經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù)在糖尿病足治療的臨床應(yīng)用

王志強(qiáng) 李濤 鄧兆旭

對(duì)患有缺血性足部潰瘍的糖尿病患者來說，成功的血管重建方法可降低截肢術(shù)率。包括遠(yuǎn)端旁路手術(shù)在內(nèi)的周圍血管旁路搭橋術(shù)的有效性已得到充分確證。隨著介入治療技術(shù)以及生物科技的不斷發(fā)展，糖尿病足的介入治療有了較大進(jìn)步。經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù) (percutaneous transluminal angioplasty,PTA) 的作用，尤其是遠(yuǎn)期效果仍有待確證[1]。為進(jìn)一步探討PTA在糖尿病足治療中的應(yīng)用，本研究回顧性分析了32例糖尿病足患者數(shù)字減影血管造影（DSA）檢查，其中23例進(jìn)行了PTA干預(yù)。

1 材料和方法

1.1 臨床資料 我院自2005年4月至2008年6月收治糖尿病足患者32例，其中男18例，女14例，年齡(67±8)歲。32例患有糖尿病病程平均為12.6±5.4年。根據(jù)糖尿病下肢缺血的Wagner分級(jí): I級(jí)6例，II級(jí)9例，III級(jí)13例，IV級(jí)4例。所有患者造影前均經(jīng)本人知情同意。行動(dòng)脈造影，同時(shí)進(jìn)行PTA再血管化。

1.2 設(shè)備與方法 設(shè)備采用PHILIPS INTEGRIS CV DSA，局麻下采用Seldinger’s技術(shù)對(duì)患肢的對(duì)側(cè)股動(dòng)脈進(jìn)行穿刺，逆行插管至患肢動(dòng)脈，分別對(duì)患肢髂動(dòng)脈、股動(dòng)脈（股深動(dòng)脈及股淺動(dòng)脈）、 動(dòng)脈、脛前動(dòng)脈、脛后動(dòng)脈、腓動(dòng)脈及足背動(dòng)脈等造影，并使用步進(jìn)DSA(下肢血管一次成像)。明確狹窄部位后，選擇性插管到動(dòng)脈狹窄部位，交換導(dǎo)管引入球囊導(dǎo)管，充盈球囊擴(kuò)張動(dòng)脈，擴(kuò)張完畢后進(jìn)行造影觀察管腔擴(kuò)張程度，如有必要可進(jìn)行再次擴(kuò)張。動(dòng)脈造影證明血管腔阻塞大于50%[2]，連續(xù)的多發(fā)性狹窄以及鈣化阻塞，均采用PTA治療。28例造影發(fā)現(xiàn)下肢動(dòng)脈節(jié)段性狹窄，對(duì)其中23例分別用球囊施行PTA，1例血管內(nèi)將自行膨脹支架植入血管腔內(nèi)。術(shù)后給予控制血糖，抗感染，抗凝治療，局部潰瘍予以清創(chuàng)換藥等處理，其中4例6個(gè)月后行血管造影對(duì)比觀察。

2 結(jié)果

2.1 血管造影表現(xiàn) 32例中包括Fontaine分級(jí)III級(jí)17例，IV級(jí)15例，均很好地顯示了下肢動(dòng)脈全程及其分支呈不同程度串珠狀或蟲蝕狀改變。嚴(yán)重者的動(dòng)脈甚至閉塞，周圍樹根狀側(cè)枝循環(huán)形成。28例血管直徑狹窄＞50%，其中17例累及多部位血管。11人僅在 動(dòng)脈下，17人則在股－ 以及 動(dòng)脈以下動(dòng)脈干。

2.2 介入治療技術(shù)可行性及預(yù)后評(píng)價(jià) 在23例病人中(82.1%)進(jìn)行了經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù)，5例病人(12.8%)未進(jìn)行經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù)。后者是因?yàn)閯?dòng)脈口完全鈣化閉合所致以及不能對(duì)近端表面股動(dòng)脈插管所致。在2例病人中(8.7%)僅在近端主干施行了PTA。11例(47.8%)病人僅在 下主干施行了PTA，10例病人（43.5%）在股 及 下主干施行了PTA。PTA之后，患肢動(dòng)脈血液灌注獲得明顯的改善，皮溫升高，足背動(dòng)脈搏動(dòng)增強(qiáng)，潰瘍面見肉芽組織生長(zhǎng)，潰瘍愈合良好。僅在1例病人中出現(xiàn)臨床復(fù)發(fā)。其中2例成功進(jìn)行了第二次PTA。進(jìn)行過PTA的23例病人中，1(4.3%)進(jìn)行了踝上截肢術(shù)。

3 討論

糖尿病下肢血管病變多見于病程長(zhǎng)、年齡大的糖尿病患者。表現(xiàn)為患肢麻木、疼痛、跛行，嚴(yán)重的出現(xiàn)壞疽，稱為糖尿病足。其病理基礎(chǔ)是糖尿病的糖類及脂類代謝異常所導(dǎo)致的血管內(nèi)皮損傷、中小動(dòng)脈硬化、管腔狹窄、局部缺血、缺氧壞死以及高凝所致的微循環(huán)灌注障礙。糖基化終產(chǎn)物水平升高、血脂代謝紊亂、年齡和病程增加是2型糖尿病患者下肢血管病變的危險(xiǎn)因素。糖尿病患者中有15%～20%在其病程中會(huì)遭受足部潰瘍或壞疽[3]，是造成糖尿病患者下肢截肢致殘的主要原因，因此對(duì)于該病的早期診斷以及合理治療顯得尤為重要。

目前，糖尿病足的治療方法多種多樣，主要有：藥物治療、干細(xì)胞治療、手術(shù)治療、介入治療。其中PTA是血管疾病治療上的重大進(jìn)展，其主要機(jī)理在于氣囊擴(kuò)張分離狹窄櫻花的內(nèi)膜，同時(shí)破壞中膜平滑肌彈力層和膠原纖維，使動(dòng)脈粥樣硬化斑塊斷裂、中膜伸展，達(dá)到血管重建的目的。

在本研究對(duì)象中，廣泛采用了PTA?！皬V泛性的PTA”這個(gè)詞包含技術(shù)目標(biāo)和臨床方法。技術(shù)目標(biāo)就是對(duì)足部要達(dá)到最大限度的再血管化，即使很長(zhǎng)的狹窄或阻塞，同一血管上的多發(fā)性病變及鈣化狹窄或阻塞，皆可采用PTA給予治療。實(shí)際上，經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù)無須全麻或腰麻，沒有手術(shù)傷口，副作用極小且死亡率很低[4]。每位足部潰瘍及末梢動(dòng)脈樹血管直徑狹窄＞50%糖尿病病人，皆是PTA再血管化的適合者。PTA失敗并不會(huì)妨礙其后的搭橋術(shù)。本研究對(duì)象中多數(shù)以上是股以及 以下動(dòng)脈發(fā)生病變，并不適用血管內(nèi)支架治療，且多部分狹窄，外科手術(shù)血管重建困難。PTA手術(shù)相對(duì)操作方便，靈活，更適用于股 動(dòng)脈合并 動(dòng)脈以下的狹窄治療。在本組研究對(duì)象中，臨床復(fù)發(fā)率并不很高。并且，患者二次PTA能夠處理其復(fù)發(fā)情況。

當(dāng)評(píng)估糖尿病足部潰瘍的治療方法效果時(shí)，足部損傷的結(jié)果是最為相關(guān)的問題。本組23例采取了PTA術(shù)，22例臨床療效明顯，術(shù)后患肢血供明顯改善，壞疽及潰瘍愈合良好。1例失敗實(shí)施了踝上截肢術(shù)。成功進(jìn)行PTA的病人踝上截肢率是很低的，為PTA再血管化增加了較小截肢術(shù)的成功性。否則，這些病人很可能進(jìn)行較大的截肢術(shù)。根據(jù)動(dòng)脈造影評(píng)估同時(shí)進(jìn)行PTA，這種方式能夠降低病人的壓力和所給予的對(duì)照劑的劑量。臨床證實(shí)，很多糖尿病患者均合并心血管病或腎功能損害，因此對(duì)患者而言應(yīng)盡量減少對(duì)比劑的使用。[5]

糖尿病足作為一個(gè)長(zhǎng)期慢性病理過程，介入治療療效評(píng)價(jià)要注意臨床癥狀緩解情況，進(jìn)行功能測(cè)試。[6]值得提出的是影響糖尿病足療效的因素眾多，尤其是術(shù)后應(yīng)將重點(diǎn)放于病人的足部護(hù)理，正確使用特殊的鞋和鞋墊。[7]

綜上所述，糖尿病足是一個(gè)長(zhǎng)期慢性病例過程，治療較難，利用PTA進(jìn)行足部再血管化，對(duì)改善糖尿病足病人下肢動(dòng)脈微循環(huán)是有效的。當(dāng)出現(xiàn)很長(zhǎng)的多發(fā)性的或鈣化狹窄或閉合時(shí)，本手術(shù)方案也是可行的。臨床復(fù)發(fā)率很低，在多數(shù)病人中可重復(fù)進(jìn)行PTA。掌握經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形對(duì)治療糖尿病足具有較高的臨床價(jià)值。本研究由于研究樣本數(shù)目有限，追蹤觀察時(shí)間較短，對(duì)于PTA治療糖尿病足的遠(yuǎn)期療效尚待進(jìn)一步研究。

[1]Fraser SC, al-Kutoubi MA, Wolfe JH.Percutaneous transluminal angioplasty of the infrapopliteal vessels: the evidence.Radiology 1996, 200:33 6.

[2]Pentecost MJ, Criqui MH, Dorros G et al.Guidelines for peripheral percutaneous transluminal angioplasty of the abdominal aorta and lower extremity vessels.A statement for health professionals from a special writing group of the Councils on Cardiovascular Radiology, Arteriosclerosis, Cardio-Thoracic and Vascular Surgery, Clinical Cardiology, and Epidemiology and Prevention, the American Heart Association.Circulation 1994, 89: 511 31.

[3]Steffens JC, Schafer FKW, Oberscheil B, et al.Bolus-chasing contrast-enhanced 3D MRA of the lower extremity.Comparison with intraarterial DSA[J].Acta Radiol,2003,44(2):185-192.

[4]Kumpe DA, Rutherford RB.Percutaneous transluminal angioplasty for lower extremity ischemia.In: Rutheford RB, ed.Vascular Surgery, 3rd edn.Philadelphia PA: WB Saunders, 1992; 75961.

[5]樸龍松,張海濤,羅惠蘭,等.糖尿病足介入治療中下肢動(dòng)脈造影方法探討[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)影像技術(shù),2007,23(6):898-900.

[6]李茂全, 程永德.糖尿病足介入治療的幾個(gè)問題[J].介入放射學(xué)雜志，2006, 15(7): 385-386.

[7]Wagner HJ, Rager G.Infrapopliteal angioplasty: a forgotten region?Rofo Fortschr Geb Rontgenstr Neuen Bildgeb Verfahr 1998; 168: 41520.