韓占江 劉祥如 溫如臻
患者,男,64歲,刺激性咳嗽1年,間斷咯血痰、咯石半年。患病以來,間斷咯出結石20余塊,大小不等,形狀不規(guī)則,最大者長約1.8 cm,質硬,顏色有黃、褐、黑不一,無發(fā)熱、盜汗、消瘦等,經抗感染、止血等治療后可好轉。既往史:左側結核性胸膜炎病史30余年。外院曾疑為肺癌。查體:一般情況尚可,氣管居中,胸廓對稱無畸形,右下肺語顫及呼吸音減弱,未聞及干、濕羅音。X線胸片顯示左側肺門可見類圓形致密影,邊界清晰,左側肋膈角變純,膈肌平直。胸部CT檢查示:氣管右側壁、前壁、氣管隆突前后均可見多個三角形、類圓形及不規(guī)則形致密影,邊界光滑清晰,部分氣管壁呈蛋殼樣致密影??┦昂蟮男夭緾T變化見圖1、2。病理檢查:支氣管碳酸鈣結石。討論 支氣管結石癥是一種少見病,國內外文獻報道其發(fā)生率為0.18% ~1.30%??砂l(fā)生于任何年齡,以40~60歲多見,無性別差異,右側支氣管多見[1]。在臨床工作中易被忽視。近年國內報道其發(fā)生逐漸增加,且多數因有反復咯血史和咯石史而確診,對無咯石史者常誤診為肺部炎癥、支氣管擴張癥、肺不張、肺癌等疾病。支氣管結石癥的診斷,除普通胸部X線檢查外,支氣管鏡,尤其是纖維支氣管鏡,胸部CT顯示鈣化灶等有著重要意義。還可經纖維支氣管鏡取出結石。但是,并非所有的鈣化都是結石,鈣化灶本身不具有運動能力.但可借呼吸、咳嗽等運動對鄰近的支氣管結構產生壓迫、侵蝕。只有在其突入氣管壁或管腔時才稱為支氣管結石癥[2]。在中國多數學者認為結核感染是形成支氣管結石的重要病因[3]。在歐洲也以結核病為主要病因。在北美地區(qū)則以組織胞漿菌病為最常見病因[4],少數可由寄生蟲、異物、塵肺、慢性化膿性炎癥引起。
圖1 咯石前CT表現
圖2 咯石后CT表現
支氣管結石的形成機制支氣管結石位于支氣管腔內,其形成原因主要有以下幾種:(1)支氣管軟骨鈣化與支氣管分離;(2)支氣管周圍淋巴結的慢性炎癥、纖維化及鈣化導致增大的淋巴結對支氣管壓迫,且隨著心臟的搏動及呼吸運動的逐漸壓迫、摩擦、侵蝕、嵌入管壁,最后穿過支氣管壁進入支氣管腔內而形成結石;(3)支氣管腔內的異物、血塊或炎癥分泌物亦可作為核心發(fā)展為結石[5-7]。本文病例的結石形成原因可能由前兩種因素所導致。支氣管結石常見的三大臨床癥狀是:反復刺激性咳嗽,痰中帶血或咯血,咯出結石,特別是咯出結石有重要的確診意義。本文病例具備典型的臨床表現。
支氣管結石癥的治療方法尚存有爭論。支氣管結石無癥狀者可不予治療。有癥狀則根據情況予以非手術和手術治療。非手術治療首推硬質支氣管鏡。但因其管徑粗、痛苦大、操作困難已很少使用。纖維支氣管鏡具有可曲性、管徑細、痛苦少、直視效果好、操作簡便等特點,通過纖支鏡取石已日益引起臨床注意。如無法取出結石,再選擇手術治療。國外許多作者提出手術適應證為:(1)結石引起支氣管食管瘺者;(2)有致命性咯血者;(3)結石引起遠端肺組織不可逆的肺化膿癥或支擴者;(4)診斷不明,不能排除腫瘤者。手術治療局限性:(1)手術治療的適應證相對有限;(2)因為肺門、縱隔鈣化淋巴結及其周圍纖維組織的作用,手術野組織常有結構扭曲、粘連等改變,術中分離困難,手術難度較大,需要較高的手術技巧。嚴重者術中即可發(fā)生大出血、支氣管食管瘺等情況;(3)因為術中必須切除結石病灶周圍的炎性組織,所以80%~95%的患者需要接受肺段以上的肺切除術,損傷相對較大[8]。本文病例住院后經應用抗菌素、支氣管擴張劑等治療,間斷咯出10余塊結石后,咳血痰癥狀消失,刺激性咳嗽明顯好轉,出院后隨訪仍間斷咯出少量結石。
氣管結石在出現呼吸道癥狀但未咯石之前??紤]為支氣管炎、結核、支氣管擴張等,有咯血與肺不張表現的高齡患者,易誤診為肺癌。誤診原因主要是:(1)對此癥不熟悉,而常將結石引起的繼發(fā)征,誤診為原發(fā)病;(2)不能使用正確的檢查手段,將結石清晰的顯示;(3)單靠咯石為依據。減少誤診應從多方面注意:(1)首先要提高對本癥的重視,加強認識水平;(2)對反復刺激性咳嗽、咯血,以及反復肺炎、肺不張的患者,肺內尤其是肺門部有鈣化灶者,同時注意鈣化灶與肺氣管、支氣管的解剖關系,這能提示本癥的可能;(3)利用先進檢查設備如CT等,對此癥的診斷十分有益,可極大提高診斷率;(4)纖支鏡檢查目前已較普遍,對建立診斷也有幫助,有時還可通過纖支鏡取石,達到治療的目的。
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4 Dixon GF,Donnerberg RL,Schonfeld SA,et al.Advances in the diagnosis and treatment of brocholithiasis.Am Rev Respir Dis,1984,129:1028-1030.
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7 陳熾賢主編.實用放射學.第1版.北京:人民衛(wèi)生出版社,1999.178.
8 董宇超,李強,白沖,等.支氣管結石病的纖維支氣管鏡下診斷和治療.中國呼吸與危重監(jiān)護雜志,2007,6:271-274.