改良式B-Lynch縫合術(shù)治療剖宮產(chǎn)術(shù)中難治性產(chǎn)后出血臨床分析

陶淑艷

產(chǎn)后出血是產(chǎn)科常見并發(fā)癥，嚴(yán)重的產(chǎn)后出血常導(dǎo)致子宮切除甚至產(chǎn)婦死亡，及時有效地處理產(chǎn)后出血是減少因產(chǎn)后出血導(dǎo)致的子宮切除及降低孕產(chǎn)婦病死率的關(guān)鍵［1］。近年來對于產(chǎn)后出血的處理方面，要求降低子宮切除率以保持器官完整性。對于產(chǎn)后出血，既往是在應(yīng)用宮縮劑無效情況下采用:宮腔紗布填塞、子宮動脈結(jié)扎、髂內(nèi)動脈結(jié)扎、高選擇性動脈栓塞以及子宮切除等。但上述方法操作復(fù)雜、效果不佳，甚或使患者喪失生育功能。我院在剖宮產(chǎn)術(shù)中采用改良式B-Lynch縫合技術(shù)，治療難治性產(chǎn)后出血，取得良好效果，報告如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料 收集我院2004年5月至2009年5月剖宮產(chǎn)術(shù)中出現(xiàn)的難治性產(chǎn)后出血患者9例，年齡22～40歲;孕周35～41周;初產(chǎn)婦3例，經(jīng)產(chǎn)婦6例。手術(shù)指征:產(chǎn)程異常2例，胎盤早剝1例，疤痕子宮1例，頭盆不稱1例，重度子癇前期1例，前置胎盤1例，雙胎妊娠2例。其中胎盤粘連2例，徒手剝離胎盤后，粘連部位出血合并宮縮乏力，胎盤早剝中子宮卒中合并子宮收縮乏力。剖宮產(chǎn)均為腹壁橫切口子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)。麻醉方式:連續(xù)硬膜外麻醉或者腰麻;出血情況為胎盤娩出后即出血不止，子宮呈“布袋樣”，不收縮，應(yīng)用縮宮素，按摩子宮，舌下含服米索前列醇，出血部位“8”字縫扎、子宮動脈上行支結(jié)扎等治療無效后，采用改良式B-Lynch縫合技術(shù)縫合子宮。

1．2 手術(shù)方法 將子宮挽出腹腔，雙手縱向擠壓子宮，觀察出血情況，如果加壓后出血基本停止，則成功可能性大。手術(shù)步驟:下推膀胱腹膜返折，進一步暴露子宮下段。用1號進口可吸收線先從右側(cè)子宮切口下緣2～3 cm、子宮內(nèi)側(cè)3 cm處進針(外留線10 cm左右)入宮腔，自右側(cè)切口上緣2～3 cm、子宮內(nèi)側(cè)4 cm處出針，出針后在子宮前壁右側(cè)子宮體中部由下向上垂直褥式縫合漿肌層1針，出針后，縫線距宮角3～4 cm處繞過宮底達(dá)子宮后壁，于子宮右后壁與前壁相對應(yīng)的部位由上向下褥式縫合1針(仍為漿肌層，不穿透黏膜層);出針后拉向子宮右側(cè)骶骨韌帶的上方，相當(dāng)于子宮切口的部位，自右向左、自外向內(nèi)斜行進針入宮腔，再由左側(cè)相對應(yīng)的部位出針，向上牽拉縫合線，以逆行方向相同手法縫合子宮的左半部分(與右側(cè)對稱縫合)，縫合線最終在子宮切口下緣2 cm、子宮內(nèi)側(cè)3 cm處出針，兩根縫線水平交叉打結(jié)。打結(jié)時要緩慢、逐漸拉緊縫線的首尾部，助手雙手縱向擠壓子宮后再打結(jié)。觀察無明顯出血后縫合子宮切口，觀察患者生命體征平穩(wěn)后關(guān)腹。

1．3 療效判定 (1)有效:陰道出血≤50 ml/h，子宮逐漸收縮，生命體征平穩(wěn)，尿量正常;(2)無效:陰道出血量＞50 ml/h，子宮不收縮，生命體征惡化，尿量＜30 ml/h或無尿。陰道出血計算方法:用棉紡會陰墊置于產(chǎn)婦臀下，收集陰道出血量(事先稱好會陰墊的重量)，分別稱每個帶血會陰墊的重量，減去會陰墊本身的重量，即為陰道出血量。然后按照1987年全國產(chǎn)后防治協(xié)作組制定的方法，按血液相對密度1．05換算成毫升數(shù)［2］。

2 結(jié)果

9例剖宮產(chǎn)術(shù)中出現(xiàn)的難治性產(chǎn)后出血患者經(jīng)改良式B-Lynch縫合術(shù)治療均有效，術(shù)中術(shù)后無再次出血或者因為血液循環(huán)不良而行子宮切除的，無并發(fā)癥發(fā)生，均痊愈出院;出血量800～2 000 ml，輸血800～1 200 ml，出院患者隨訪，子宮復(fù)舊無異常，月經(jīng)恢復(fù)在產(chǎn)后3～12個月，其中有1例再次妊娠行人工流產(chǎn)術(shù)。

3 討論

產(chǎn)后出血是指胎兒娩出后24 h內(nèi)出血量超過500 ml，是分娩期嚴(yán)重并發(fā)癥，是產(chǎn)婦死亡的重要原因之一，在我國居產(chǎn)婦死亡原因的首位，發(fā)生率占分娩總數(shù)的2% ～3%，80%以上發(fā)生在產(chǎn)后24 h內(nèi)［1］。剖宮產(chǎn)出血量大于陰道分娩，隨著剖宮產(chǎn)率的逐年上升，產(chǎn)后出血率也明顯上升，成為我們必須面對的一個嚴(yán)重問題。宮縮乏力是產(chǎn)后出血最常見的原因，占90%［1］，胎盤因素也因胎盤剝離面出血而影響子宮收縮，難以有效止血。9例患者中，2例胎盤粘連和1例前置胎盤患者均為胎盤剝離面出血，加之合并子宮收縮乏力導(dǎo)致產(chǎn)后出血;另外6例為宮縮乏力性產(chǎn)后出血，經(jīng)過應(yīng)用縮宮素、舌下含服米索前列醇、按摩子宮、出血部位“8”字縫扎、子宮動脈上行支結(jié)扎等治療無效。按照既往的處理方法，只有采用子宮切除以達(dá)到止血目的，但使患者失去了生育機能。我院試行改良式BLynch縫合術(shù)縫合子宮，效果顯著。

1997年B-Lynch等［3］報道5例剖宮產(chǎn)術(shù)中出血患者，采用命名為B-Lynch術(shù)的縫合方法治療宮縮乏力性產(chǎn)后出血，效果顯著。其原理是縱向機械性縫扎、捆綁、壓迫，使子宮壁弓狀血管被有效擠壓，血流明顯減少、減緩、局部血栓形成而達(dá)到止血目的;同時由于子宮缺血刺激子宮進一步收縮，使血竇關(guān)閉而止血?？p合方法只是自子宮切口下緣2～3 cm、子宮內(nèi)側(cè)3 cm處進針入宮腔，自右側(cè)切口上緣2～3 cm、子宮內(nèi)側(cè)4 cm處出針，然后縫線距宮角3～4 cm處垂直繞過宮底達(dá)子宮后壁，與前壁相對應(yīng)位置進針入宮腔橫向至子宮左側(cè)與右側(cè)相對應(yīng)部位出針，縫線垂直向上繞過左側(cè)宮底達(dá)前壁，于前壁切口上緣、與右側(cè)相對應(yīng)部位進針，切口下緣出針，助手雙手縱向加壓宮體、術(shù)者拉緊縫合線并結(jié)扎，觀察子宮無明顯出血，縫合子宮切口。后有學(xué)者對B-Lynch縫合術(shù)進行了改良，即將跨越子宮前后壁的縫線改為在子宮漿肌層褥式縫合，消除了子宮縮復(fù)后縫線從宮體上滑脫誤傷腸管的可能。我院采用該法治療9例剖宮產(chǎn)術(shù)中難治性產(chǎn)后出血患者，均取得滿意效果，縫合線采用進口可吸收線，進一步降低了縫線對腸管、大網(wǎng)膜可能造成的傷害，駱亞平等［4］報道，應(yīng)用改良B-Lynch縫合術(shù)治療18例宮縮乏力性產(chǎn)后出血，前6例出血量達(dá)650～2 300 ml后才行BLynch縫合術(shù)，輸血量為400～2 000 ml;另12例經(jīng)一般處理無效后，出血量400～1 200 ml時即行B-Lynch縫合術(shù)，輸血量明顯減少，為400 ～800 ml。2002 年 El-Hamamy［5］提出，在產(chǎn)后出血高危孕婦中預(yù)防性應(yīng)用B-Lynch縫合術(shù)，但之前必須做到知情同意。該手術(shù)方法同樣適用于陰道分娩時宮縮乏力性產(chǎn)后出血的患者。

以往對于保守治療失敗患者，急診行子宮切除或者次全子宮切除為最有效方法，但使患者失去生育機能。改良B-Lynch縫合術(shù)操作簡單，無需特殊器械和手術(shù)技巧，成功率高，止血迅速可靠，如及時實施可減少失血及避免子宮切除，此法未發(fā)現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥，對于子宮收縮乏力性出血及胎盤剝離面出血均為有效的外科止血方法。

1 曹澤義主編．中華婦產(chǎn)科學(xué)．第2版．北京:人民衛(wèi)生出版社，2005．841-847，847-852．

2 全國產(chǎn)后出血防治協(xié)作組．中國婦女產(chǎn)時產(chǎn)后24小時內(nèi)失血量調(diào)查．中華婦產(chǎn)科雜志，1987，22:316-319．

3 B-Lynch C，Coker A，Lawal AH，et al．The B-Lynch surgical technique for the control of massive postpartum haemorrhage: an alternative to hysterectomy?Five cases reported．Br J Obstet Gynecol，1997，104:372-375．

4 駱亞平，李國選，戶瑞麗．改良B-Lynch縫線術(shù)在宮縮乏力性產(chǎn)后出血中的應(yīng)用．實用婦產(chǎn)科雜志，2006，22:559-560．

5 El-Hamamy E，B-Lynch C．A worldwide review of the use of the uterine compression suture techniques as alternative to hysterectomy in the management of severe postpartum haemorrhage．J Obstet Gynecol，2005，25:143-149．