應(yīng)用胰島素泵治療糖尿病患者的護(hù)理進(jìn)展

邱群英

(復(fù)旦大學(xué)附屬金山醫(yī)院,上海 200540)

目前,作為世界3大慢性非傳染性疾病之一的糖尿病已成為嚴(yán)重威脅人類健康的世界性公共衛(wèi)生問題[1]。如何控制好血糖并預(yù)防和減少糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生是糖尿病?？漆t(yī)務(wù)人員和患者的目標(biāo)。據(jù)美國糖尿病控制與并發(fā)癥的研究(DCCT)和英國聯(lián)邦前瞻性糖尿病研究(UKPDS)表明,通過強(qiáng)化胰島素治療可以大大減少糖尿病并發(fā)癥的發(fā)病率[2]。胰島素強(qiáng)化治療分為胰島素泵持續(xù)皮下胰島素輸注(continuous subcutaneous insulin infusion,CSII)和多次皮下注射胰島素(MSII)兩種。眾多研究已證實,CSII比MSII擁有更多的優(yōu)勢,被認(rèn)為是控制血糖的最佳手段,CSII強(qiáng)化的血糖控制,可以明顯降低2型糖尿病慢性并發(fā)癥的發(fā)生和發(fā)展,同時還可以改善胰島β細(xì)胞功能[3-8]。

1 胰島素泵的介紹

1.1 原理與構(gòu)造 胰島素泵治療指的是持續(xù)皮下胰島素輸注,胰島素泵是一種微型的計算機(jī)裝置,大小如傳呼機(jī),攜帶方便。設(shè)有調(diào)節(jié)范圍,且有多種報警裝置,使用安全[9]?，F(xiàn)臨床應(yīng)用的主要為可攜帶的開環(huán)式,在開環(huán)的胰島素泵中有一個精密的機(jī)械泵,由微型馬達(dá)驅(qū)動齒輪推動一個注滿了胰島素的注射器推柄,經(jīng)皮下埋置的導(dǎo)管晝夜不停地輸出胰島素,用可調(diào)程序的微型電子計算機(jī)控制胰島素的輸注[10]。胰島素泵完全模擬人體胰島素分泌功能,24h持續(xù)釋放人體所需的基礎(chǔ)胰島素(通常為每小時0.5～2 U)和進(jìn)餐時的脈沖式釋放,使24 h的血糖趨于平穩(wěn),減少低血糖的發(fā)生,提高患者的生活質(zhì)量[11]。

1.2 應(yīng)用范圍 凡是需要胰島素治療的糖尿病患者均適用。如糖尿病酮癥酸中毒、糖尿病各種并發(fā)癥、難于控制的高血糖、糖尿病患者圍手術(shù)期、糖尿病患者妊娠期或妊娠及計劃妊娠的糖尿病婦女等[12]。當(dāng)然,置泵有一定的先決條件,如能自我監(jiān)測血糖(每日至少4次)、具有一定的文化素質(zhì)、生活自理和控制能力,經(jīng)過護(hù)士培訓(xùn)能掌握胰島素泵的基本操作的人群等[13,14]。

1.3 使用優(yōu)點 體積小,操作方便,減少患者多次注射的痛苦,能使血糖有效地控制在正常范圍,是糖尿病強(qiáng)化治療的最佳方式,提高了患者接受胰島素治療的依從性,改善了患者的生活質(zhì)量,有效預(yù)防和延緩各種并發(fā)癥的發(fā)生[15,16]。

2 胰島素泵的護(hù)理

2.1 心理護(hù)理 胰島素泵為高新儀器,患者對其陌生,產(chǎn)生許多顧慮:如攜帶是否會影響工作學(xué)習(xí)、生活不便、身體不適、突然發(fā)生低血糖反應(yīng)、泵發(fā)生故障不知如何處理等;針對以上心理問題,護(hù)士應(yīng)耐心傾聽患者的提問,以熱情的態(tài)度詳細(xì)講解應(yīng)用胰島素泵進(jìn)行強(qiáng)化治療的優(yōu)越性、安全性和方便性;胰島素泵還避免了每日多次皮下注射之痛苦,使工作、生活輕松自由;同時提供有關(guān)資料及選擇適當(dāng)時機(jī)使之與治療成功的患者交談,以消除恐懼、焦慮,樹立信心,更好地配合治療[17]。

2.2 安泵前相關(guān)知識的教育 這是置泵成功的關(guān)鍵。安泵前給予患者及家屬安裝胰島素泵相關(guān)知識教育,教育內(nèi)容包括:①胰島素泵治療的目的、步驟、意義,以減輕患者的疑慮和緊張。②注意事項及報警的識別,以便及早告之醫(yī)務(wù)人員處理。③血糖監(jiān)測時間及必要性,以便準(zhǔn)時測試血糖。④低血糖癥狀的識別,以便及時處理。⑤應(yīng)用胰島素泵的患者仍需進(jìn)行運(yùn)動療法及控制飲食的必要性。⑥安泵前患者衛(wèi)生處置要求,如沐浴更衣,保持皮膚清潔,以防置管部位發(fā)生感染[18]。

2.3 置泵時護(hù)理 準(zhǔn)備短效胰島素并提前從冰箱內(nèi)取出待接近常溫時使用;選擇合適的輸注裝置,吸取胰島素,排盡輸注軟管及儲液器內(nèi)的空氣,檢查是否滴漏,避免泵內(nèi)潮濕而導(dǎo)致機(jī)械部分腐蝕,檢查輸注裝置內(nèi)無氣泡即可,遵醫(yī)囑設(shè)定胰島素泵各項參數(shù),各時段基礎(chǔ)量、餐前大劑量等。護(hù)士將所有用物備齊攜至床旁,囑患者取平臥位或坐位,注射部位常首選腹部,避開沿著腰帶周圍和腰圍處,及距臍4～5 cm區(qū)域內(nèi),新輸注部位與上一次輸注部位相隔2～3 cm以上,嚴(yán)格消毒皮膚,使用配套的助針器將針垂直迅速埋于皮下,用3M防水膠布固定,胰島素泵開始運(yùn)轉(zhuǎn)工作;護(hù)士應(yīng)掌握胰島素泵的降糖原理、操作方法、注意事項和報警的識別及處理[15,19]。

2.4 安置胰島素泵后的管理

2.4.1 密切觀察有無低血糖反應(yīng) 這對保證成功和安全用泵極為重要。尤其是帶泵后的1周內(nèi)為胰島素劑量調(diào)整期,容易發(fā)生低血糖,應(yīng)詳細(xì)向患者敘述有關(guān)低血糖的癥狀及處理措施[13]。

2.4.2 密切監(jiān)測血糖水平 帶泵最初幾天里,監(jiān)測血糖7次/d,即早、午、晚三餐前30min、三餐后1 h及晚上22時或凌晨3時,以供醫(yī)師及時調(diào)整胰島素的基礎(chǔ)率和追加劑量;能及時發(fā)現(xiàn)低血糖和高血糖,以便及時作出處理[20]。

2.4.3 妥善放置胰島素泵 根據(jù)患者情況將泵放于口袋或掛在身上、系在皮帶夾,女性可放在胸罩中間;睡覺時放在身旁或枕下,用攜泵器戴在胳膊上,用皮帶夾夾在床單或毯子上,保持連接、避免受壓或摔地;洗澡時可將管道中間接頭處分離,用乙醇棉球包裹,洗澡時動作應(yīng)輕柔,防止膠布處進(jìn)水,摘泵時間不能大于1 h,若時間較長時,應(yīng)根據(jù)具體情況補(bǔ)充適當(dāng)量的胰島素,沐浴完畢應(yīng)立即連接上,以避免在沒有胰島素的情況下血糖失去控制[21]。特殊檢查時避免將泵直接至于X線下,如患者需做CT、核磁共振、拍片及放射性等特殊檢查時,使用快速分離器將泵取下,檢查完后再接上[18]。

2.4.4 密切觀察泵周圍皮膚變化 雖然胰島素泵創(chuàng)傷較小,但畢竟是置入皮下,故應(yīng)保持周圍皮膚的清潔、干燥,經(jīng)常觀察置入部位有無紅、腫、熱、痛等炎癥反應(yīng)。如有異常及時更換部位。每5～7天更換輸注部位1次,新舊部位應(yīng)相隔3 cm以上,每次更換后在原部位用碘伏消毒或外用抗菌藥膏。更換部位后3h監(jiān)測血糖,以驗證注射針頭是否確實在皮下組織中[22]。胰島素泵操作時嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則,掌握正確的注射方法,針頭必須完全埋置于皮下,以免針頭脫落。定時更換透明敷帖,經(jīng)常檢查敷貼有無出破損、脫落,如發(fā)現(xiàn)應(yīng)及時更換,或受汗液等污染,應(yīng)隨時更換;注意個人衛(wèi)生,保持皮膚清潔,洗澡、擦浴時,避免弄濕導(dǎo)管及針頭周圍的皮膚[23]。

2.4.5 經(jīng)常檢查泵的運(yùn)行情況 日間查看藥量及電池電量,在日間做好準(zhǔn)備,以免夜間報警影響患者的睡眠和情緒。如有故障報警時,仔細(xì)檢查輸注裝置故障的原因,有無輸注裝置滴漏、氣泡、針頭堵塞、導(dǎo)管打折或阻塞、儲藥器走空、電池?zé)o電等[13]。

2.4.6 健康教育 詳述糖尿病的基本知識、飲食治療、自我護(hù)理、日常保健及快速血糖測定,教會患者特別是長期帶泵者胰島素泵常見報警原因、處理方法及預(yù)防措施。特別強(qiáng)調(diào)飲食療法是糖尿病治療的基礎(chǔ),給予高纖維、低碳水化合物、低脂肪飲食,定時定量,不可隨意加餐。每次餐前注射大劑量胰島素15～30min后必須進(jìn)食,以防發(fā)生低血糖[21]。

2.4.7 戴泵運(yùn)動 如果患者戴泵運(yùn)動,就要減少患者的基礎(chǔ)率,可再次檢查患者的血糖來確定運(yùn)動方式,戴泵運(yùn)動,泵脫離非常容易,所以在運(yùn)動之前首先考慮運(yùn)動是否戴泵。一般情況下,摘除胰島素泵1 h或更短的時間,不需要做任何劑量的調(diào)整。如果時間更長一些,就需要進(jìn)行劑量調(diào)整,在摘除時間較長之前應(yīng)先給予一小劑量的餐前胰島素量和點心。并經(jīng)過檢測活動前、中、后的血糖來確定什么樣的活動適合患者。不要做幅度大的運(yùn)動,如游泳、打球等,以免牽拉管道造成針頭脫出[6]。

2.4.8 戴泵旅行 告知患者外出旅行時一定要帶上備用電池,胰島素、胰島素泵及血糖儀,并帶上輸注管路或胰島素筆,以備在萬一的情況下使用。如果是乘飛機(jī)旅行,要確保這些裝置隨身攜帶,旅行要跨區(qū)的話一定要把泵上的時間做相應(yīng)的調(diào)整,要讓泵知道患者何時睡覺,必要時可攜帶一份醫(yī)師證明以防萬一通不過金屬檢驗[6]。

2.5 胰島素泵使用中常見問題的護(hù)理

2.5.1 低血糖 應(yīng)用胰島素泵也可引起低血糖,與常規(guī)胰島素治療相比低血糖昏迷的發(fā)生無差異。主要與輸注時間和劑量錯誤、注射器活塞被意外推動、在做泵的監(jiān)測時未按要求將泵與身體分離、患者運(yùn)動增加、食物攝入減少、飲酒等原因有關(guān)。當(dāng)血糖＜4.0mmol/L,時應(yīng)即刻服15 g糖類,并遵醫(yī)囑調(diào)整胰島素用量。對于有自理能力的患者,不但要讓其了解有關(guān)泵的自我護(hù)理知識,還要告誡患者外出時應(yīng)隨身攜帶糖尿病身份卡和糖果,以便及時搶救[15]。

2.5.2 異常高血糖 與泵有關(guān)的原因包括:①輸注管路的堵塞或滲漏。因輸注裝置堵塞或輸注部位吸收不良導(dǎo)致高血糖,需更換輸注裝置及部位,新輸注部位離前次部位至少2 cm。因輸注裝置或儲液管(注射器)中有氣泡堵塞導(dǎo)致高血糖,應(yīng)及時排盡輸液裝置或儲液管內(nèi)空氣。因輸注裝置或儲液管(注射器)滴漏導(dǎo)致高血糖,需將儲液管與輸液裝置之間的連接處固定緊,如仍懷疑有問題,則更換新的。因輸注裝置皮下放置時間過長導(dǎo)致高血糖,立即并定期更換輸注裝置。②胰島素效力的喪失。需檢查胰島素是否混濁及過期,如有懷疑,則換新的。由于溫度原因胰島素失活導(dǎo)致高血糖,需保護(hù)泵及輸注裝置,不要暴露于高溫下,出現(xiàn)不正常血糖第一個指征后立即更換輸注裝置、儲液管及胰島素。③因設(shè)定程序錯誤導(dǎo)致高血糖。需檢查基礎(chǔ)率、胰島素濃度及胰島素輸注總量,如有必要,則重新設(shè)定程序。④因胰島素(藥液)儲備用完導(dǎo)致高血糖,需更換胰島素藥液,必要時調(diào)整胰島素[24]。

2.5.3 輸注障礙 為胰島素泵最常見的報警原因。如輸注裝置或儲液管內(nèi)空氣堵塞、輸注裝置皮下軟管曲折、皮下軟管堵塞、胰島素吸收不良、儲液管內(nèi)胰島素用光、快速分離器接頭松開無擰緊、儲液管活塞推動受限等原因造成[25]。及時找到以上原因并予處理。目前的胰島素泵具有多項報警功能,如導(dǎo)管阻塞,藥室走空,電池?zé)o電,泵使用者應(yīng)經(jīng)常查看泵運(yùn)行情況與功能[26]。

2.5.4 皮膚感染 導(dǎo)管針頭埋置一處過久或局部消毒不嚴(yán)可能引起局部感染。在治療期間,我們強(qiáng)調(diào)病人注意個人衛(wèi)生,保持注射部位皮膚清潔,嚴(yán)格掌握消毒技術(shù),定期更換注射部位。且輸注導(dǎo)管為一次性使用,切不可使用第2次,并每天觀察導(dǎo)管針頭埋置部位有無紅腫、鈍痛、防止皮下硬結(jié)或脂肪萎縮[26,27]。每次更換針頭后,原注射部位可外用抗菌藥膏或全身應(yīng)用抗生素。

2.5.5 輸注部位疼痛或刺激 因輸注部位更換不勤,應(yīng)定期更換輸注部位,最長不超過7 d,避免無菌技術(shù)操作不正確導(dǎo)致疼痛和刺激。輸注部位有疼痛應(yīng)更換部位,不要選擇易受衣物或皮帶刺激的部位裝置泵。若對金屬針頭過敏,可使用軟管裝置。另外還有對膠布過敏者可用抗過敏膠布等[25]。

3 小結(jié)

胰島素泵治療雖然能較快達(dá)到理想的血糖水平,但治療期間的護(hù)理極為重要,為達(dá)到最佳治療效果,減少危險性,全面細(xì)致的觀察,護(hù)士和患者的密切配合是取得置泵成功的關(guān)鍵一環(huán)[24]。胰島素泵護(hù)理的關(guān)鍵在于護(hù)士應(yīng)熟知其功能,掌握操作技能,具有高度的責(zé)任心,嚴(yán)密監(jiān)測血糖,善于分析和思考,做好健康教育,指導(dǎo)患者操作,積極有效地預(yù)防各種并發(fā)癥的發(fā)生,幫助病人提高生活質(zhì)量。目前胰島素泵在臨床廣泛使用,不同國家生產(chǎn)的胰島素泵使用方法不一,而且在治療和管理方面無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn),如何更好地規(guī)范糖尿病患者胰島素泵治療和管理,需要糖尿病?？乒芾碚吆吞悄虿？谱o(hù)士在臨床工作中不斷摸索和總結(jié),逐步建立規(guī)范的治療和管理模式,提高胰島素泵的治療效果和使用率,更好地為糖尿病患者服務(wù),改善他們的健康狀況,提高生活質(zhì)量[16,28]。

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