難治性高血壓25例治療體會

李桃 聶雪琴

隨著人口老齡化和人群肥胖發(fā)生率的增加，難治性高血壓有逐漸升高趨勢。由于其對患者健康的危害極大，也越來越受到廣大臨床工作者的重視。本文就2008年8月～2009年5月我院門診及住院共收治的25例難治性高血壓患者的臨床資料進行回顧性分析，以進一步總結(jié)經(jīng)驗提高對本病的認識?，F(xiàn)報告如下。

1 一般資料

25例病人全部是在我院普通門診長期治療療效不佳陸續(xù)轉(zhuǎn)來我科的，符合2005年版《中國高血壓防治指南》關(guān)于難治性高血壓的診斷標準，即在應用改善生活方式和至少3種抗高血壓藥物治療的措施持續(xù)3個月以上，仍不能將收縮壓和舒張壓控制在目標水平時，稱為難治性高血壓。并排除了繼發(fā)性高血壓和假高血壓。其中男18例，女7例；60歲以下15例，60歲及以上10例；單純收縮期高血壓8例，單純舒張期高血壓3例，混合性高血壓14例。

2 治療經(jīng)過

對每一例病人進行詳細的問診，獲取以下信息：既往治療經(jīng)過、飲食習慣、工作及生活狀態(tài)、對高血壓的認識、對治療的期望等。并進行相關(guān)的查體和化驗檢查。在此基礎(chǔ)上制定個性化治療方案，每周復診一次，根據(jù)病人的情況及時對治療做出調(diào)整，并解答病人疑問，指導患者進行健康的飲食及生活，直至血壓降至目標值以下或未降至目標值但已無法繼續(xù)下降或患者放棄為止。

3 結(jié)果

25例中，有19例血壓降至目標值以下，有5例因各種原因血壓無法達標，另有3例自動放棄了繼續(xù)治療。

4 體會

分析25例難治性高血壓治療經(jīng)過有以下體會：

4.1 應合理選擇降壓藥，應依據(jù)降壓藥物的不同降壓原理結(jié)合每例病人的不同特點，有針對性的選擇降壓藥。25例病人中，有18例存在著不同程度的不合理用藥。主要是：將同類藥重復使用，比如硝苯地平與絡(luò)活喜聯(lián)用。這樣不能產(chǎn)生協(xié)同降壓作用，且增加了藥物的副作用；未針對病人特點選藥，如對有明顯交感神經(jīng)興奮的病人未選用受體阻滯劑。對老年單純收縮期高血壓未選擇鈣拮抗劑；忽視利尿劑的使用。由于對利尿劑副作用的擔心，相當一部分病人未使用利尿劑，事實上大約有60%的難治性高血壓患者有容量負荷過重[1]，使用利尿劑能收到較好的效果。

4.2 在注重個體化用藥原則的基礎(chǔ)上，盡可能多種藥物聯(lián)合使用，盡量選擇長效制劑。對有多種合并癥的病人，盡量選擇有固定配方的復方制劑，這樣可減少服藥次數(shù)和服藥種類，提高患者服藥依從性。

4.3 認真排查影響血壓控制的相關(guān)因素并著重解決 比如血糖、血脂水平，體重指數(shù)等。研究顯示，肥胖與降壓藥數(shù)目相平行，超重患者對于降壓藥物反應明顯不如正常體重患者，而且血壓難以達標[2]。糖尿病患者對降壓藥很容易發(fā)生藥物抵抗。常需要多種降壓藥聯(lián)合使用才能達標[3]。在25例病人中，有5例合并糖尿病伴有血脂異常，且血糖血脂未得到有效控制，另有2例合并冠心病伴有血脂異常，2例僅伴有血脂異常，有3例體重指數(shù)達28以上，在指導健康生活方式基礎(chǔ)上，給予相關(guān)的藥物治療，盡力使血糖，血脂，體重達標，可提高降壓藥的療效，有助于血壓最終達標。

4.4 幫助患者樹立信心也非常重要 患者來我科之前，已經(jīng)經(jīng)歷了較長的治療過程，由于療效并不好，多數(shù)患者抱著試一試的心理來診，很容易淺嘗則止，不能有足夠的耐心和毅力配合醫(yī)生堅持治療。而高血壓許多治療措施如限鹽、控制體重、降脂治療等都不可能在短期內(nèi)看到效果，這樣很容易使患者失去信心，導致治療失敗。對來我科就診的病人我們都會告訴他，只要治療方法得當，大多數(shù)高血壓都會得到良好的控制，但這是一個緩慢的過程，要有足夠耐心，在每次復診時也會反復強調(diào)這一思想。在治療過程中，有3例經(jīng)歷了超過3個月、1例超過半年、1例超過10個月的綜合治療，才最終使血壓達標。

4.5 要注重醫(yī)患溝通，及時發(fā)現(xiàn)并糾正患者關(guān)于高血壓防治方面的錯誤認識。高血壓患者中存在著各種各樣的錯誤認識，歸納起來有以下幾方面：

(1)大多數(shù)患者對高血壓的非藥物治療的重要性認識不足。在25例病人中，有3例體質(zhì)指數(shù)達28以上，有兩例長期處于焦慮狀態(tài)，10例飲食無度，2例有吸煙嗜好，1例嗜酒，20例每日食鹽超量。他們在來我科之前均沒有或沒有有效地改變以上狀況，經(jīng)過反復溝通，提高認識后，針對不同個體分別制定了個體化的階段性目標，經(jīng)過一段時間的努力，上述狀況有了明顯的改善。(2)對高血壓的本質(zhì)及危害認識不清。相當一部分病人認為高血壓就像肺炎，胃潰瘍一樣，一旦“治好了”,就應該停藥，否則血壓豈不是越降越低嗎？還有一些認為血壓的高低是體質(zhì)原因，是個體的需要，只要沒有不適就不必治療。還有一部分患者認為應該盡量推遲使用降壓藥的時間，以免過早形成“依賴”，且需要的藥量越來越多，將來無法治療。甚至有人認為降血壓藥要經(jīng)常更換著服用否則會導致藥物“耐受”而失去作用等等。這些錯誤觀點導致患者服藥依從性下降，隨意減藥、換藥、停藥。25例患者中，有2例是在發(fā)現(xiàn)高血壓2年以后開始治療，有1例發(fā)現(xiàn)高血壓以后5年開始治療，有1例是在發(fā)現(xiàn)高血壓以后10年，發(fā)生腦梗塞以后開始治療。大多數(shù)患者經(jīng)歷過隨意減藥、換藥、停藥。(3)對藥物副作用過分擔心?！笆撬幦侄尽保S多患者懷著這樣的認識，審慎地選擇每一樣降壓藥，他們對藥物損害心、腦、腎的擔心甚至超過了對高血壓疾病本身危害的擔心，由于專業(yè)知識的欠缺，他們的選擇往往是錯誤的，危害也是很大的。治療過程中我們發(fā)現(xiàn)有相當一部分病人對ACEI類藥及阻滯劑存在偏見，擔心它們會對腎臟、心臟造成損害，那是由于對說明書的錯誤解讀造成的。以上種種錯誤認識，要糾正過來并不容易，需要醫(yī)生做大量的耐心細致的解釋工作，也有少數(shù)人錯誤觀念如此根深蒂固，以至于無法繼續(xù)接受正確治療。

總之，治療難治性高血壓，并不只是為病人選擇幾種降壓藥那樣簡單，而是需要實施包括健康教育，危險因素干預等在內(nèi)的一系列綜合治療措施方可見效。值得注意的是，當臨床醫(yī)生發(fā)現(xiàn)難治性高血壓時應盡快轉(zhuǎn)診到?？崎T診或上級醫(yī)院進一步診治，以免使患者出現(xiàn)不可逆的心腦血管損害。在5例無法使血壓達標的患者中，有1例長期血壓處于150/100，低于此水平時，患者就會頭疼無法忍受，另有2例是單純收縮期高血壓，由于舒張壓過低，不能繼續(xù)降壓，如何看待這類問題，也許值得我們今后關(guān)注。

參考資料

[1]Moser M.Setaro JF.Resistant of dittleuh—control hypertension[J].N En—J Med,2006,355:385-392.

[2]Aueott L,Pcobalan A,Smith WC,et a1.Effects of weight loss in overweight/obese individuals and long-term hypertension outcomes;"a systematic review[J].Hypertension,2005,45:1035-1041.

[3]Lewis EJ,Hunsicker LG,Clarke WR,et a1.Renoprotective effect of the angiotensin-receptor antagonist irbesartan in patients with nephropathy due to type 2 diabetes[J].N Ensl J Med,2001,345:85l一860.