股-動脈閉塞介入治療的初步研究

翟水亭 李天曉 宗登偉 曹會存 王子亮 白衛(wèi)星 劉建文

隨著飲食結(jié)構(gòu)的改變和人口老齡化，動脈硬化閉塞性疾病的發(fā)病率呈增高趨勢，主要侵犯大、中型動脈，股- 動脈是常見的受累血管，可造成下肢嚴重的缺血癥狀。內(nèi)科保守治療僅能在一定程度上延緩病程進展，血管重建才是解決問題的根本[1,2]。傳統(tǒng)外科手術(shù)治療創(chuàng)傷和風(fēng)險大，病人不易接受，經(jīng)皮腔內(nèi)介入治療日益發(fā)揮著重要作用。近兩年我們采用不同的介入手段對43例58處股- 動脈閉塞性病變針對性治療，收到良好的臨床治療效果，取得了一些經(jīng)驗和教訓(xùn)，匯總?cè)缦拢?/p>

資料和方法

一、臨床資料

2003年4月～2006年1月，我們共對43例股- 動脈狹窄/閉塞患者進行血管腔內(nèi)介入治療，男32例，女11例，年齡59～83歲，(平均72歲)，病程1周～12年(平均6.8年)。其中以下肢疼痛、跛行、發(fā)涼等缺血癥狀就診35例，出現(xiàn)輕度趾端缺血性壞死的8例；58處病變造影證實狹窄性病變36處，閉塞性病變22處。

二、血管造影

選擇性下肢動脈造影：所有患者均先行下肢動脈造影術(shù)，以明確病變的部位、長度、程度及性質(zhì)，了解流入道、流出道等血流動力相關(guān)因素。導(dǎo)管入路：單側(cè)病變選健側(cè)，雙側(cè)病變選股動脈搏動明顯的一側(cè)，病變遠端血管經(jīng)側(cè)副支顯影的可試行逆行穿刺，必要時行外科切開。本組32例經(jīng)健側(cè)逆行入路，9例患者從相對病變較輕的一側(cè)入路，1例逆行動脈穿刺，1例外科切開。

三、介入治療

1)球囊擴張成形：造影定位，送入導(dǎo)引導(dǎo)絲和球囊，逐段擴張。在球囊擴張前經(jīng)導(dǎo)管注入肝素3000～5000u和罌粟堿15～30mg，以防止血栓形成和動脈痙攣。球囊直徑較狹窄臨近動脈管徑小1～2mm，一般選用直徑5～6mm的球囊。

2)支架的置入：造影定位，送入導(dǎo)引導(dǎo)絲和合適的支架，再次造影確認部位后準確釋放。支架的類型選擇主要依據(jù)病變的性質(zhì)、部位、目的而決定，通?？珀P(guān)節(jié)區(qū)域選擇柔順性好的彈簧式支架，封堵漏口時需要覆膜支架。支架的直徑一般應(yīng)大于球囊直徑的1～2mm，長度在覆蓋病變血管的全程的前題下不宜太長，一般大于病變的長度1～2cm。

3)Straub-Rotarex血管腔內(nèi)旋切治療：在直頭導(dǎo)管支撐下將0.018英寸透視監(jiān)視下試行通過狹窄/閉塞段血管，旋切導(dǎo)管沿支撐導(dǎo)絲推送至閉塞段血管近端，在旋切儀開啟的狀態(tài)下向病變段血管推進旋切導(dǎo)管，當(dāng)旋切導(dǎo)管的頭端跨過閉塞段可再重復(fù)上述操作，對閉塞段血管再進行一次旋切，以使血管內(nèi)血栓或斑塊旋切及抽吸更完全。造影復(fù)查如有殘留狹窄則需再擴張或同時放置支架，出現(xiàn)內(nèi)膜活瓣則需放置支架糾正。

4)內(nèi)膜下血管成形術(shù)：在路徑指引下，將0.035英寸導(dǎo)絲和5F的Cobra導(dǎo)管送抵閉塞段，導(dǎo)絲和導(dǎo)管貼近血管壁，利于導(dǎo)絲刺破內(nèi)膜進入內(nèi)膜下，導(dǎo)絲頭端盤曲呈半弧形；同時推進導(dǎo)管和導(dǎo)絲在管壁組織最薄弱的方向前行，當(dāng)進入遠端通暢的動脈管腔時，可感覺到一種阻力突然消失的“ 觸空感覺”，注入造影劑以確認，交換成加硬導(dǎo)絲，選擇合適的球囊導(dǎo)管進行擴張。造影復(fù)查如有殘留狹窄則需再擴張或同時放置支架，出現(xiàn)內(nèi)膜活瓣則需放置支架糾正。

5)經(jīng)導(dǎo)管溶栓術(shù)：將導(dǎo)管置于病變血管近段端，首劑給予50～100萬單位尿激酶灌注半小時，必要時可留置導(dǎo)管以5萬單位/小時持續(xù)灌注，適時造影復(fù)查。

結(jié)果

本研究參照徐克等的判斷標(biāo)準，以殘余狹窄小于30%作為技術(shù)成功的標(biāo)準[2]。58處病變：單純球囊成形8例，輔助支架成形17例（15例自膨式支架，4例彈簧式支架），均成功；單純腔內(nèi)旋切6例，輔助支架成形11例（15例自膨式支架，1例彈簧式支架），手術(shù)失敗1例（導(dǎo)絲通過困難，外科切開見管腔閉塞、管壁嚴重鈣化）；單純內(nèi)膜下血管成形3例，輔助支架成形8例（13例自膨式支架，2例彈簧式支架），手術(shù)失敗4例（3例破膜失敗，1例患者術(shù)中冠心病發(fā)作中斷手術(shù)）。在技術(shù)成功的53處病變中，30例臨床癥狀明顯改善，其中單純球囊成形6例，輔助支架成形13例；單純腔內(nèi)旋切2例，輔助支架成形的5例；單純內(nèi)膜下血管成形1例，輔助支架成形的3例。18例癥狀和體征得到緩解，其中單純球囊成形1例，輔助支架成形3例；單純腔內(nèi)旋切3例，輔助支架成形的4例；單純內(nèi)膜下血管成形2例，輔助支架成形的5例。無效的5例，單純球囊成形1例，輔助支架成形1例；單純腔內(nèi)旋切1例，輔助支架成形的2例。3例腔內(nèi)旋切和1例內(nèi)膜下血管成形患者因術(shù)后并發(fā)下肢缺血再灌注損傷行切開解壓后好轉(zhuǎn)，1例合并糖尿病的患者腔內(nèi)旋切術(shù)后因小腿骨筋膜室綜合征行膝關(guān)節(jié)以下離斷術(shù)。術(shù)后平均隨訪10.5個月（2～33月），1例腔內(nèi)旋切和1例內(nèi)膜下血管成形患者術(shù)后6月臨床癥狀再發(fā)，未予進一步治療，1例單純球囊擴張成形者術(shù)后1年再發(fā)予以支架成形。

討論

股-動脈是動脈閉塞性病變的好發(fā)部位。既往認為這些部位淺表，外科內(nèi)膜剝脫或旁路手術(shù)操作簡單、療效可靠，近年來隨著介入技術(shù)和設(shè)備的發(fā)展，血管腔內(nèi)介入治療以其微創(chuàng)、可重復(fù)操作、療效確切等優(yōu)點漸成為首選的治療手段。

（一）股-動脈閉塞性病變介入治療方法的選擇

股-動脈閉塞性病變的介入治療方法多種多樣，不同類型、程度的病變適用于不同的方法。根據(jù)我們的臨床經(jīng)驗：短段局限性狹窄首選球囊擴張成形，局部鈣化明顯的成形時球囊的擴張速度和壓力要尤要適度，不可過分強調(diào)形態(tài)學(xué)上的完美而致血管夾層、破裂。長段狹窄單純球囊成形往往療效有限，多需支架成形輔助治療，近年興起的旋切術(shù)對此類病變是一種不錯的選擇。本研究使用的Straub旋切導(dǎo)管系統(tǒng)在開通血管的同時將削切下來的碎屑抽出體外，最大限度地避免了遠端血管栓塞和因血細胞破壞導(dǎo)致血紅蛋白尿引發(fā)腎功能損傷的可能，取得了很好的臨床治療效果[3]。短段閉塞性病變先試將導(dǎo)引導(dǎo)絲通過，隨后行旋切，輔以球囊或支架成形，一般均能取得滿意的效果。長段閉塞性病變臨床治療比較棘手，導(dǎo)引導(dǎo)絲通過閉塞段困難，即使勉強通過后續(xù)的旋切或成形療效也有限；內(nèi)膜下血管成形倒是一種經(jīng)濟、簡便、有效的治療手段。長段的閉塞病程漫長，內(nèi)膜增生、硬化明顯，中膜肌層結(jié)構(gòu)相對疏松，容易進行腔外血管重建，國外的大宗臨床治療觀察顯示中遠期療效可靠，特別是在保肢和改善臨床癥狀方面效果顯著。但本項技術(shù)難度較大，對手術(shù)者的技能要求高[4]。近來有研究顯示，股- 動脈由于肌肉收縮、關(guān)節(jié)運動受到擠壓、牽拉、扭轉(zhuǎn)等多種外力的作用，支架斷裂、再狹窄問題較嚴重，因此術(shù)者在支架的使用上應(yīng)慎重。我們認為預(yù)防性或單純?yōu)樽非笮螒B(tài)學(xué)上的完美而放置支架是一種經(jīng)濟和臨床角度都不值得提倡。

（二）股 動脈介入治療的臨床效果

本組43例58處病變采用球囊成形、支架置入、腔內(nèi)旋切、內(nèi)膜下血管成形等多種介入治療手段干預(yù)、治療，及時技術(shù)成功率高達91%，顯示該項治療方法操作簡單。術(shù)后近期臨床癥狀和體癥明顯改善30例，部分緩解18例，療效欠佳5例，總的效果令人滿意。我們對患者平均隨訪10.5個月（2～33月），除1例腔內(nèi)旋切和1例內(nèi)膜下血管成形患者術(shù)后6月臨床癥狀再發(fā)，1例單純球囊擴張成形者術(shù)后1年再發(fā)并予以支架置入，其余病例療效穩(wěn)定，中期效果良好。就其遠期療效，由于本研究的隨訪病例數(shù)目和時間有限，尚不能對此做出客觀的評價，有待大宗、隨機、雙盲對照臨床試驗進一步研究。就其與外科手術(shù)的療效比較因?qū)嶒炘O(shè)計原因樣本之間不具有可比性，但我們認為二者之間在疾病的治療上可以優(yōu)勢互補共同提高患者的臨床療效。本組除1例因術(shù)中冠心病復(fù)發(fā)中止治療外，其余42例患者都順利的接受了手術(shù)治療，可見股 動脈介入治療創(chuàng)傷輕、患者易耐受。手術(shù)失敗5例，其中行內(nèi)膜下血管成形術(shù)的4例，3例集中在開展本項業(yè)務(wù)之初，分析原因主要是由于此項操作相對復(fù)雜，存在一定的“學(xué)習(xí)曲線”[4]。股- 動脈閉塞性疾病的介入治療方法多種多樣，針對不同的不同程度、不同類型的病變采用不同的介入治療手段，近、中期的臨床治療效果安全、可靠。

既往對手術(shù)成功評價的標(biāo)準是殘余狹窄小于30%，在本研究中也采用了這一標(biāo)準[2]。但筆者認為這種方法雖然臨床操控性好，但其過分強調(diào)病變血管的解剖形態(tài)，而忽略了血流動力學(xué)的變化，一定程度上導(dǎo)致了臨床上的過度治療，增加了并發(fā)癥的發(fā)生率。我們認為臨床癥狀、體征的改善才是治療的根本，術(shù)中及時、客觀的評價遠端組織的血流灌注情況更為重要，我們就嘗試通過觀測動脈血流速度、靜脈回流情況、監(jiān)測脈搏、末梢循環(huán)等方法來達到這一目的，給治療提供了極大的幫助。它們的缺點是相對欠客觀，主觀隨意性大。踝/肱指數(shù)是評估動脈狹窄性病變的“金指標(biāo)”，可以用于療效評價，遺憾的是我們由于條件所限，未能在這些方面做出有益的嘗試。

（三）股-動脈介入治療的技術(shù)要點

單純球囊成形操作簡單、技術(shù)成熟，需要指出的是擴張的壓力和速度要適宜，病變血管壁的順應(yīng)性差，擴張過快、壓力過高會導(dǎo)致夾層、破裂，球囊回抽也不宜太快，局部負壓“吮吸”會增加斑塊碎屑脫落遠端栓塞的機會。Straub導(dǎo)管旋切治療的難點在于導(dǎo)引導(dǎo)絲通過閉塞段血管。術(shù)者要在支撐導(dǎo)管的配合下，根據(jù)病變血管的解剖走向，適度用力推送、旋轉(zhuǎn)0.018英寸導(dǎo)絲，切忌粗暴用力，我們的體會是向前推進導(dǎo)絲的力度要有“韌性”[3]。內(nèi)膜下血管成形技術(shù)復(fù)雜，兩次“破膜”是成功的關(guān)鍵。進入內(nèi)膜下時導(dǎo)管抵緊血管壁，給予導(dǎo)絲足夠的支撐；導(dǎo)絲破膜進入真腔時應(yīng)適時調(diào)整導(dǎo)管頭端方向，破膜成功時術(shù)者有“落空”感，導(dǎo)絲猛的“一竄”，跟進導(dǎo)管造影證實。確保導(dǎo)絲在內(nèi)膜下行進的技術(shù)要點：導(dǎo)絲超出導(dǎo)管頭端成一弧形，其直徑略大于病變血管段原始管腔，同時推進導(dǎo)管、導(dǎo)絲[4]。彈簧支架的柔順性好，適于胯關(guān)節(jié)病變的治療，自膨式支架柔順性和徑向支撐力適中，比較適宜股動脈放置，球擴式支架的柔順性差不適合此處病變，血管受力復(fù)雜、形態(tài)多變的特點[5]。部分患者術(shù)中發(fā)現(xiàn)遠端栓塞或術(shù)后復(fù)查病變端血管急性血栓閉塞可經(jīng)導(dǎo)管溶栓，適時造影復(fù)查。

（四）股-動脈介入圍手術(shù)期的治療

血管腔內(nèi)介入治療只是閉塞性疾病綜合治療的一個重要環(huán)節(jié)，圍手術(shù)期的藥物治療也極其重要。本組患者常規(guī)在治療三天前口服拜阿司匹林0.1 1次/天，玻利維75mg 1次/天，不足三天的首劑加量，這樣可有效地減少新發(fā)血栓，避免了術(shù)中因血栓脫落導(dǎo)致的栓塞事件。對于那些嚴重狹窄接近閉塞的病變，為防治病變進展、急性閉塞閉塞的可能，術(shù)前便給予抗凝治療，一般選用低分子肝素皮下注射，0.3～0.5ml，間隔12小時。血栓形成的三個要素是“血流緩滯、血液高凝和內(nèi)皮損傷”[6]，血管腔內(nèi)介入治療時導(dǎo)管、球囊和支架等會在一定的時段內(nèi)限制、阻斷血流，造影劑等會促進局部血液的凝固，各種成形術(shù)都不同程度的損傷血管內(nèi)皮，這就極大地增加了術(shù)中形成血栓的概率。我們的經(jīng)驗是導(dǎo)管到位后及時全身肝素化，并根據(jù)全血凝固時間適時追加。對于那些無穿孔、出血等并發(fā)癥的患者術(shù)后持續(xù)低分子肝素抗凝5～7天。動脈痙攣是血管腔內(nèi)介入治療常見的并發(fā)癥，在介入治療前后經(jīng)導(dǎo)管給與罌粟堿30mg灌注，一方面可以減少局部血管痙攣的發(fā)生，另一方面擴張遠端血管可以減少狹窄遠端流出道的阻力，改善狹窄局部的血流動力學(xué)，減少并發(fā)癥[3]。對于那些血管創(chuàng)傷較大的介入操作顯得尤為重要，如內(nèi)膜下血管成形術(shù)、Straub旋切術(shù)。那些術(shù)中造影就發(fā)現(xiàn)明確痙攣征象或血流動力學(xué)評價遠端流出欠佳的病例，術(shù)中在病變血管的近段留置導(dǎo)管，術(shù)后持續(xù)泵注血管擴張劑是一種可嘗試的治療方法。

[1]Pasternak RC, Criqui MH, Benjamin EJ, Fowkes FG, et al.Atherosclerotic Vascular Disease Conference: Writing Group I: epidemiology.Circulation.2004 Jun 1, 109(21): 2605-12.Review.

[2]徐克，于世平，蘇洪應(yīng)，等.主-髂-股動脈閉塞性病變介入治療的技術(shù)探討及療效觀察[J].中華放射學(xué)雜志, 2005, 39(4): 383－387.

[3]Zana K, Otal P, Fornet B, et al.In vitro evaluation of a new rotational thrombectomy device: the Straub Rotarex catheter.Cardiovasc Intervent Radiol.2001 Sep-Oct, 24(5): 319-23.

[4]Yilmaz S, Sindel T, Yegin A, Luleci E.Subintimal angioplasty of long superficial femoral artery occlusions.J Vasc Interv Radiol.2003 Aug;14(8): 997-1010.

[5]Pearce BJ, McKinsey JF Current status of intravascular stents as delivery devices to prevent restenosis.Vasc Endovascular Surg.2003 Jul-Aug; 37(4): 231-7.

[6]王玉琦，葉建榮.主編，血管外科治療學(xué)[M].上?？茖W(xué)出版社.2003年第一版.