經(jīng)皮腎穿刺輸尿管鏡治療上段輸尿管結(jié)石68例分析

黃永明 嚴坤 林斌 蒲光平 李志勇

泌尿系結(jié)石是泌尿系統(tǒng)結(jié)石的常見病，多發(fā)病之一，治療上并不復雜，但治療手段多，且效果各不一至，同時結(jié)石容易復發(fā)。我院從2006年1月～2010年1月共收治輸尿管結(jié)石病人285例，其中68例上段輸尿管結(jié)石伴重度腎積水病人，采用了經(jīng)皮腎穿刺，輸尿管鏡氣壓彈道碎石治療，收到了良好的效果，現(xiàn)分析如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組68例上段輸尿管結(jié)石伴重度腎積水患者中男性42例，女性26例。平均年齡45歲。結(jié)石部位均在腰三椎體橫突以上。結(jié)石平均直徑1.2cm(1.0～1.6cm)。腎積水均在3cm以上(3.0～4.5cm)。

1.2 治療方法 采用德國WOIfF8.0/9.8輸尿管硬鏡和氣壓彈道碎石機，液壓灌注泵，攝像監(jiān)視系統(tǒng)。18號穿刺針，腎穿刺筋膜擴張器，規(guī)格為F8-16PeeI-away鞘，輸尿管導管，雙“J”管，F(xiàn)3.5斑馬導絲。

病人采用氣管內(nèi)麻醉后，先行膀胱截石位，患側(cè)輸尿管插管，用F5號輸尿管導管，插達結(jié)石處為止，并保留。尿道內(nèi)放保留尿管同輸尿管導管一并固定，引流尿液。再將病人俯臥位，患側(cè)抬高，上腹部橫墊一小枕。因全組病例均腎積水重，采用了盲穿法。以第12肋下，11肋間隙與腋后線肩胛旁線之間的區(qū)域為穿刺點[1]，同時用18號穿刺針穿刺進入腎盂腔內(nèi)，退出針心，見有尿液呈線樣經(jīng)穿刺針溢出，即表示穿刺成功。即置入斑馬導絲于腎盂腔內(nèi)，退出穿刺針，用筋膜擴張器順導絲擴張穿刺通道，從F8開始，逐步擴張至F16號，推入PeeI-away鞘，建立好經(jīng)皮腎輸尿管鏡碎石通道，退出筋膜擴張器，將輸尿管鏡經(jīng)通道進入腎集合系統(tǒng)，在液壓灌注泵的沖洗下尋找輸尿管開口處，將輸尿管鏡進入輸尿管內(nèi)，看見結(jié)石后，將PeeI-away塑料鞘推進輸尿管結(jié)石處，用氣壓彈道碎石機碎石后，利用灌注泵的水壓洗出結(jié)石，稍大的結(jié)石用取石鉗取出。檢查輸尿管內(nèi)無結(jié)石后，將輸尿管鏡及塑料鞘退入腎集合系統(tǒng)，將斑馬導絲插入輸尿管內(nèi)達膀胱，同時退出輸尿管鏡，置入F6-8號雙“J”管，并留置F16號硅膠腎造瘺管。術(shù)后5～7d拔出腎造瘺管，雙“J”管于術(shù)后1個月拔出。

2 結(jié)果

本組68例患者平均碎石取石手術(shù)時間20～40min，術(shù)后復查KUB無結(jié)石殘留，一次手術(shù)結(jié)石取盡率100%，置入雙“J”管位置正常。術(shù)中出血20～100ml，均未輸血；術(shù)后2例患者出現(xiàn)高熱，經(jīng)對癥處理3d之后體溫恢復正常。有1例術(shù)后腎造瘺管引流出鮮紅色血尿，經(jīng)扎管觀察24h后放管，引流出尿液黃色，清亮，無出血。術(shù)后隨訪3～6個月，腎積水消失，無血尿發(fā)生，無輸尿管狹窄發(fā)生。

3 討論

輸尿管上段結(jié)石病人，因結(jié)石原因引起 頓，輸尿管肉芽包裹結(jié)石，形成粘連，引起患腎重度積水，造成患腎功能不同程度的損害，如不加以治療后果極其嚴重，如采用藥物治療，結(jié)石不能排出，收不到臨床治療效果；采用體外沖擊波碎石，因腎臟積水重，容易損害腎臟，又因結(jié)石被輸尿管肉芽包裹、粘連，即使碎石成功，也無法排盡結(jié)石，且以后更易引起此處輸尿管狹窄的發(fā)生。選用開放手術(shù)治療，對病人打擊更大，且術(shù)后恢復比經(jīng)皮腎穿刺輸尿管鏡碎石，取石術(shù)慢，病人更不容易接受。如經(jīng)尿道輸尿管鏡碎上段輸尿管結(jié)石、取石術(shù)，結(jié)石容易退回腎臟，取石不能成功，或碎石后，取出部分結(jié)石，殘留部分結(jié)石于腎盂腔內(nèi)，治療效果不佳。所以我們對本組68例輸尿管上段結(jié)石伴重度腎積水病人采取了經(jīng)皮腎穿刺輸尿管鏡氣壓彈道碎石取石術(shù)，收效良好。我們體會到：根據(jù)術(shù)前檢查結(jié)果、彩超了解患腎積水情況及輸尿管上段擴張情況；IVP了解腎臟位置及結(jié)石的準確位置，對術(shù)中腎穿刺的成功率非常重要；也給穿刺醫(yī)生對腎穿刺技術(shù)的熟練程度成正比。我們在穿刺前常規(guī)在輸尿管內(nèi)插入輸尿管導管，達結(jié)石部位，意義有兩點:(1)防止在碎石過程中結(jié)石向下移位，給取石造成困難。我們曾遇見1例未經(jīng)輸尿管插管，經(jīng)皮腎穿刺輸尿管鏡碎輸尿管上段結(jié)石時，結(jié)石向下移位，無法取出，且置雙“J”管困難，最終，將病人平臥、膀胱截石位，用輸尿管鏡經(jīng)尿道進入輸尿管內(nèi)才取出結(jié)石，置入雙“J”管。這樣給病人增加了手術(shù)時間及痛苦。(2)如穿刺不順利，腎積水引流后，穿刺鞘還未進入腎集合系統(tǒng)時，可通過輸尿管導管內(nèi)注入生理鹽水，造成人工腎積水[2]，有利于腎穿刺成功，順利完成手術(shù)，本組有3例采取了此方法，收效滿意。

本組采用盲穿法，是因為腎臟積水重，均在3cm以上，所以均取得了成功。我們在處理腎臟積水不重的輸尿管上段結(jié)石及腎結(jié)石病人時，均從輸尿管導管內(nèi)持續(xù)注入20%的泛影葡胺，造成人工腎積水，再用C臂定位下穿刺，能取得成功，且順利完成手術(shù)。因腎積水重，腎皮質(zhì)相應(yīng)變薄，所以穿刺鞘及輸尿管鏡操作中不易撕破和損傷腎臟穿刺道及腎集合系統(tǒng)，造成術(shù)中及術(shù)后的大出血發(fā)生，本組已證實。所以我們對上段輸尿管結(jié)石伴重度腎積水病人采用此術(shù)式，病人易接受。

分析本組2例術(shù)后發(fā)生高熱原因為：因輸尿管結(jié)石 頓引起腎積水，本身就存在感染因素，再加上手術(shù)時輸尿管插管及經(jīng)皮腎擴建通道和輸尿管鏡插入操作等，都是引起細菌帶入感染的途徑。細菌可隨灌注液經(jīng)腎盂靜脈，腎盂淋巴系統(tǒng)返流進入血液循環(huán)，引起感染[3],一旦發(fā)現(xiàn)，經(jīng)及時調(diào)整強有力的抗生素及對癥處理，均不會發(fā)生嚴重的感染，本組已證實。本組隨訪3～6個月，無輸尿管狹窄的發(fā)生，分析給術(shù)后置雙“J”管時間相應(yīng)較長(1個月)有關(guān)。我們選用的雙“J”管為F6-8號，因雙“J”管在輸尿管腔內(nèi)起到了支撐和擴張輸尿管的作用，所以未發(fā)生輸尿管狹窄。

[1]郭應(yīng)祿.腔內(nèi)泌尿外科學[M].北京:人民軍醫(yī)出版社,1995:222-225.

[2]常立高,李志剛,徐珀,等.B超定位經(jīng)皮腎鏡治療腎及輸尿管上段結(jié)石940例臨床分析[J].臨床泌尿科雜志,2009,24(11):825-827.

[3]張曉春,錢慶鵬.經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)的并發(fā)癥及其處理[J].現(xiàn)代實用醫(yī)學,2007,19(4):262-263.