醫(yī)院感染常見耐藥菌的預(yù)防與控制

楊 莉,錢培芬

(上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院,上海 200025)

臨床上由耐藥菌導(dǎo)致的醫(yī)院感染問(wèn)題日益突出,由于耐藥菌感染而無(wú)合適的抗菌藥物治療,可導(dǎo)致許多感染患者,特別是重?；颊呖垢腥局委熓《劳?。因此,如何防止多重耐藥菌的交叉感染和對(duì)現(xiàn)有抗菌藥物的合理使用是控制耐藥菌引起院內(nèi)感染問(wèn)題的根本措施。

1 醫(yī)院感染常見耐藥菌

包括耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)、耐甲氧西林凝固酶陰性葡萄球菌(MRCNS)、耐萬(wàn)古霉素腸球菌(VRE)、耐超廣譜β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物的陰性腸桿菌(大腸埃希菌、克雷伯菌屬、腸桿菌屬)和耐碳青霉烯類抗生素的銅綠假單胞菌和鮑曼不動(dòng)桿菌等。

1.1 MRSA 金黃色葡萄球菌是凝固酶陽(yáng)性的葡萄球菌,產(chǎn)生的毒素和酶的種類多,毒力強(qiáng),是醫(yī)院感染重要的致病菌。近年來(lái)由于抗菌藥物的廣泛應(yīng)用,耐藥菌株迅速增多,尤其是MRSA已成為醫(yī)院感染最常見的致病菌。自1961年檢測(cè)出首株MRSA菌株以來(lái),MRSA感染在世界各地呈明顯上升趨勢(shì)。MRSA有2個(gè)顯著的臨床特征:①多重耐藥性,即在所有的青霉素類和頭孢菌素類抗生素之間產(chǎn)生交叉耐藥,并對(duì)其他多種抗生素耐藥;②易傳播性,即容易在患者之間傳播,可導(dǎo)致醫(yī)院感染暴發(fā)流行。MRSA最常見的感染部位是皮膚、軟組織和手術(shù)部位,但也可以引起肺炎、骨髓炎、化膿性關(guān)節(jié)炎、心內(nèi)膜炎,甚至敗血癥等侵襲性感染;最常見的定植部位是鼻前庭,其他還有腋窩、會(huì)陰部、傷口、氣管插管和靜脈置管出口部位。定植部位是MRSA持續(xù)感染的潛在來(lái)源,也是MRSA傳播的發(fā)源地;新入院的MRSA帶菌者是醫(yī)院MRSA感染流行的重要傳染源,在住院患者中,約有20%～60%的MRSA帶菌者最終發(fā)生MRSA感染。MRSA最常見的傳播方式是通過(guò)無(wú)癥狀帶菌的醫(yī)護(hù)人員直接接觸患者引起的患者之間的傳播。一般醫(yī)護(hù)人員的帶菌是暫時(shí)的,但有皮炎或其他皮膚病的人員可成為慢性帶菌者,這對(duì)于MRSA傳播具有重要意義。

1.2 MRCNS 凝固酶陰性葡萄球菌(coagulase-negative staphylococci,CNS)是繼金黃色葡萄球菌之后的主要醫(yī)院感染革蘭陽(yáng)性球菌。凝固酶陰性葡萄球菌是人體皮膚黏膜正常菌群之一,過(guò)去認(rèn)為不致病,近年來(lái)已成為醫(yī)院感染的重要致病菌。CNS感染中最常見的是表皮葡萄球菌,約占臨床分離CNS菌的70%以上,主要引起菌血癥、異物相關(guān)感染、傷口感染和泌尿道感染。溶血葡萄球菌是第2大常見菌種,曾有其引起心肌炎、敗血癥、腹膜炎和泌尿系感染的報(bào)道,低免疫力的新生兒尤易感染;腐生葡萄球菌可致女性泌尿道感染。其他的還有人型葡萄球菌、華納葡萄球菌、模仿葡萄球菌等。

1.3 腸球菌 從人類分離到的腸球菌主要是糞腸球菌與屎腸球菌兩種,前者約占90%,后者占5%～10%。腸球菌對(duì)許多抗菌藥固有耐藥,對(duì)青霉素類有中度或低度敏感,對(duì)糖肽類抗生素如萬(wàn)古霉素、去甲萬(wàn)古霉素、替考拉寧敏感。但自1988年英國(guó)首先報(bào)道發(fā)現(xiàn)萬(wàn)古霉素耐藥腸球菌感染以后,近年來(lái)世界各地都在報(bào)道分離到VRE。萬(wàn)古霉素耐藥屎腸球菌(VREF)耐藥程度比糞腸球菌高,流行病學(xué)資料提示,VRE特別是VREF引起的感染已是臨床上十分嚴(yán)重的問(wèn)題。由腸球菌引起的臨床感染種類很多,主要有:①尿路感染:與留置導(dǎo)尿管、器械操作和尿路結(jié)構(gòu)異常有關(guān);②腹腔、盆腔炎;③菌血癥:入侵途徑多為中心靜脈導(dǎo)管、腹腔、盆腔感染、泌尿生殖道感染、燒傷創(chuàng)面感染等;④心內(nèi)膜炎:93%為糞腸球菌、5%為屎腸球菌、2%為堅(jiān)韌腸球菌;⑤其他:如腦膜炎、外科傷口、燒傷創(chuàng)面、皮膚軟組織及骨關(guān)節(jié)感染。

1.4 耐廣譜內(nèi)酰胺類抗菌藥物的革蘭陰性腸桿菌 超廣譜β-內(nèi)酰胺酶(extended spectrum beta-1actamases,ESBLs)是由質(zhì)粒介導(dǎo)的一類酶,它不僅能水解青霉素和第一、二代頭孢菌素,還能水解第三代頭孢菌素及氨曲南等。ESBLs多由革蘭陰性桿菌產(chǎn)生,是革蘭陰性桿菌對(duì)第三代頭孢菌素及單環(huán)β-內(nèi)酰胺酶抗生素耐藥的最重要機(jī)制之一,且產(chǎn)ESBLs菌有多重耐藥特點(diǎn),使臨床治療更復(fù)雜困難。自1983年在德國(guó)首次報(bào)道分離出SHV-2型ESBLs以來(lái),全世界許多地方不斷有新的ESBLs檢出。產(chǎn)ESBLs的菌株所引起的醫(yī)院感染問(wèn)題是當(dāng)今全球最重要的醫(yī)療問(wèn)題之一。

1.4.1 大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌 革蘭陰性桿菌是醫(yī)院感染及難治性下呼吸道感染的最重要病原菌,其中大腸埃希菌(Escherichia coli)與肺炎克雷伯菌(Klebsiella pneumoniae)產(chǎn)ESBLs株的出現(xiàn)是其最重要的原因之一。由于產(chǎn)ESBLs菌常對(duì)青霉素類、頭孢菌素類和單酰胺類藥物治療不佳,使病死率升高。喹諾酮藥物不能作為醫(yī)院大腸埃希菌感染的經(jīng)驗(yàn)用藥。隨著第三代頭孢菌素的廣泛應(yīng)用,產(chǎn)ESBLs菌株檢出率逐年增高,由于ESBLs是質(zhì)粒介導(dǎo)的,可通過(guò)轉(zhuǎn)化、轉(zhuǎn)導(dǎo)、接合轉(zhuǎn)移等方式傳遞而造成耐藥菌流行,因此控制第三代頭孢菌素的使用可有效抑制ESBLs的產(chǎn)生。

1.4.2 陰溝腸桿菌 陰溝腸桿菌(Enterobacter cloacae)是引起呼吸道和泌尿生殖道感染的常見病原菌。高產(chǎn)頭孢菌素酶(AmpC酶)是本菌產(chǎn)生多重耐藥的主要原因,但陰溝腸桿菌也可產(chǎn)生質(zhì)粒介導(dǎo)的ESBLs,因此使陰溝腸桿菌的耐藥性更高。

1.5 耐碳青霉烯類抗生素的不發(fā)酵糖革蘭陰性桿菌 近年來(lái)不發(fā)酵糖革蘭陰性桿菌在醫(yī)院感染中呈上升趨勢(shì),1994—2001年,在全國(guó)32家醫(yī)院重癥感染患者中分離的10 575株革蘭陰性菌中,銅綠假單胞菌、不動(dòng)桿菌屬和嗜麥芽窄食單胞菌分別占19.7%、13%和3.9%,位居第1、第4、第7位,與美國(guó)的資料相近。這里重點(diǎn)介紹銅綠假單胞菌和鮑曼不動(dòng)桿菌(Acinetobacter baumannii)。銅綠假單胞菌和不動(dòng)桿菌都屬于不發(fā)酵糖革蘭陰性桿菌,在自然界分布很廣,空氣、水、土壤、正常人體皮膚、腸道和呼吸道都有存在,為臨床常見的條件致病菌,在患代謝性疾病、血液病、惡性腫瘤的患者以及術(shù)后的患者易感染,可引起呼吸道感染、傷口感染、敗血癥、腦膜炎、中耳炎、泌尿系感染等。臨床上由于抗菌藥物長(zhǎng)期大量應(yīng)用,耐藥菌株檢出率逐年上升。銅綠假單胞菌和不動(dòng)桿菌耐藥機(jī)制復(fù)雜,包括產(chǎn)生多種β-內(nèi)酰胺酶、膜通透性降低及激活主動(dòng)外排機(jī)制等。

2 預(yù)防與控制

2.1 標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防

2.1.1 標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的概念 標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防是針對(duì)醫(yī)院所有患者和醫(yī)務(wù)人員使用的一種預(yù)防,將患者的血液、體液、分泌物、排泄物(不包括汗液)均視為具有傳染性,在接觸上述物質(zhì)、黏膜與非完整皮膚時(shí)必須采取相應(yīng)的隔離措施。包括既要防止血源性疾病傳播,也要防止非血源性疾病傳播;既要防止患者將疾病傳染給醫(yī)務(wù)人員,又要防止醫(yī)務(wù)人員將疾病傳染給患者,強(qiáng)調(diào)雙向防護(hù)。

2.1.2 標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的具體方法與措施 標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防適用于所有患者的診斷、治療、護(hù)理等操作的全過(guò)程,當(dāng)醫(yī)務(wù)人員每一次進(jìn)行可能導(dǎo)致污染物的接觸時(shí),必須戴手套,有可能污染其他部位時(shí)采取相應(yīng)的防護(hù)措施。標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的措施主要包括:①手衛(wèi)生;②戴手套;③正確使用口罩、防護(hù)鏡和面罩;④適時(shí)穿隔離衣、防護(hù)服、鞋套;⑤污染的醫(yī)療儀器設(shè)備或物品的處理:可復(fù)用的醫(yī)療用品和醫(yī)療設(shè)備,在用于下1例患者時(shí),根據(jù)規(guī)定進(jìn)行消毒或滅菌處理;處理被血液、體液、分泌物、排泄物污染的儀器設(shè)備時(shí),要防止工作人員皮膚和粘膜暴露、工作服的污染,以防止將病原微生物傳播給患者和污染環(huán)境;需重復(fù)使用的利器,應(yīng)放在防刺的容器內(nèi),以便運(yùn)輸、處理和防止刺傷;一次性使用的利器,如針頭等放置在防刺、防滲漏的容器內(nèi)進(jìn)行無(wú)害化處理。⑥急救場(chǎng)所需要對(duì)患者實(shí)施復(fù)蘇時(shí),用簡(jiǎn)易呼吸囊(復(fù)蘇袋)或其他通氣裝置代替口對(duì)口人工呼吸方法;⑦醫(yī)療廢物應(yīng)按照國(guó)務(wù)院頒布的《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》及其相關(guān)法律、法規(guī)進(jìn)行處理與管理;⑧物體表面、環(huán)境、衣物與餐飲具的消毒:醫(yī)院普通病區(qū)的環(huán)境、物體表面包括床欄、床邊、床頭桌、椅、門把手等經(jīng)常接觸的物體表面定期清潔,遇污染時(shí)隨時(shí)消毒;在處理和運(yùn)輸被血液、體液、分泌物、排泄物污染的被服、衣物時(shí),應(yīng)防止醫(yī)務(wù)人員皮膚暴露、污染工作服和環(huán)境;可重復(fù)使用的餐飲具應(yīng)清洗、消毒后再使用,對(duì)隔離患者盡可能使用一次性餐飲具;復(fù)用的衣服置于專用袋中,運(yùn)輸至指定地點(diǎn)進(jìn)行清洗、消毒,并防止運(yùn)輸過(guò)程中的污染。

2.2 手衛(wèi)生手衛(wèi)生是最簡(jiǎn)單最有效的醫(yī)院感染控制措施。

2.2.1 手衛(wèi)生定義 手衛(wèi)生為醫(yī)務(wù)人員洗手、衛(wèi)生手消毒和外科手消毒的總稱。①洗手:醫(yī)務(wù)人員用肥皂(皂液)和流動(dòng)水洗手,去除手部皮膚污垢、碎屑和部分病原菌的過(guò)程。②衛(wèi)生手消毒:醫(yī)務(wù)人員用速干手消毒劑揉搓雙手,以減少手部暫居菌的過(guò)程。③外科手消毒:外科手術(shù)前醫(yī)務(wù)人員用肥皂(皂液)和流動(dòng)水洗手,再用手消毒劑清除或者殺滅手部暫居菌和減少常居菌的過(guò)程。使用的手消毒劑可具有持續(xù)抗菌活性。

2.2.2 洗手與衛(wèi)生手消毒

2.2.2.1 洗手與衛(wèi)生手消毒應(yīng)遵循以下原則:①當(dāng)手部有血液或其他體液等肉眼可見的污染時(shí),應(yīng)用肥皂(皂液)和流動(dòng)水洗手。②手部沒(méi)有肉眼可見污染時(shí),宜使用速干手消毒劑消毒雙手代替洗手。

2.2.2.2 在下列情況下,醫(yī)務(wù)人員應(yīng)根據(jù)2.2.1的原則選擇洗手或使用速干手消毒劑:①直接接觸每例患者前后,從同一患者身體的污染部位移動(dòng)到清潔部位時(shí)。②接觸患者黏膜、破損皮膚或傷口前后,接觸患者的血液、體液、分泌物、排泄物、傷口敷料等之后。③穿脫隔離衣前后,摘手套后。④進(jìn)行無(wú)菌操作、接觸清潔、無(wú)菌物品之前。⑤接觸患者周圍環(huán)境及物品后。⑥處理藥物或配餐前。

2.2.2.3 醫(yī)務(wù)人員在下列情況時(shí)應(yīng)先洗手,然后進(jìn)行衛(wèi)生手消毒:①接觸患者的血液、體液和分泌物以及被傳染性致病微生物污染的物品后。②直接為傳染病患者進(jìn)行檢查、治療、護(hù)理或處理傳染患者污物之后。

2.3 隔離原理隔離技術(shù)是針對(duì)疾病傳播的“三個(gè)環(huán)節(jié)”,即感染源、傳播途徑和易感宿主而制定的。

2.3.1 感染源 根據(jù)病原體的來(lái)源分為兩種:①外源性感染(交叉感染)(Exogenous infections,Cross infections):指病原體來(lái)自患者身體以外的地方,如其他患者、醫(yī)務(wù)人員或環(huán)境等。②內(nèi)源性感染(自身感染)(Endogenous infections,Autogenous in fections):指病原體來(lái)自患者本身,如患者自身的正常菌群。

2.3.2 傳播途徑 病原微生物從感染源傳播到新宿主的方式。微生物可經(jīng)多種途徑傳播,不同微生物傳播方式不同,需制定不同的隔離預(yù)防措施。微生物的傳播途徑有以下5種,以前3種最為常見。

2.3.2.1 接觸傳播 是醫(yī)院感染最常見和主要的傳播方式,接觸傳播又可分為兩類:①直接接觸傳播:是指在沒(méi)有外界因素參與下,易感宿主與感染源或帶菌者直接接觸的一種傳播途徑。②間接接觸傳播:易感者通過(guò)接觸了患者的血液、排泄物或分泌物等體內(nèi)物質(zhì)污染的物品而造成的傳播。被污染的手在此種傳播中起著重要作用。

2.3.2.2 飛沫傳播 是一種近距離(1m以內(nèi))傳播。通過(guò)說(shuō)話、打噴嚏、咳嗽及進(jìn)行支氣管鏡檢查等操作時(shí)產(chǎn)生帶有微生物的飛沫核(≥5μm),可在空氣中移行短距離(小于1 m)噴濺到易感者的鼻、口等部位而傳播疾病。

2.3.2.3 空氣傳播 空氣傳播是由長(zhǎng)期停留在空氣中的含有病原微生物的飛沫核(≤5μm)或含有傳染因子的塵埃引起。這種方式攜帶的病原微生物在空氣中播散可以被同病房的宿主吸入或播散到更遠(yuǎn)的距離。

2.3.2.4 媒介物傳播 微生物通過(guò)污染物品如水、食物、血液、體液、藥品、儀器設(shè)備等傳播。

2.3.2.5 昆蟲媒介傳播 通過(guò)蚊、蠅、蟑螂等傳播疾病。

2.3.3 易感宿主個(gè)體間對(duì)病原微生物的抵抗能力有顯著差異,一些人對(duì)感染有免疫力或抵抗感染的能力強(qiáng),另一些人在同樣環(huán)境下,可能和病原微生物與之共存,成為病原攜帶者,有人則發(fā)展成感染性疾病,當(dāng)人體免疫功能低下時(shí)成為易感者。易感因素包括年齡、慢性疾病、使用大量激素、抗菌藥物、免疫抑制劑等,這些因素使人體的抵抗力下降,易于感染。

2.4 隔離方式

2.4.1 接觸傳播的隔離預(yù)防 對(duì)確診或疑似感染了接觸傳播病原微生物如腸道感染、多重耐藥性細(xì)菌感染、皮膚感染等患者,在進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的基礎(chǔ)上,還應(yīng)采用接觸傳播的隔離預(yù)防。①患者的隔離:患者安置在單人隔離間,無(wú)條件時(shí)可將同種病原體感染的患者安置于一室;限制患者的活動(dòng)范圍;減少轉(zhuǎn)運(yùn),如必須轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí),應(yīng)盡量減少對(duì)其他患者和環(huán)境表面的污染。②防護(hù)隔離:進(jìn)入隔離病室接觸患者包括接觸患者的血液、體液、分泌物、排泄物等物質(zhì)時(shí),應(yīng)戴手套;離開隔離病室前、接觸污染物品后、摘除手套后,洗手和/或手消毒;進(jìn)入病室,從事可能污染工作服的操作時(shí),應(yīng)穿隔離衣;離開病室前,脫下隔離衣,按要求懸掛,或使用一次性隔離衣,用后按醫(yī)療廢物管理要求進(jìn)行處置;隔離室應(yīng)有隔離標(biāo)志,并限制人員的出入。

2.4.2 空氣傳播的隔離預(yù)防 如果患者確診或疑似感染了經(jīng)空氣傳播的疾病,如結(jié)核、流行性腦膜炎、腮腺炎、水痘、麻疹、肺鼠疫、肺出血熱等,在標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的基礎(chǔ)上還應(yīng)采用空氣傳播的隔離預(yù)防,主要采用以下隔離措施:①患者的隔離:患者應(yīng)安置在單人間,加強(qiáng)通風(fēng);無(wú)條件時(shí),相同病原微生物感染患者可同住一室;不同病原體感染的患者應(yīng)分開安置;盡快轉(zhuǎn)送至有條件收治的傳染病院或衛(wèi)生行政部門指定的醫(yī)院進(jìn)行收治,并注意轉(zhuǎn)運(yùn)過(guò)程中醫(yī)務(wù)人員的防護(hù);當(dāng)患者病情容許時(shí),應(yīng)戴醫(yī)用防護(hù)口罩;限制患者的活動(dòng)范圍;做好空氣的消毒;②防護(hù)隔離:醫(yī)務(wù)人員進(jìn)入確診或疑似傳染患者房間時(shí),應(yīng)戴帽子、醫(yī)用防護(hù)口罩;進(jìn)行可能產(chǎn)生噴濺的診療操作時(shí),應(yīng)穿隔離衣;當(dāng)接觸患者及其血液、體液、分泌物、排泄物等物質(zhì)時(shí)應(yīng)戴手套。

2.4.3 飛沫傳播的隔離預(yù)防 如果患者確診或疑似感染了經(jīng)飛沫傳播的疾病,如百日咳、白喉、病毒性腮腺炎、腦膜炎等疾病,在標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的基礎(chǔ)上還應(yīng)采用飛沫傳播的隔離預(yù)防。①患者的隔離:可疑傳染患者安置在單人隔離間,無(wú)條件時(shí)相同病原體感染的患者可同室安置,不同病原體感染的患者應(yīng)分開安置;減少患者的活動(dòng)范圍,減少轉(zhuǎn)運(yùn),當(dāng)必須轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí),醫(yī)務(wù)人員應(yīng)注意防護(hù),患者病情容許時(shí)應(yīng)佩帶外科口罩;患者之間、患者與探視者之間相隔空間在1m以上,加強(qiáng)通風(fēng),空氣不需特殊的處理。②防護(hù)隔離:與患者近距離(1米以內(nèi))接觸,需佩戴帽子與醫(yī)用防護(hù)口罩;進(jìn)行可能產(chǎn)生噴濺的診療操作時(shí),應(yīng)穿隔離衣;當(dāng)接觸患者及其血液、體液、分泌物、排泄物等物質(zhì)時(shí)應(yīng)戴手套。

2.5 合理應(yīng)用抗菌藥物 抗菌藥物的應(yīng)用與醫(yī)院感染密切相關(guān),一方面,抗菌藥物是控制各種感染性疾病的必需武器;另一方面,抗菌藥物應(yīng)用不當(dāng),導(dǎo)致菌群失調(diào)、細(xì)菌耐藥性增加、人體重要器官損傷,從而增加醫(yī)院感染的危險(xiǎn)性,引起耐藥菌在醫(yī)院內(nèi)傳播。合理應(yīng)用抗菌藥物,對(duì)于防治耐藥菌醫(yī)院感染至關(guān)重要。1998年世界保健總會(huì)(World Health Assemb ly Resolution,WHA)決議提出了控制抗菌藥物耐藥的4點(diǎn)主張:①監(jiān)測(cè)不同地區(qū)和不同病原體的耐藥率,并依此調(diào)整治療策略和國(guó)家藥物方針評(píng)估干預(yù)政策的成功率;②教育政策制訂者、處方醫(yī)師、衛(wèi)生保健人員和公眾減少濫用和誤用抗菌藥物;③最大限度地保證抗菌藥物在市場(chǎng)的質(zhì)量,鼓勵(lì)專利保護(hù),打擊偽劣、不合格藥物的生產(chǎn)和銷售,控制不正當(dāng)?shù)拇黉N方式;④鼓勵(lì)開發(fā)新的抗菌藥物和新作用機(jī)制的藥物,研究和評(píng)估快速的藥物耐藥監(jiān)測(cè)方式并能對(duì)治療提供幫助的實(shí)驗(yàn)室技術(shù)。加強(qiáng)對(duì)臨床醫(yī)師的培訓(xùn),提高對(duì)感染性疾病的診斷和治療指南、臨床微生物知識(shí)、抗菌藥物抗菌譜和細(xì)菌耐藥性等的認(rèn)知和掌握。