運(yùn)動(dòng)療法對冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)后康復(fù)的影響

季 瑾,周 意,魏紅蕾

(上海交通大學(xué)附屬第一人民醫(yī)院,上海 200080)

隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展,冠心病的發(fā)病率和病死率逐年升高,而心臟康復(fù)醫(yī)療已成為了臨床治療的基礎(chǔ)組成部分[1]。冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)(coronary artery bypass graft,CABG)是冠心病(coronary heart disease,CHD)的外科治療方法。其術(shù)后康復(fù)情況除受手術(shù)效果直接影響外,還受患者生活方式、運(yùn)動(dòng)、社會(huì)和心理因素等多種因素影響[2]。其中,運(yùn)動(dòng)對冠狀動(dòng)脈及其側(cè)支循環(huán)的研究是近年來心血管疾病領(lǐng)域的重要進(jìn)展之一[3]。加拿大心臟康復(fù)學(xué)會(huì)給心臟康復(fù)的定義是:“通過個(gè)體化康復(fù)程序,提高和維持心血管健康,并達(dá)到理想的身體、心理、社會(huì)、職業(yè)和情緒狀態(tài)”[4]。近年來有關(guān)以冠心病預(yù)防、治療、康復(fù)為目的的國內(nèi)外相關(guān)研究取得了重大進(jìn)展,國內(nèi)外的心臟康復(fù)醫(yī)學(xué)亦取得了不少成績,迄今為止,盡管有許多的康復(fù)運(yùn)動(dòng)療法,但沒有統(tǒng)一的心臟康復(fù)治療標(biāo)準(zhǔn)[5]。本研究旨在通過比較運(yùn)動(dòng)療法對冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)后生活質(zhì)量的影響,從而制定出一套規(guī)范的、能適合我國國情的冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)后的運(yùn)動(dòng)方法,為提高冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)后患者心臟功能水平,減少并發(fā)癥,同時(shí)也為從事該領(lǐng)域的醫(yī)護(hù)人員提供康復(fù)訓(xùn)練的依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 對象 選擇2007年9月—2008年5月在我科行CABG術(shù)患者87例。采用便利抽樣、非同期對照的方法,將87例患者分為兩組。其中2007年9—12月為對照組,共44例。男32例,女12例;平均年齡(65.3±9.6)歲;搭橋數(shù)量1～4根;心功能Ⅱ～Ⅳ級。2008年1—5月行CABG術(shù)的患者為實(shí)驗(yàn)組,共43例。男35例,女8例;平均年齡(64.4±11.3)歲;搭橋數(shù)量1～4根;心功能Ⅱ～Ⅳ級。經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析,兩組患者性別、年齡、術(shù)前心功能、術(shù)前EF值及術(shù)中搭橋數(shù)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。其中,因患者病情及自身原因未完成研究者共4例(實(shí)驗(yàn)組和對照組各2例)。

1.2 入選與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 患者入選標(biāo)準(zhǔn) ①患者年齡在50～75歲之間,均為冠心病,行CABG術(shù)后,搭橋數(shù)量無明顯差異。②患者術(shù)前無嚴(yán)重的重要臟器(肺、肝、腎)功能障礙,無嚴(yán)重的凝血功能障礙,心功能Ⅱ級以下。

1.2.2 患者排除標(biāo)準(zhǔn) ①在進(jìn)行CABG術(shù)時(shí),需要同時(shí)進(jìn)行外科處理的其他心臟病變,如瓣膜病變、大血管病變、室壁瘤等。②急診CABG術(shù)、微創(chuàng)CABG術(shù)或再次心臟手術(shù)。③患者術(shù)前曾出現(xiàn)心衰及惡性心律失常等并發(fā)癥,術(shù)前有肺部感染。

1.3 方法 對照組按照CABG術(shù)后進(jìn)行血流動(dòng)力學(xué)檢測、呼吸道管理等常規(guī)護(hù)理,患者隨意進(jìn)行康復(fù)鍛煉,護(hù)士不參與其運(yùn)動(dòng);實(shí)驗(yàn)組除實(shí)施對照組的措施外,同時(shí)實(shí)施系統(tǒng)、規(guī)范的運(yùn)動(dòng)療法,活動(dòng)時(shí)以不引起血流動(dòng)力學(xué)改變,心率不能低于50次/min或高于120次/min,不出現(xiàn)不適狀態(tài),心電圖沒有缺血改變?yōu)橐?。?shí)驗(yàn)組患者術(shù)后康復(fù)程序,見表1。

表1 實(shí)驗(yàn)組患者術(shù)后康復(fù)程序

1.4 觀察指標(biāo) 觀察兩組患者術(shù)后監(jiān)護(hù)時(shí)間、住院時(shí)間、住院費(fèi)用和生活質(zhì)量評分。生活質(zhì)量評分采用Barthel指數(shù)(Barthel index,BI)。BI指數(shù)分級是通過對進(jìn)食、洗澡、修飾、穿衣、控制大便、控制小便、用廁、床椅轉(zhuǎn)移、平地行走及上樓梯10項(xiàng)日?；顒?dòng)的獨(dú)立程度打分的方法來區(qū)分等級。每個(gè)活動(dòng)的評級可分5級,不同的級別代表了不同程度的獨(dú)立能力。最低的是1級,最高是5級。級數(shù)越高,代表獨(dú)立能力越高。記分為0～100分。0分表示功能很差,沒有獨(dú)立能力,全部日常生活皆需幫助。100分表示患者基本的日常生活活動(dòng)功能良好,不需他人幫助,能夠控制大、小便,能自己進(jìn)食、穿衣、穿椅轉(zhuǎn)移、洗澡、行走至少一個(gè)街區(qū),可以上、下樓。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 11.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理,經(jīng)t檢驗(yàn)和χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)后監(jiān)護(hù)時(shí)間、住院時(shí)間及住院費(fèi)用比較見表2。

2.2 兩組患者手術(shù)前后BI評分比較 見表3。

表2 兩組患者術(shù)后監(jiān)護(hù)時(shí)間、住院時(shí)間及住院費(fèi)用比較

表3 兩組患者手術(shù)前后BI評分比較

3 討論

3.1 冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)患者康復(fù)運(yùn)動(dòng)的特點(diǎn) 運(yùn)動(dòng)能使冠心病患者受益,這種觀點(diǎn)至今已有230年歷史。隨著血管分子生物學(xué)研究的發(fā)展,如運(yùn)動(dòng)對血管內(nèi)皮細(xì)胞調(diào)控作用,對心血管活性物質(zhì)作用、運(yùn)動(dòng)對血管原癌基因和抗癌基因表達(dá)的研究等正在開展,這對深討康復(fù)運(yùn)動(dòng)預(yù)防和治療心臟病機(jī)制的研究,提供了新的研究思路和手段,對提高康復(fù)運(yùn)動(dòng)在心血管疾病治療中的作用及地位具有重要的指導(dǎo)意義[3]。據(jù)美國心臟醫(yī)學(xué)會(huì)歸納的運(yùn)動(dòng)療法的效果為:增加心臟每搏量并伴有最高攝氧量增加;骨骼肌線粒體酶活性增強(qiáng);毛細(xì)血管床增大及氧利用能力增強(qiáng);亞級量運(yùn)動(dòng)時(shí)心搏數(shù)減少,血及尿中兒茶酚胺濃度降低,血中乳酸濃度減少伴無氧代謝閾值升高;還有高血壓改善,高密度脂蛋白(HDL)增多,糖耐量增加,體脂肪率減少和不安、抑郁改善等[6]。冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)無論對患者的身體還是心理都是一種創(chuàng)傷和應(yīng)激,這些都會(huì)使患者在一段時(shí)間內(nèi)喪失生活能力。為幫助患者盡快恢復(fù)手術(shù)創(chuàng)傷,使之接近正常的良好狀態(tài),術(shù)后早期的運(yùn)動(dòng)鍛煉是必不可少的手段。其目的是使患者的心臟功能和體能恢復(fù)到理想水平,提高生活質(zhì)量?？祻?fù)過程中,由于體位的不斷改變,肢體的活動(dòng)、肌肉的收縮與放松都能促使靜脈向心回流和淋巴回流,有利于心肌排血,避免體液在體內(nèi)積滯和血栓形成,以加強(qiáng)組織、臟器的供血和供氧,改善全身代謝情況。早期下床活動(dòng),因活動(dòng)量增加,心臟泵血量增大,冠狀動(dòng)脈處于充盈與收縮的工作狀態(tài),有利于“橋”的血流通暢,亦可使旁路血管內(nèi)血流增加,避免吻合口栓塞,減少“橋”內(nèi)血栓形成,降低并發(fā)癥的發(fā)生率。實(shí)驗(yàn)組患者通過運(yùn)動(dòng)療法增加了冠狀動(dòng)脈血流,減低了冠心病的危險(xiǎn)因素,影響了冠狀動(dòng)脈粥樣硬化進(jìn)程,從而提高了患者的生活質(zhì)量,有助于阻止冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)后患者病情的進(jìn)一步發(fā)展。

3.2 運(yùn)動(dòng)療法能促進(jìn)冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)后患者心臟的康復(fù) 冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)大部分需要在全身麻醉、體外循環(huán)下進(jìn)行,手術(shù)后可引起一系列復(fù)雜的病理、生理變化,而且患者術(shù)后留置多路管道、不敢翻動(dòng)、體力不足及傷口疼痛以致不愿意進(jìn)行康復(fù)鍛煉?；颊咝g(shù)后在醫(yī)務(wù)人員的指導(dǎo)下實(shí)施合理的運(yùn)動(dòng)療法,可以提高心臟利用氧氣的能力,降低心肌耗氧,促進(jìn)冠狀動(dòng)脈側(cè)枝循環(huán)形成,改善了冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張能力[7]。表2顯示,實(shí)驗(yàn)組較對照組術(shù)后監(jiān)護(hù)時(shí)間及住院時(shí)間明顯縮短,住院醫(yī)療費(fèi)用明顯減少,減輕了個(gè)人、家庭、單位的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān),對患者的康復(fù)起到了有益和有效的作用,也增加了床位使用的周轉(zhuǎn)率。

3.3 運(yùn)動(dòng)療法能提高冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)后患者的生存質(zhì)量 冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)患者術(shù)后早期在醫(yī)護(hù)人員的指導(dǎo)下采用以運(yùn)動(dòng)療法為主的康復(fù)鍛煉,可以改善循環(huán)系統(tǒng)機(jī)能,提高心肌供血和貯血能力,保障冠狀動(dòng)脈旁路移植通暢率[8],促使患者早日恢復(fù)健康。表3顯示,實(shí)驗(yàn)組患者術(shù)后BI指數(shù)總分明顯高于對照組(P＜0.01),說明術(shù)后早期系統(tǒng)、規(guī)范的實(shí)施運(yùn)動(dòng)療法可以加快患者康復(fù),提高患者生活質(zhì)量。

4 小結(jié)

隨著人們生活水平日益提高、生活節(jié)奏增快、生活壓力增大,冠心病患者日益增多,嚴(yán)重影響人們的生活質(zhì)量和預(yù)期壽命。對于施行了冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)的患者,術(shù)后在醫(yī)護(hù)人員的指導(dǎo)下,實(shí)施系統(tǒng)、規(guī)范的運(yùn)動(dòng)療法,可以縮短住院時(shí)間,降低醫(yī)療費(fèi)用,提高生活質(zhì)量,促使患者能早日重返社會(huì)最終達(dá)到康復(fù)的目的。

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