覆膜支架治療食管瘺35例臨床觀察

張富強(qiáng) 張大忠 殷建林 劉海日 黃海 顧友梅

覆膜支架治療食管瘺35例臨床觀察

張富強(qiáng) 張大忠 殷建林 劉海日 黃海 顧友梅

目的評價自膨式覆膜鎳鈦記憶合金支架在治療食管瘺中的價值。方法35例食管瘺患者在X線導(dǎo)向下安置食管自膨式覆膜支架進(jìn)行瘺口封堵，術(shù)后分別對支架并發(fā)癥及遠(yuǎn)期生存率進(jìn)行隨訪。結(jié)果支架置入成功率100%，術(shù)后瘺口得到有效封堵，25（71.4）患者出現(xiàn)胸骨后疼痛不適，4例患者支架出現(xiàn)移位，35例患者均治愈出院，治愈率100%。結(jié)論自膨式覆膜鎳鈦記憶合金支架置入治療食管瘺成功率高，效果好，操作簡單，安全，并發(fā)癥少，有效解除了患者痛苦，宜在臨床上推廣。

覆膜支架；食管瘺；臨床觀察

食管瘺是臨床上遇到的棘手的難題之一，一旦出現(xiàn)，所導(dǎo)致的胸痛、嚴(yán)重嗆咳造成患者不能進(jìn)食，影響患者營養(yǎng)攝入，反復(fù)肺部、胸腔及縱隔感染[1]，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量及生存時間，而目前外科手術(shù)治療難度較大，并發(fā)癥多，且治療效果欠佳。鎳鈦記憶合金支架是一種新型的金屬材料，具有溫度、形狀記憶性，已為醫(yī)學(xué)領(lǐng)域廣泛應(yīng)用，特別是覆膜支架在封堵食管瘺口方面療效立竿見影，得到同道們肯定。現(xiàn)將我院2000年7月～2009年12月在X線透視下放置自膨式覆膜鎳鈦記憶合金支架治療食管瘺35例報道如下。

1 材料與方法

1.1 臨床資料

本組35例中男26例，女9例，年齡39～78歲，平均年齡58歲。食管氣管瘺14例，食管支氣管瘺2例，食管胸腔瘺11例；食管縱隔瘺8例，單發(fā)瘺32例，多發(fā)瘺3例，瘺口直徑大?。?cm以下21例，1～2cm10例，2cm以上4例，均經(jīng)食管造影或胃鏡證實(shí)。本組中合并食管狹窄13例，其吞咽困難程度參考文獻(xiàn)評級[2]3級5例，4級8例。35例患者中食管癌術(shù)后吻合口瘺16例，食管癌放療后9例，食管癌侵襲穿透食管壁8例，胸部其它惡性腫瘤侵犯食管2例。臨床上術(shù)前均有不同程度進(jìn)食嗆咳、吞咽困難、胸骨后疼痛及發(fā)熱等癥狀。

1.2 支架及設(shè)備

本組病例采用南京微創(chuàng)與江蘇常州佳森公司食管覆膜支架。根據(jù)病變長度，選擇支架至少要超過病變2.0cm以上，管直徑選擇16、18、20mm三種規(guī)格。使用日本泰爾茂Cobar導(dǎo)管及超滑導(dǎo)絲，南京微創(chuàng)食管球囊擴(kuò)張導(dǎo)管及180cm不銹鋼超硬導(dǎo)絲，支架釋放器，心電監(jiān)護(hù)儀等。

1.3 方法

1.3.1 術(shù)前準(zhǔn)備

手術(shù)前查血常規(guī)、出凝血時間、凝血酶原時間、心電圖檢查排除出血性疾病及嚴(yán)重心臟疾患。所有病例均行CT掃描、食管碘水造影或胃鏡檢查。

1.3.2 術(shù)中操作

患者平躺在DSA手術(shù)臺上，適當(dāng)抬高肩部使頭部后仰，置入牙托。根據(jù)CT、X線、胃鏡檢查情況，在X線下用金屬標(biāo)記標(biāo)出瘺口位置。用超滑導(dǎo)絲經(jīng)口腔引入食管進(jìn)入殘胃或胃腔，置換進(jìn)入5FCobar導(dǎo)管，注入20ml碘水，證實(shí)導(dǎo)管在胃腔內(nèi)，再置換進(jìn)入不銹鋼超硬導(dǎo)絲，根據(jù)胃鏡及食管X線碘水檢查食管狹窄管徑小于8mm患者，予行15×60mm食管球囊至食管狹窄段擴(kuò)張，退出球囊導(dǎo)管，將支架釋放器沿著超硬導(dǎo)絲推送到預(yù)定位置，定位精確后將支架緩慢釋放。術(shù)畢，退出支架釋放器，立即進(jìn)行食管碘水造攝影檢查，了解食管瘺口堵瘺、支架位置及支架膨脹情況。8例食管癌術(shù)后吻合口瘺口直徑小于1cm患者予置入可回收支架，其余27例患者予以置入永久性支架。

1.2.3 手術(shù)后處理

術(shù)后觀察24小時，注意生命體征變化，常規(guī)給予抗生素預(yù)防感染，抑酸，支持、止痛及對癥處理。矚咐患者避免進(jìn)過冷飲食，防止支架收縮變形、移位、脫落。手術(shù)后對癥狀緩解及并發(fā)癥情況進(jìn)行隨訪。手術(shù)后一月取出安置的可回收支架。

2 結(jié)果

2.1 支架放置

本組35例患者共置入支架38枚，其中3例置入2枚，全部一次置入成功。27例置入永久性支架，8例患者予置入可回收支架，手術(shù)后行食管碘水造影示造影劑通過順暢，瘺口全部封堵成功，未見造影劑外溢。

2.2 近期療效及并發(fā)癥處理

手術(shù)后2～4天均能進(jìn)半流質(zhì)或軟食，合并食管狹窄患者吞咽困難明顯改善，35例患者術(shù)后均使用抗生素7～14天，27例食管氣管瘺、食管支氣管瘺及食管胸腔瘺患者呼吸道癥狀逐漸消失，35例患者體溫均下降，血象降至正常范圍。術(shù)后30例（85.7%）訴胸骨后疼痛或不適感，13例未作特殊治療，3～5天后癥狀自行緩解或消失，其余17例患者服用止痛藥物后疼痛緩解，未有因?yàn)樘弁磩×覍⒅Ъ苋』卣摺?0例病變位于食管下段患者出現(xiàn)“返酸、燒心”等食管返流癥狀，經(jīng)制酸劑治療好轉(zhuǎn)。2例手術(shù)后支架發(fā)生向下移位，內(nèi)鏡下調(diào)整支架位置或?qū)⒅Ъ苋〕鲋匦轮萌?，未再發(fā)生移位。

2.3 隨訪情況

本組病人我們在隨訪觀察中發(fā)現(xiàn)：7例食管癌患者于術(shù)后4月內(nèi)因腫瘤本身或全身廣泛轉(zhuǎn)移衰竭死亡。3例食管癌手術(shù)后及2例食管癌放療吻合口瘺患者因肺部嚴(yán)重感染，于術(shù)后2月死于呼吸衰竭。1例食管癌放療后食管瘺患者術(shù)后20天出現(xiàn)消化道出血，經(jīng)胃鏡檢查發(fā)現(xiàn)食管支架下端出血，置入第二枚覆膜支架止血未果死亡。

3 討論

3.1 食管瘺多由食管惡性腫瘤及食管手術(shù)引起，由于食管沒有漿膜，惡性腫瘤組織易侵犯食管周圍累及氣管、支氣管及縱隔障組織而形成瘺，而食管手術(shù)后應(yīng)激性潰瘍、吻合釘脫落及食管癌性潰瘍放療后食管穿孔是造成食管瘺主要原因。1933年Domschke等首次報道用覆膜金屬支架治療食管氣管瘺并取得了滿意療效，隨后國內(nèi)外相繼報道，支架亦進(jìn)一步改進(jìn)，并有學(xué)者將其應(yīng)用創(chuàng)傷性食管穿孔等非惡性腫瘤的治療，并取得較好的療效[3]。本組35例患者置入覆膜支架后，一方面使患者恢復(fù)進(jìn)食，營養(yǎng)狀況隨之改善，在一定程度上避免了完全腸外營養(yǎng)所帶來的免疫功能下降、肝功能損害和腸源性感染等一些并發(fā)癥；另一方面阻止胃液流入縱隔、胸腔，減輕了對縱隔、胸腔的污染，有利于縱隔感染及膿胸控制及瘺口的愈合。

3.2 覆膜支架治療食管瘺的優(yōu)點(diǎn)

3.2.1 置入成功率高，臨床效果好 有研究表明，使用覆膜支架封堵瘺口的患者中位生存期明顯長于瘺口未封堵或初次封堵失敗者[4]。據(jù)文獻(xiàn)報道，覆膜支架封堵一次成功率達(dá)82%～90%[4-5]。本組患者支架均一次置入成功，手術(shù)后臨床癥狀緩解及遠(yuǎn)期生存率較手術(shù)治療或保守治療效果好。

3.2.2 并發(fā)癥少 本組35例支架置入患者中30例訴胸骨后疼痛或不適感，8例未作特殊治療，3～5天后癥狀自行緩解或消失，其余22例患者服用止痛藥物后疼痛緩解，未有因?yàn)樘弁磩×覍⒅Ъ苋』卣摺?/p>

3.2.3 操作簡單，安全，創(chuàng)傷小 在X線透視下放置，即使?fàn)I養(yǎng)不良、體質(zhì)較差、嚴(yán)重感染的患者也能耐受。另外，食管支架置入耗時短，一般不超過0.5小時。從安全角度分析，較開胸手術(shù)更安全。本組病例支架置入過程順利，全部病人均可耐受，手術(shù)中未出現(xiàn)并發(fā)癥。

3.3 支架置入前的準(zhǔn)備

手術(shù)前檢查心電圖、血常規(guī)、出凝血時間、胸部CT、食管碘水造影或胃鏡檢查，并標(biāo)定瘺口的具體部位和走向，指導(dǎo)支架的選擇，支架長度以超過病變兩端各2cm為宜。對于食管癌合并食管瘺患者，支架長度超過病變兩端2～4cm可以有效防止癌腫向支架兩端生長而引起食管再狹窄。

3.4 支架置入并發(fā)癥及處理措施

3.4.1 胸痛不適及異物感，為支架置入手術(shù)后的常見并發(fā)癥，擴(kuò)張造成粘膜及肌層撕裂、支架壓迫食管粘膜、牽拉食管及支架造成食管蠕動增強(qiáng)等可導(dǎo)致胸痛及異物感，而且強(qiáng)度與食管狹窄程度及支架置入直徑、彈力有關(guān)。我們認(rèn)為，輕度胸部疼痛病人可以安撫及解釋工作，說明胸痛原因，以減輕心理負(fù)擔(dān)，提高心理承受力，一般無須特殊治療，絕大多數(shù)病人1周內(nèi)可自行減輕或消失。嚴(yán)重胸痛病人可予鎮(zhèn)靜劑及止痛劑。

3.4.2 返流性食管炎，由于支架的強(qiáng)制性擴(kuò)張，導(dǎo)致食管的蠕動減少，食管分泌液滯留及支架對食管壁的機(jī)械性的刺激，都可以導(dǎo)致動脈供血不足及靜脈回流不暢，而使食管內(nèi)PH值下降，形成返流性食管炎。本組中，食管癌術(shù)后吻合口瘺16例、食管癌放療后4例、食管癌侵襲穿透食管壁3例出現(xiàn)返流性食管炎，占65.7%，比文獻(xiàn)稍低，患者手術(shù)后常規(guī)予奧美拉唑靜脈滴注或口服緩解胸骨后燒灼感癥狀

3.4.3 支架移位，瘢痕的回縮力、支架的自膨彈力及支架兩端“喇叭口”狀的膨大，均可防止支架移位及脫落。鎳鈦合金支架是溫度記憶支架，置入后完全膨脹有個過程，遇到冰水易變形，造成支架移位、脫落。如在這段時間進(jìn)食，由于食管蠕動增加就食物沖擊，處于未完全膨脹而穩(wěn)定性差的支架移位率增加。此外據(jù)文獻(xiàn)報道[5]，支架置入后進(jìn)行放療的腫瘤患者，可能因腫瘤迅速縮小導(dǎo)致支架移位增加。一旦發(fā)生支架移位盡快胃鏡下取出支架，調(diào)整支架直徑再次置入。

3.4.4 食物團(tuán)塊阻塞，置入支架后這部分食管蠕動功能喪失，且食管內(nèi)壁不光滑，食物特別是固體食物通過時容易發(fā)生堵塞。可用食管球囊擴(kuò)張導(dǎo)管將食物推入胃腔內(nèi)，還應(yīng)指導(dǎo)患者飲食應(yīng)從飲水—流質(zhì)—半流質(zhì)過渡到飲食，循序漸進(jìn)，少量多餐，徹底咀嚼，慢慢吞咽，進(jìn)食后應(yīng)飲溫水以沖凈食管內(nèi)食物殘渣。

3.4.5 上消化道出血 因直接擴(kuò)張易引起食管粘膜損傷、狹窄處瘢痕撕裂、腫瘤破裂。需向患者做好解釋工作，消除緊張心理，注意觀察病人生命體征，觀察出血量、顏色及性質(zhì)變化，予靜脈滴注止血藥物。

3.4.6 食管穿孔 發(fā)生穿孔的主要原因是術(shù)中操作不當(dāng)，擴(kuò)張時導(dǎo)絲偏離了胃腸道正常解剖路徑，擴(kuò)張造成撕裂。因此手術(shù)后注意觀察患者生命體征變化，以便及時發(fā)現(xiàn)，迅速處理。

3.4.7 氣管壓迫 氣管壓迫是支架放置后相對少見并發(fā)癥，該并發(fā)癥的發(fā)生與食管和氣管解剖關(guān)系臨近、支架直徑、支架置入位置及食管腫瘤沿縱隔向前浸潤有關(guān)[6]，本組2例出現(xiàn)氣管受壓，行氣管支架置入后氣急及呼吸困難及時緩解。

總之，置入自膨式覆膜鎳鈦記憶合金支架在治療食管瘺成功率高，效果好，操作簡單，安全，并發(fā)癥少，能有效解除患者痛苦，提高生活質(zhì)量，延長患者生存時間，在臨床上不失為一種可選擇的有效治療方法。

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The Clinical Observation of Covered Stent in treatment of Esophageal Fistula: 35 cases report

ZHANG Fu qiang, ZHANG Da zhong, YIN Jian lin, LIU Hairi, HUANG Hai, GU You mei
Department of literventional Radiology; Peopie’s Hospital of Taizhou, Jiangsu, 225300, China

Objective To assess the clinical efficacy of the self-expanding covered metallic stents in treatment of esophageal fistula. Method 35cases of esophageal fistula were treated by membrane-covered metallic stents endoscopically. The survival of these patiants and the complications were followed up. Conclusion All stents were placed successfully and fistslous ora of the patients were completely sealed, 25 cases of the 35(71.4%)suffered chest pain after the implantation of the stents. Stents migration was detected in 4cases. All of the cases were healed clinically and the healing rate was 100%. Conclusion The self-expanding esophageal stent implantation is a safe and effective approach for esophageal fistula with successful rate and few complication, therefore, more practice are expected.

covered stent; esophageal; clinical observation

10.3969/j.issn.1009-4393.2010.11.030

江蘇 225300 泰州市人民醫(yī)院放射介入科（張富強(qiáng) 張大忠 殷建林 劉海日 黃海 顧友梅）

張富強(qiáng) E-mail：0523zhangfuqiang@163.com