yù)防苯中毒的基本知識(shí),操作人員要增強(qiáng)自我保護(hù)意識(shí),嚴(yán)格按操作規(guī)程工作,以避免職業(yè)損害。

3 討論

苯酚為細(xì)胞原漿毒,可使細(xì)胞蛋白質(zhì)發(fā)生變性和沉淀,對(duì)皮膚黏膜有強(qiáng)烈的腐蝕性,且極易經(jīng)皮膚黏膜吸收入血,引起全身性中毒癥狀。苯酚中毒缺少特殊解毒劑,國外報(bào)道酚液污染皮膚面積為25%,10min死亡[4]。苯酚燒傷后合并中毒積極有效的綜合治療是搶救成功的關(guān)鍵,尤其是促進(jìn)苯酚盡快排出體外。故在支持重要臟器功能的同時(shí)盡早行血液凈化治療,清除體內(nèi)毒物,以防止組織器官進(jìn)一步損害[5]。血液灌流,就是將患者的血液經(jīng)管道引入裝有固態(tài)吸附劑的容器中,吸附和清除毒性物質(zhì),以達(dá)到血液凈化的一種治療方法。我們采用的灌流器是大孔吸附樹脂,有豐富的比表面積,可迅速有效地清除各種毒物。本例患者在入院后通過早期的血液凈化治療,大大減輕了中毒癥狀,使病情迅速緩解,挽救了患者的生命。在整個(gè)治療過程中,護(hù)理工作起著舉足輕重的作用,密切的觀察和配合能保證順利、安全、有效地進(jìn)行治療。

[1]汪新,錢培芬.臨床燒傷護(hù)理手冊(cè)[M].上海:世界圖書出版公司,2003:45.

[2]李輝,王貴強(qiáng),趙眾,等.苯酚化學(xué)燒傷并多器官中毒臨床分析[J].北京醫(yī)學(xué),2005,27(2):121.

[3]劉梅娟,黃穎.苯酚中毒2例護(hù)理報(bào)告[J].現(xiàn)代消化及介入診療,2008,13(2):154-155.

[4]張杏棉,劉麗敏.血液灌流成功搶救急性苯酚中毒1例[J].中國血液凈化,2004,3(8):463.

[5]蔡文波,王錦濤,張杏棉.急重癥苯酚中毒1例[J].河北醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào),2005,26(1):64.