小兒Nuss手術(shù)麻醉中的氣道管理

陳勇 張志剛 李斌飛

Nuss手術(shù)是一種簡(jiǎn)單易行的治療漏斗胸的新型微創(chuàng)矯治手術(shù)，具有切口小而隱蔽，創(chuàng)傷輕微，無(wú)需截骨，保持了胸廊的完整性和穩(wěn)定性，出血量很少，并發(fā)癥大大減少，復(fù)發(fā)率顯著減低等明顯優(yōu)勢(shì)，目前國(guó)內(nèi)外已逐漸推廣[1-2]。我院自2006年起行小兒Nuss手術(shù)18例，應(yīng)用了支氣管導(dǎo)管封堵技術(shù)進(jìn)行單肺通氣替代以往所用的CO2人工氣胸技術(shù)，均取得了滿意的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組漏斗胸患兒男15例,女3例;年齡6～15歲，體重18～39kg，ASAⅠ～Ⅱ級(jí),心肺功能基本正常。術(shù)前均行X線胸片、CT及心電圖檢查,測(cè)量Haller指數(shù)評(píng)估心肺受壓、畸形程度、胸骨扭曲和肋軟骨骨化情況等。所有患兒均符合Nuss手術(shù)指征。

1.2 器械準(zhǔn)備 單腔氣管導(dǎo)管規(guī)格：ID5.5～7.0生產(chǎn)廠商:歐洲醫(yī)學(xué)(Euromedical) 生產(chǎn)地：馬來(lái)西亞支氣管封堵導(dǎo)管 規(guī)格：BBT-B3060批號(hào)：C05022511生產(chǎn)廠商：日本大研醫(yī)器株式會(huì)社。

1.3 麻醉方法 所有患兒術(shù)前用藥均為咪唑安定0.1mg/kg，阿托品0.02mg/kg。不配合小兒入室前給予前氯胺酮6～8mg/kg肌注。入室后開放前臂靜脈，并行橈動(dòng)脈穿刺置管。麻醉誘導(dǎo)，依次給予異丙酚2mg/kg，芬太尼2μg/kg，維庫(kù)溴胺0.1mg/kg靜注，行單腔氣管插管，氣管導(dǎo)管與螺紋管以三通適配器相連接，經(jīng)三通適配器接口插入封堵導(dǎo)管，將封堵導(dǎo)管彎曲弧度向右經(jīng)氣管導(dǎo)管送入右主支氣管，以聽診法慢退封堵導(dǎo)管確認(rèn)氣囊充氣時(shí)兩肺隔離完善，放置困難時(shí)可用小兒纖支鏡輔助。采用控制呼吸,潮氣量為8～10mg/kg,FiO2為100%,吸呼比為1∶1.5,呼吸頻率15～25次/min，持續(xù)吸入七氟醚維持麻醉,根據(jù)體液損失量和失血量補(bǔ)充晶體液，維持血壓波動(dòng)不超過(guò)基礎(chǔ)壓的30%。雙肺通氣時(shí)將封堵導(dǎo)管氣囊放氣,行單肺通氣時(shí)首先在停止機(jī)械通氣下將術(shù)側(cè)肺內(nèi)氣體擠出或通過(guò)導(dǎo)管內(nèi)孔負(fù)壓吸引使術(shù)側(cè)肺萎陷，然后將封堵導(dǎo)管氣囊充氣后行單肺通氣。術(shù)中常規(guī)監(jiān)測(cè)循環(huán)呼吸指標(biāo)，包括平均動(dòng)脈壓(MAP)、心電圖(ECG)、心率(HR)、血氧飽和度(SpO2)、潮氣量(VT)、氣道壓力(Ppeak)、呼吸頻率(RR)、動(dòng)脈血?dú)夥治龅取?/p>

2 結(jié)果

18例患兒均插管成功,標(biāo)準(zhǔn)為術(shù)中單肺通氣時(shí)術(shù)側(cè)肺萎陷良好且無(wú)明顯低氧血癥及二氧化碳蓄積,封堵插管平均用時(shí)5.7min。

本組病例應(yīng)用鋼支撐架，術(shù)后畸形立刻得到矯正,術(shù)中生命體征平穩(wěn)，無(wú)并發(fā)癥，手術(shù)時(shí)間25～45min，術(shù)中平均出血25m1，呼吸機(jī)輔助時(shí)間1～3h，術(shù)后均痊愈出院。

3 討論

一般認(rèn)為，6～12歲的小兒是采用Nuss術(shù)式矯治漏斗胸的最佳年齡[3]，年齡太小的極個(gè)別患兒，手術(shù)可能使胸廓受到損傷，造成生長(zhǎng)發(fā)育受限，發(fā)生窒息性胸廓發(fā)育不良，肺功能顯著降低等嚴(yán)重后果；而年齡較大患者則由于胸廓的伸展性和柔韌性較差，手術(shù)相對(duì)困難及療效可能并不理想。曾騏等[1]將適合Nuss手術(shù)年齡范圍擴(kuò)大到3～19歲，取得了很好的療效，且無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。

小兒Nuss手術(shù)的麻醉均需采用氣管插管全麻，采用單腔氣管插管，可通過(guò)注入CO2氣體造成人工氣胸，促使肺萎陷以利胸腔鏡監(jiān)視。CO2人工氣胸時(shí)使肺組織塌陷，在便于手術(shù)的同時(shí),會(huì)產(chǎn)生通氣血流比異常,肺內(nèi)分流增加等一系列病理生理改變，是產(chǎn)生術(shù)中低氧血癥的最主要原因[4]，如果采用單側(cè)肺通氣技術(shù)，可使術(shù)野側(cè)肺自動(dòng)萎縮，手術(shù)操作更為便捷。

以往單肺通氣常規(guī)應(yīng)用的雙腔支氣管插管(DLT)由于導(dǎo)管較粗常可引起插管困難且定位煩瑣,成功率不高，若對(duì)位不準(zhǔn)確可能會(huì)出現(xiàn)低氧血癥、氣道損傷、肺萎陷不良等[5]，且小兒無(wú)法應(yīng)用。因此，近年來(lái)DLT的臨床替代品應(yīng)運(yùn)而生,這其中以單腔雙囊管(UNIVENT管)和支氣管封堵導(dǎo)管為代表。單腔雙囊管雖然可以不借助纖支鏡而采用盲插技術(shù)進(jìn)行插管,但有堵塞不全、漏氣、梗阻、易移位等缺點(diǎn)[6]。支氣管封堵導(dǎo)管技術(shù)在國(guó)外應(yīng)用較多,而國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)罕有報(bào)道，其優(yōu)點(diǎn)有：(1)可與纖維支氣管鏡結(jié)合使用；(2)高容量低氣壓球囊，對(duì)支氣管壁損傷?。?3) 自帶吸引口，可供氧、除氣和吸引分泌物；(4)無(wú)左右側(cè)，大小規(guī)格之分，可與各類氣管插管、喉罩、氣管切開套管、經(jīng)口、經(jīng)鼻插管合用；(5)尾端自然彎曲，更加符合人體工學(xué)，易于插管。

本組病例表明支氣管導(dǎo)管封堵技術(shù)可安全地應(yīng)用于小兒Nuss手術(shù)中氣道管理，是替代人工氣胸技術(shù)的有效方法。

[1]曾騏,彭蕓,賀延儒,等.Nuss手術(shù)治療小兒漏斗胸(附60例報(bào)告)[J].中華胸心外科雜志,2004,20(4):223-224.

[2]高亞,鄭百俊,郭新奎,等.胸腔鏡輔助漏斗胸Nuss矯正術(shù)的技術(shù)改進(jìn)[J].第四軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報(bào),2005,26(8):721-723.

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