重度、特重度燒傷患者手術(shù)治療方式的選擇

孫 群,汪新民,王俞明,唐 濤,莊慶元,汪輝

我科自2000年以來救治重度、特重度燒傷、燙傷患者30例,針對(duì)傷后不同時(shí)期的患者,選擇不同的手術(shù)治療方式,均取得了良好的治療效果,報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組 30例患者,男 20例,女 10例,年齡 3～75歲,平均年齡 42.4歲。重度、特重度燒傷患者燒傷面積按 1970全國燒傷會(huì)議確定標(biāo)準(zhǔn)。為 30%～85%,平均燒傷面積 53.2%;愈合時(shí)間為 20～65 d,平均 40.4 d。入院時(shí)即合并臟器功能衰竭的患者 3例。

1.2 治療方法

1.2.1 早期抗休克治療 所有患者抗休克補(bǔ)液包括電解質(zhì)、膠體、5%葡萄糖,抗休克治療均參照第三軍醫(yī)大學(xué)休克補(bǔ)液公式進(jìn)行補(bǔ)液。我們以此公式為基礎(chǔ),根據(jù)臨床癥狀、體征、實(shí)驗(yàn)室檢查隨時(shí)調(diào)整,實(shí)施“個(gè)性化”補(bǔ)液,以保證患者平安度過休克期[1]。由于本地區(qū)血制品的嚴(yán)重匱乏,早期抗休克治療輸注血漿嚴(yán)重不足,在抗休克治療后,極易出現(xiàn)貧血和低蛋白血癥。

1.2.2 營養(yǎng)支持治療 針對(duì)重度、特重度燒傷患者,由于容易出現(xiàn)低蛋白血癥,應(yīng)積極加強(qiáng)腸內(nèi)、腸外營養(yǎng),尤以腸外營養(yǎng)格外重要。我們通過少量不間斷的補(bǔ)充血漿、白蛋白、全血等膠體,并加用GIKC溶液+復(fù)方氨基酸 +脂肪乳劑以加強(qiáng)營養(yǎng)支持治療,手術(shù)前將總蛋白維持在 60 g/L左右,白蛋白維持在 30g/L,最低也需在25 g/L以上的水平時(shí),方可行植皮手術(shù)。

1.2.3 手術(shù)治療 在治療中,根據(jù)患者創(chuàng)面面積的大小、深度及病情的變化,在不同時(shí)期采取不同的手術(shù)方式,其中傷后3～7 d手術(shù) 26例次,分別為：(1)對(duì)于全部創(chuàng)面為淺二度的患者,術(shù)式為“清創(chuàng) +生物敷料包扎術(shù)”(生物敷料均為 DR脫細(xì)胞異種皮,由江蘇省啟東縣醫(yī)療用品研究所提供)。(2)對(duì)于混合二度創(chuàng)面的患者,行“清創(chuàng) +削痂+生物敷料包扎術(shù)”,根據(jù)患者病情,酌情使用與否“植皮術(shù)”。(3)對(duì)于大面積深度燒傷的患者,行“大面積切削痂 +生物敷料包扎術(shù)”。傷后8～21 d手術(shù) 36例次,分別為：(1)對(duì)于創(chuàng)面溶痂的患者,行“溶痂期補(bǔ)削痂+植皮術(shù)”。(2)對(duì)于生物敷料與組織黏連較緊密且評(píng)估無法自愈的創(chuàng)面,行“剝痂 +植皮術(shù)”,傷后 22 d以上手術(shù) 16例次,術(shù)式為“肉芽創(chuàng)面植皮術(shù)”。

2 結(jié)果

本組 30例患者中,1次手術(shù)治愈 4例;2次手術(shù)治愈 9例;3次手術(shù)治愈 14例;4次及 4次以上手術(shù)治愈 3例。所有患者均治愈出院。

3 討論

早在上世紀(jì)末,葛振榮等就建議對(duì)重度、特重度燒傷患者行休克期切痂[2],陸樹良等認(rèn)為傷后 24 h內(nèi)行削痂術(shù)可以更好地促進(jìn)深Ⅱ°創(chuàng)面的愈合[3]。此兩類手術(shù)均可歸類于休克期切削痂。而我們認(rèn)為一般重度、特重度燒傷患者,雖然經(jīng)抗休克治療,但隱形休克仍然是存在的[4],而休克期行手術(shù)有加重患者心、肺、腎負(fù)荷的可能,并能導(dǎo)致內(nèi)環(huán)境的紊亂。另外,高素質(zhì)的麻醉、重癥監(jiān)護(hù)、內(nèi)科等相關(guān)科室的技術(shù)力量團(tuán)隊(duì)是手術(shù)成功的技術(shù)保證,如缺乏,休克期切削痂是無法完成的。再者,由于本地區(qū)血制品的嚴(yán)重匱乏,致使患者休克期總是難以平穩(wěn)地渡過,增大了休克期切痂的風(fēng)險(xiǎn)。而休克期切削痂往往需要術(shù)前術(shù)中良好的監(jiān)護(hù)設(shè)備和充足的血制品。因此我科的治療方案仍以傳統(tǒng)方案為主,待傷后 3～5 d(最遲不超過7 d)[5],休克期平穩(wěn)后再行手術(shù)治療。

除極個(gè)別有臟器功能衰竭的患者外,絕大部分患者于傷后 3～7 d都行手術(shù)治療。其中對(duì)于淺二度創(chuàng)面,術(shù)式為“清創(chuàng) +生物敷料包扎術(shù)”;對(duì)于混合二度創(chuàng)面、深度創(chuàng)面面積較小的患者,行“清創(chuàng) +削痂 +植皮 +生物敷料包扎術(shù)”(其中植皮處僅為削痂創(chuàng)面),經(jīng)過此兩種術(shù)式的治療,本組有 4例患者一次性治愈;對(duì)于混合二度創(chuàng)面、深度創(chuàng)面面積較大的患者和大面積深度創(chuàng)面的患者,采用“大面積切削痂+生物敷料包扎術(shù)”來治療。因?yàn)榇祟惢颊咛幱谛菘似跁r(shí),血制品較少,致使休克期后出現(xiàn)中重度低蛋白血癥,此時(shí)加用植皮術(shù),植皮成活率會(huì)大大下降。本組有 2例患者,因術(shù)前血漿白蛋白 ＜20 g/L,早期手術(shù)加用植皮術(shù),結(jié)果植皮成活率約為 30%,遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于正常水平。

對(duì)于術(shù)中未植皮或植皮成活率較差的患者,部分患者由于壞死組織削除不盡,出現(xiàn)術(shù)后創(chuàng)面溶痂,我們于傷后 8～21 d采用“溶痂期補(bǔ)削痂 +植皮術(shù)”[6],可促進(jìn)創(chuàng)面愈合。尤其是傷后 8～14 d,在此段時(shí)間內(nèi)手術(shù),可有效的減少創(chuàng)面膿毒癥的發(fā)生。但此期因創(chuàng)面手術(shù)出血較多,一般在止血帶控制下行手術(shù),僅局限于四肢或小面積軀干創(chuàng)面。對(duì)于生物敷料與組織黏連較緊密且評(píng)估無法自愈的創(chuàng)面,可分批分期行“剝痂+植皮術(shù)”,用以封閉全部創(chuàng)面。此期手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)能盡快封閉創(chuàng)面,減少患者的風(fēng)險(xiǎn)。缺點(diǎn)是處于溶痂期的創(chuàng)面,由于組織充血水腫明顯,術(shù)中對(duì)壞死組織及正常組織的界限不易判斷。而對(duì)于生物敷料與組織黏連較緊密的創(chuàng)面,剝除外敷料時(shí),有時(shí)會(huì)判斷失誤,手術(shù)時(shí)均易損傷正常組織或已愈合的皮膚。

經(jīng)過早期中期的多次手術(shù),患者的創(chuàng)面已基本愈合,僅殘留殘余創(chuàng)面未愈。一部分殘余創(chuàng)面經(jīng)換藥、敏感抗生素外用、植皮術(shù)聯(lián)合應(yīng)用后治愈;還有一部分患者由于MRSA及其他耐藥菌株定植,導(dǎo)致創(chuàng)面持續(xù)不愈。皮時(shí)采用“浸浴沖洗療法”,對(duì)于 ＜1 cm×1 cm的小創(chuàng)面,可直接治愈[7];對(duì)于創(chuàng)面＞4 cm×4 cm的,再行“肉芽創(chuàng)面植皮術(shù)”[8-9],可促進(jìn)殘余創(chuàng)面的愈合。

對(duì)于全身情況較差或感染后不宜行手術(shù)治療的創(chuàng)面,可采取剝痂、脫痂后培養(yǎng)肉芽創(chuàng)面植皮手術(shù),對(duì)機(jī)體打擊較小,但病程長[10]。本組即有 1例患者,原有 COPD多年。燒傷后早期即出現(xiàn)老慢支急性發(fā)作,多次出現(xiàn)心衰、呼衰,在和麻醉科協(xié)商后,評(píng)估手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)高于非手術(shù)療法,即采取溶痂換藥等非手術(shù)療法,并經(jīng)積極維護(hù)心肺功能,于傷后 40 d后行肉芽創(chuàng)面植皮術(shù),創(chuàng)面愈合后出院。

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