淺談抗生素的合理應用

趙真聰

隨著醫(yī)學技術的不斷發(fā)展,抗生素的品種越來越多。目前供臨床應用的抗菌藥約200種，常用的有50多種，它使許多嚴重危害人類的疾病得到了有效控制，這對臨床醫(yī)學是十分有益的。但抗生素不是萬能的，目前在臨床上不注意合理使用抗生素的現(xiàn)象普遍存在，不僅達不到良好的治療效果，還能引起藥源性疾病及誘發(fā)耐藥菌的產(chǎn)生，給臨床治療上帶來困難，同時也造成醫(yī)學資源的浪費，更增加患者的經(jīng)濟負擔[1]。這就迫切需要引起廣大醫(yī)務人員的注意及衛(wèi)生行政業(yè)務主管人員的高度重視。因此，探討在臨床工作中正確、合理、有效地使用抗生素的方法，對指導臨床用藥具有重要的意義。

1 臨床資料

從2007年～2008年我縣住院及門診處方中隨機抽查3100份，其中應用抗生素的有1900份，占到61.3%，出現(xiàn)不合理用藥38.7%，25%的患者接受了不必要的抗生素治療。

2 分析

2.1 嚴格掌握適應癥和用藥指征，杜絕濫用抗生素 某些病對抗生素有禁忌癥，如單純皰疹病毒性疾病及非細菌性發(fā)熱。如檢出細菌，最好做藥物敏感實驗，選用最敏感的抗生素，而目前在各級醫(yī)療單位不合理使用抗生素的現(xiàn)象普遍存在，如感冒大多為病毒感染所致,不可以一見到感冒發(fā)熱的患者就使用抗生素，不要將抗生素作為退燒止痛的“萬能藥”。在臨床應用中，有的醫(yī)生有時選藥不當，或頻繁更換抗生素，可能引起患者體內(nèi)菌群失調(diào)，發(fā)生二重感染的嚴重后果。有的在治療過程中主要根據(jù)血象改變、體溫異常及其他感染體征來決定用藥情況，病原學檢查的送檢率和藥敏實驗平均不超過2%。不少醫(yī)生使用抗生素仍以經(jīng)驗為主，往往是經(jīng)驗治療失敗后才做細菌培養(yǎng)，臨床醫(yī)生使用抗生素的隨意性大。常見的上呼吸道感染有90%是由病毒引起的，而在臨床上醫(yī)生除對癥治療外，常合用1～2種抗生素。

2.2 嚴格控制昂貴和新品種抗生素的使用 在臨床工作中本來一線抗生素可以解決的問題，就不要使用二線、三線抗生素，更不能因患者及家屬的要求而不堅持用藥原則，遷就患者，只有根據(jù)臨床上的實際需要，其他抗生素又無法控制感染時才能考慮用昂貴抗生素或新品種。濫用昂貴新品種抗生素,會加速耐藥菌的產(chǎn)生，同時也增加了患者的經(jīng)濟負擔,對于臨床治療疾病產(chǎn)生不良的后果。藥物在治療過程中有一定的劑量范圍，劑量過小，起不到應有的作用，劑量增加時療效可適當提高，但毒性反應也隨之增加，如四環(huán)素超過機體需要量而被排泄[2]。

2.3 控制聯(lián)合用藥的合理性 聯(lián)合應用的目的是為了提高療效降低毒性，延緩或避免抗藥性的產(chǎn)生，病情特別嚴重，如敗血癥、化膿性腦膜炎、數(shù)種細菌合并感染,單用一種抗生素不能控制或者單用一種抗生素使血液濃度太大，患者不能耐受其不良反應，加用另一種抗生素可減少該藥的劑量，以達到同樣的療效[3]。聯(lián)合用藥一般二聯(lián)為宜，選擇沒有拮抗而有協(xié)同或相加作用或大于兩藥單用總和的抗生素。臨床上沒有明確指征不宜聯(lián)合應用。不合理的聯(lián)用不僅不能增加療效，反而會降低療效，增加不良反應和產(chǎn)生耐藥性的機會。臨床上聯(lián)合應用往往忽視減量的問題。常見的不合理聯(lián)合應用抗生素主要是對它們的藥理作用了解不深造成的。速效抑菌劑與繁殖期殺菌劑聯(lián)合應用無增強作用，青霉素與氨芐青霉素聯(lián)用，兩者都干擾細菌細胞壁的合成。靜止期殺菌劑聯(lián)合應用，如慶大霉素與丁氨卡那霉素聯(lián)用，兩者都干擾細菌蛋白質(zhì)的合成，作用環(huán)節(jié)相同，而且耳毒性、腎毒性增加。青霉素與慶大霉素兩藥混合后，青霉素的β-內(nèi)酰胺環(huán)可使慶大霉素失活。紅霉素與林可霉素合用，兩藥均作用于細菌核糖體50S亞基，而紅霉素對50S亞基的親和力大于林可霉素，這樣就影響了林可霉素的作用。因理化性質(zhì)改變引起的配伍不當，主要是抗生素與其他藥物合用時表現(xiàn)的比較明顯，如青霉素G鉀或鈉在pH6.0～6.5時穩(wěn)定，當加入堿性藥物后(pH＞8.0)，青霉素分解失活，慶大霉素與氨茶堿同瓶滴注，慶大霉素在堿性液下作用增強，副作用增加；喹諾酮類與碳酸氫鈉合用，后者影響前者的吸收，且前者在堿性尿中易析出結晶。

2.4 合理使用和停用抗生素 在臨床上一般而言抗生素以用到體溫正常、血象正常、臨床癥狀消退后72～96h為宜，重癥感染可以適當延長，若抗生素療效不佳，急性感染可以于48～72h后考慮換用抗生素。

2.5 防止二重感染和耐藥菌的產(chǎn)生 在臨床上應用抗生素的劑量較大、時間較長時容易發(fā)生二重感染。為了減少該現(xiàn)象的發(fā)生，在使用廣譜抗生素時，應該密切觀察口腔黏膜的變化，定期檢測大小便，痰的性狀，若有可疑真菌感染者，應該立即停用抗生素并予以相應的治療。當機體接受治療時，病菌為了在體內(nèi)繼續(xù)生存，可通過基因突變的方式產(chǎn)生破壞抗生素的酶使抗生素喪失活性。因此，為了防止耐藥性的產(chǎn)生，應該嚴格掌握適應證,在治療開始應該給予足量，投滿療程，以防止耐藥菌的產(chǎn)生。

3 討論

抗生素在臨床上應用相當普遍，且易出現(xiàn)不合理的應用現(xiàn)象和藥物不良反應，應注意藥物的藥理作用、藥代學和藥動學的特點，針對患者的具體情況進行藥物的選擇，避免出現(xiàn)應用中的不合理現(xiàn)象，特別要限制和減少缺乏明確指征的抗生素治療和預防性應用，在應用中要爭取最佳療效和避免耐藥，使廣大醫(yī)務工作者提高認識，以達到提高感染性疾病治療水平的目的。在臨床治療中，盡量避免多種抗生素聯(lián)用及由低級到高級頻繁更換抗生素，應結合藥敏試驗，嚴格掌握適應癥選用抗生素。

[1]陳灝珠.實用內(nèi)科學[M].11版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2003:706.

[2]周雪艷.抗生素相關性腹瀉的發(fā)病機制[J].中國微生物學雜志,2004,16(6):376-377.

[3]王建華.靜脈丙種球蛋白治療難治型輪狀病毒腸炎的臨床研究[J].嶺南急診醫(yī)學雜志,2007,12(3):205-206.