老年急性腹膜炎60例分析

李海峰

724400 陜西省寧強(qiáng)縣醫(yī)院外科 (李海峰)

我科自2002～2008年收治60歲以上老年人腹膜炎60例，現(xiàn)將診治情況報(bào)告如下。

1 臨床資料

本組男32例，女28例，年齡60～78歲，平均67歲。所有病人均有腹痛、腹部觸痛，部分病人伴有惡心嘔吐現(xiàn)象。臨床體檢：腹肌緊張者23例，反跳痛者18例，腸鳴音減弱或消失者15例，發(fā)熱12例，伴不同程度休克8例，腹穿41例，陽性率占80%。實(shí)驗(yàn)室檢查：白細(xì)胞計(jì)數(shù)在15.0×10%以上者18例，占30%。影像學(xué)檢查者(B超、X聲)42例，占70%。術(shù)中所見；爭(zhēng)性闌尾炎穿孔18例，闌尾周圍膿腫破裂10例，胃、十二指腸潰瘍穿孔7例，胃癌穿孔5例，梗阻性化膿性膽管炎4例，急性膽囊炎穿孔3例腸梗阻腸壁壞死4例，缺血型腸壞死3例，胰腺炎4例，其他2例。

2 討論

眾所周知，臨床上所稱的急性腹膜炎是指急發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎，尤其是老年人，其危險(xiǎn)性大，病死率高，術(shù)后并發(fā)癥多。因此，術(shù)前做好正確的診斷，術(shù)中做好相應(yīng)的處理，術(shù)后及時(shí)控制并發(fā)癥的發(fā)生顯得特別重要。

(1)急性腹膜炎的診斷，我們體會(huì)有以下幾點(diǎn)：一是老年人機(jī)體反應(yīng)遲鈍，記憶能力差和語言表達(dá)不清，故在病史采集過程中需要耐心地、詳盡地、反復(fù)甚至多次詢問病史，大多數(shù)需要家屬來協(xié)助補(bǔ)充病史。使得我們?cè)诓∈氛碇杏幸粋€(gè)清晰的脈絡(luò)；二是要時(shí)時(shí)想到老年人癥狀體征與局部組織器官的病理損害不一致的特點(diǎn)。往往癥狀體征不明顯，而術(shù)中卻發(fā)現(xiàn)病理損害嚴(yán)重，體溫、內(nèi)細(xì)胞計(jì)數(shù)改變不顯著，腹腔感染程度卻相當(dāng)嚴(yán)重；三是由于老年人有血管退行性改變，易致臟器血運(yùn)障礙，發(fā)現(xiàn)老年人因各類臟器管穿孔而患腹膜炎者較高，本組穿孔性腹膜炎33例，占55%；四是在急性腹膜炎診斷中重視腹腔穿刺，B超和X線等輔助檢查手段。本組腹穿陽性率占80%對(duì)懷疑膽、胰疾病而致者均做B超檢查，陽性率占86%懷疑為上消化道疾病而致者均做X線立位腹平片，陽性率占92%。

(2)急性腹膜炎的治療：我們的經(jīng)驗(yàn)①是采取手術(shù)治療是最主要、最有效，最緊急的措施。必須向患者本人及家屬講清楚，道明白。忌觀望等待，或企圖用抗生素藥物控制感染來代替手術(shù)治療。否則，原發(fā)病灶不清除病情只會(huì)惡化，以至危及生命；②是積極做好最短時(shí)間內(nèi)的術(shù)前準(zhǔn)備，包括糾正水，電解質(zhì)，酸堿平衡和抗休克；并做好配輸血的術(shù)前工作；③是術(shù)中強(qiáng)調(diào)采取簡單、有效、快速的方式，力求挽救病人生命為主的原則，達(dá)到處理好原發(fā)病灶，清除腹膜積膿積液，控制繼發(fā)感染的目的，同時(shí)安置有效的引流裝置，我們常規(guī)采用硅膠腹腔引流管接負(fù)壓引流器。腹膜縫合后再用生理鹽水加甲硝唑注射液沖洗切口全層；④是術(shù)后禁食胃腸減壓、補(bǔ)液應(yīng)用抗生素和營養(yǎng)支持治療，保持引流管通暢。選用敏感抗菌素聯(lián)合用藥，一般可用頭孢菌素+氟喹諾酮+甲硝唑三聯(lián)療法，加強(qiáng)抗感染治療。有條件的醫(yī)院可根據(jù)手術(shù)時(shí)膿液的細(xì)菌培養(yǎng)和藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果，選用有效抗生素、待病人全身情況改善臨床感染消失后可停用抗生素。一般待引流量小于每日10ml、非膿性，無發(fā)熱，無腹脹等，表示腹膜炎已控制后，可拔除腹膿引流管。密切觀察病情變化，注意心、肺、肝、腎、腦等重要臟器的功能及DIC的發(fā)生，并進(jìn)行及時(shí)有效的處理。

(3)注意及時(shí)處理并發(fā)癥：老年高齡患者術(shù)后死亡原因可來自術(shù)后并發(fā)癥。本組死亡4例，占6.7%本組術(shù)后并發(fā)癥以心肺疾病為多見，其次為糖尿病和腎臟疾病。老年人易患缺血性冠心病和肺部慢性疾病。本組病人既往病史中有心絞痛、心肌梗塞慢性支氣管炎者占21%。病人在這些疾病的基礎(chǔ)上發(fā)生急性腹膜炎時(shí)，更增添了病情的復(fù)雜性，又反過來加速了既入疾病的進(jìn)展，兩者互為影響，故術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防和處理顯得尤為重要。我們的做法是：①術(shù)后常規(guī)給予吸氧，并保持呼吸道通暢；②術(shù)后作好各項(xiàng)生命體征和尿量的監(jiān)控，隨時(shí)了解生命體征的動(dòng)態(tài)變化盡量避免術(shù)后發(fā)生休克和急性腎功能衰竭，老年人因臟器的退行性改變一旦發(fā)生不晚救治；③對(duì)既往有缺血性冠心病患者術(shù)后適當(dāng)給予冠狀血管擴(kuò)張藥。對(duì)既往有老慢支患者術(shù)后統(tǒng)化疾病及藥，不能口服者行霧化吸入，并做好護(hù)理預(yù)防肺不張。