淺談星狀神經(jīng)節(jié)阻滯技術(shù)的進(jìn)展＊

趙 鵬 綜述，史 忠審校

（第三軍醫(yī)大學(xué)新橋醫(yī)院急診科，重慶400037）

星狀神經(jīng)節(jié)（stellate ganglion，SG）又稱頸胸交感神經(jīng)節(jié)。1883年Liverpool和Alexander在結(jié)扎椎動(dòng)脈治療癌癥時(shí)，誤傷了頸部交感神經(jīng)，卻得到了意外的明顯鎮(zhèn)痛效果，引起人們對(duì)阻斷星狀神經(jīng)節(jié)這項(xiàng)治療方法的廣泛關(guān)注。此后許多年中，曾一度采用外科頸部交感神經(jīng)離斷術(shù)治療癌性疼痛等疾病。1920年逐漸開始用藥物注射代替手術(shù)切割，即SG阻滯（stellate ganglion block，SGB）技術(shù)。SGB技術(shù)是一種微創(chuàng)治療方法，是將局部麻醉藥注射在含有SGB技術(shù)的疏松結(jié)締組織內(nèi)而阻滯支配頭面頸部、上肢、肩胛、氣管、肺、心臟、前胸與后背的神經(jīng)的方法。1930年George等發(fā)現(xiàn)，通過對(duì)心前區(qū)疼痛患者行SGB技術(shù)，可以使癥狀明顯緩解。目前SGB技術(shù)的臨床應(yīng)用越來越廣泛，不僅用于治療頭、頸、胸和上肢的疼痛性疾?。?－3］，而且也用于心腦血管、植物神經(jīng)系統(tǒng)疾病的治療［4－5］。本文僅就SGB技術(shù)的進(jìn)展作一綜述。

1 SG的解剖

頸交感神經(jīng)節(jié)由頸上神經(jīng)節(jié)、頸中神經(jīng)節(jié)、椎動(dòng)脈神經(jīng)節(jié)及頸下神經(jīng)節(jié)組成。而SG是由頸下神經(jīng)節(jié)和第1胸神經(jīng)節(jié)融合而成，有時(shí)還包括了第2胸神經(jīng)節(jié)和頸中神經(jīng)節(jié)，其節(jié)后纖維廣泛分布于第3頸椎至第12胸椎節(jié)段的皮膚區(qū)域。SG位于第7頸椎橫突基部和第1肋骨頸之間前方，胸膜頂及肺尖位于其后內(nèi)側(cè)。其前方為頸動(dòng)脈鞘、椎動(dòng)脈和椎靜脈；前外側(cè)為甲狀頸干和頭臂靜脈；內(nèi)側(cè)為食管；后內(nèi)側(cè)為椎間孔及喉返神經(jīng)。

2 SGB方法

SGB有多種入路，臨床上主要有前入路法、側(cè)入法及輔助引導(dǎo)穿刺法等，以前入路法使用為多。多采用單側(cè)阻滯，少數(shù)也采用雙側(cè)阻滯。

2.1前入路法

2.1.1氣管旁入路法 患者取仰臥位，肩下墊一薄枕。于患側(cè)胸鎖關(guān)節(jié)上2.5cm、中線旁開1.5cm處做一標(biāo)記，此處相當(dāng)于第7頸椎橫突前結(jié)節(jié)。以此處為穿刺點(diǎn)，常規(guī)消毒，用左手食、中指將胸鎖乳突肌及其深面的頸動(dòng)靜脈鞘推向外側(cè)與氣管分開，右手持6.5號(hào)針頭垂直刺入，觸及骨質(zhì)即退針2mm，將針體固定，反復(fù)回抽無血液、腦脊液或氣體時(shí)緩慢注藥。早期應(yīng)用此法較多，但因第7頸椎橫突不易觸及，且靠近胸膜頂，氣胸發(fā)生概率較大，易損傷椎動(dòng)脈，目前已較少使用。

2.1.2改良?xì)夤芘匀肼贩ǎ?］患者取仰臥位，頭部墊一薄枕，于患側(cè)胸鎖關(guān)節(jié)上兩橫（食、中）指處，放置術(shù)者食指（行左側(cè)阻滯時(shí)）或中指（行右側(cè)阻滯時(shí)），距離左食指或左中指約1cm處放置左中指或左食指（食、中指指尖處于同一水平面），將胸鎖乳突肌及其深面的頸動(dòng)靜脈鞘推向外側(cè)與氣管分開，右手持6.5號(hào)針頭（總長(zhǎng)約3cm）于兩指中間（相當(dāng)于第6頸椎橫突水平）垂直刺入，當(dāng)針尾與氣管前皮膚表面處同一水平位時(shí)（約相當(dāng)于進(jìn)針1.5～2.5cm），無需觸及角質(zhì)，回抽無血、氣體、腦脊液時(shí)注入藥液。此法成功率不遜于氣管旁入路法，并發(fā)癥明顯低于氣管旁入路法。

2.1.3第6頸椎橫突前結(jié)節(jié)阻滯法（交感神經(jīng)干阻滯法）將針尖觸及第6頸椎橫突前結(jié)節(jié)或橫突基部，退針少許，并在此注藥，主要阻斷交感神經(jīng)干。因第6頸椎橫突位置相當(dāng)于環(huán)狀軟骨水平，相對(duì)距體表較淺，是在頸椎橫突中最易捫及的標(biāo)志，且第6頸椎橫突前結(jié)節(jié)面積較大，穿刺易定位，阻滯成功率高，并發(fā)癥相對(duì)較小，此法被臨床廣泛應(yīng)用，第7頸椎橫突前結(jié)節(jié)阻滯法逐漸被此法代替［7］。

2.1.4斜角肌前溝阻滯法 在胸鎖乳突肌后緣與頸外靜脈交叉處，相當(dāng)于環(huán)狀軟骨水平，即第6頸椎橫突水平，在第6頸椎橫突前結(jié)節(jié)附近注藥。此法安全性在于不傷及臨近重要血管，麻醉藥物不浸入重要組織。安全性高，成功率高。

2.2側(cè)入法

2.2.1胸鎖乳突肌后緣側(cè)入法（高位側(cè)入法）患者取仰臥位，頭轉(zhuǎn)向健側(cè)，于患側(cè)胸鎖乳突肌后緣與環(huán)狀軟骨水平延長(zhǎng)線交叉處定點(diǎn)，左手指可觸及第6頸椎橫突，常規(guī)消毒，用6.5號(hào)針頭垂直刺入，針尖觸及第6頸椎橫突后，退針少許，針尾向頭傾斜45°再進(jìn)針，向第7頸椎橫突推進(jìn)0.5～1.0cm，回抽無血及腦脊液或氣體后緩慢注藥。由于第6頸椎橫突面積小，周圍結(jié)構(gòu)復(fù)雜，進(jìn)針偏后易損傷椎動(dòng)脈及神經(jīng)根，進(jìn)針偏前易損傷膈神經(jīng)，甚至從椎間孔到硬脊膜及蛛網(wǎng)膜下腔。

2.2.2肌間溝側(cè)入法 穿刺點(diǎn)選在前中斜角肌之間的肌間溝與環(huán)狀軟骨平行線相交處，此平行線相當(dāng)于第6頸椎橫突，操作者右手持注射器，左手固定針體，與皮膚呈垂直方向，朝內(nèi)后下方刺入。觸及第6頸椎橫突后，以此為標(biāo)記，退針皮下調(diào)轉(zhuǎn)方向以與脊柱呈30°左右的夾角向第7頸椎橫突跨越，待針尖觸及該橫突后固定針體，回抽無血及腦脊液或氣體后緩慢注藥。第6頸椎橫突在肌間溝處表淺，易觸及，好定位。因肌間溝遠(yuǎn)離大血管，此法成功率較高［8］。

2.3后入路法 此法并發(fā)癥較多，已基本不用。一般在第2、3胸椎后方入路進(jìn)行阻滯，常用于神經(jīng)毀損性治療。

2.4輔助引導(dǎo)穿刺法 主要是利用X線透視或超聲方法進(jìn)行引導(dǎo)穿刺。借助X線透視技術(shù)應(yīng)用于第6頸椎氣管旁穿刺提高了SGB注射部位的準(zhǔn)確性，減少了不良反應(yīng)和風(fēng)險(xiǎn)，提高了療效［9］。超聲因其攜帶方便，操作簡(jiǎn)單易行，無放射損傷且能提高注射部位和進(jìn)針深度的精確性及藥物的彌散性，目前受到推舉。Gofeld等［10］研究在超聲引導(dǎo)下，經(jīng)氣管旁筋膜內(nèi)注射的方法保證了藥物可靠的彌散到SG，并能最大程度降低穿刺并發(fā)癥。

2.5射頻毀損術(shù) 在X線透視或CT引導(dǎo)下，利用溫控射頻技術(shù)將針尖溫度升至65～80℃，并持續(xù)一定時(shí)間，使痛覺神經(jīng)內(nèi)的蛋白質(zhì)凝固，永久性阻滯疼痛信號(hào)的傳導(dǎo)，并保留神經(jīng)的觸覺和運(yùn)動(dòng)功能。SG支配的組織器官包括頭面部器官、上肢、胸壁及其皮膚等，如果癌癥累及這些器官或組織可以選擇性進(jìn)行SG射頻毀損［11］。陳金生［12］認(rèn)為如療程較長(zhǎng)的患者，可以對(duì)患者SG實(shí)施射頻治療，以減少穿刺帶來的不適。Sluyter等研究表明，對(duì)SG實(shí)施部分毀損能夠長(zhǎng)期有效減輕疼痛。Racz和Ruiz－Lopez［13］認(rèn)為雖然使用射頻毀損術(shù)還存在爭(zhēng)議，但臨床研究表明，射頻毀損術(shù)在治療神經(jīng)性疼痛方面仍是一種可供選擇的有效手段。

2.6單、雙側(cè)阻滯 SGB一般行單側(cè)阻滯。由于SGB雙側(cè)阻滯一旦造成雙側(cè)喉返神經(jīng)、膈神經(jīng)及其他神經(jīng)同時(shí)阻滯，將引起嚴(yán)重并發(fā)癥。也有學(xué)者使用低濃度、小劑量的雙側(cè)阻滯，但應(yīng)小心慎用。若已經(jīng)行氣管插管，則可提高雙側(cè)阻滯的安全性。

3 SGB常用藥物與劑量

3.1常用藥物 SGB技術(shù)的用藥方法有單一用藥和復(fù)合用藥兩種。多數(shù)SGB技術(shù)主要以單一局麻藥為主，也可根據(jù)治療疾病目的不同在應(yīng)用局麻藥物基礎(chǔ)上復(fù)合使用其他輔助藥物。局麻藥中以單用利多卡因最多，也有學(xué)者將利多卡因聯(lián)合使用布比卡因或羅哌卡因以延長(zhǎng)作用時(shí)間。復(fù)合輔助藥物中常用藥物包括皮質(zhì)激素、維生素B1、維生素B12、擴(kuò)血管藥物等。

理論上講SGB是將局麻藥注入包圍著神經(jīng)節(jié)的結(jié)締組織內(nèi)，通過局部浸潤(rùn)到SG而阻滯頸交感神經(jīng)的節(jié)前、節(jié)后纖維而發(fā)揮作用。劉小立［14］認(rèn)為其他輔助藥物用于SGB沒有理論和臨床依據(jù)，而且這些藥物并沒有阻滯的作用。局部高濃度的腎上腺皮質(zhì)激素反而會(huì)對(duì)神經(jīng)組織有一定的損害。李仲廉［15］也建議阻滯時(shí)不需輔助用藥，即使應(yīng)用也相當(dāng)于肌肉注射途徑給藥。Bonica認(rèn)為非維生素缺乏引起的周圍神經(jīng)病變，沒有必要使用維生素類藥物。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)資料也表明，神經(jīng)膜下注射激素和維生素B1、B12可使髓鞘發(fā)生異常改變。因此SGB的用藥應(yīng)以局麻藥為主，單一為好，除特殊指證外一般不加其他藥物。

3.2常用藥物劑量 （1）利多卡因：因其起效快、作用較強(qiáng)、毒性較低、價(jià)廉而作為SGB的首選用藥。通常使用濃度為0.5%～1%，單側(cè)單次劑量為3～10mL，起效時(shí)間為1～3min，作用維持時(shí)間為1～3h。李仲廉［15］認(rèn)為一般情況下使用7mL即可。由于解剖的個(gè)體差異、操作技巧不同等因素，所用劑量也有所區(qū)別，穿刺準(zhǔn)確者只需3～5mL即可出現(xiàn)Homer征，如果操作命中SG的把握不大，可注入10mL浸潤(rùn)，有時(shí)也可起到彌補(bǔ)的作用。（2）布比卡因：常用濃度為0.25%～0.5%，總量為3～5mL，起效時(shí)間為5～10min，作用維持時(shí)間為3～6h。但引起心血管的不良反應(yīng)較多。（3）羅哌卡因：因起效快、作用時(shí)間長(zhǎng)也常應(yīng)用于臨床。常用濃度為0.2%，劑量為5～10 mL。Feigl等［16］研究表明，若局麻藥劑量超過10mL會(huì)增加局部區(qū)域的不可控性和危險(xiǎn)性。而Moore［17］認(rèn)為麻醉劑量低于10mL的話，可能不能完全阻滯支配上肢遠(yuǎn)端的交感神經(jīng)。

4 并發(fā)癥與不良反應(yīng)

4.1局麻藥引起并發(fā)癥 （1）過敏反應(yīng)：輕者出現(xiàn)皮疹、瘙癢等，重者可迅速出現(xiàn)喉頭水腫甚至休克死亡。（2）局麻藥中毒：多因局麻藥誤入血管或一過性局麻藥濃度過高所致［18］。輕者表現(xiàn)為頭暈、耳鳴、寒戰(zhàn)及蒼白等，嚴(yán)重者表現(xiàn)為心悸、發(fā)紺、抽搐、意識(shí)模糊、低血壓及呼吸困難等，若搶救不及時(shí)可因呼吸循環(huán)衰竭死亡。（3）喉返神經(jīng)阻滯：患者表現(xiàn)為聲音嘶啞或失音，咽部有異物感，重者可出現(xiàn)胸悶、呼吸困難等。

4.2穿刺引起并發(fā)癥

4.2.1一過性上肢麻木 主要是由于定位不準(zhǔn)、進(jìn)針過深、觸及脊神經(jīng)所致。

4.2.2血管損傷 由于SG周圍血管為頸動(dòng)脈、椎動(dòng)脈、椎靜脈、甲狀腺血管及其他小血管，穿刺不準(zhǔn)可導(dǎo)致血管損傷，表現(xiàn)為局部淤斑及血腫，嚴(yán)重血腫有發(fā)生窒息的危險(xiǎn)［19－20］。咽后壁血腫是SGB技術(shù)潛在的致命并發(fā)癥。Higa等［21］研究發(fā)現(xiàn)，約52%患者咽后壁血腫發(fā)生在術(shù)后2h或更久。Narouze［22］認(rèn)為由于甲狀腺下動(dòng)脈位置變異較大，穿刺引起其損傷是導(dǎo)致咽后壁血腫的主要原因。

4.2.3臂叢阻滯 由于穿刺定位不準(zhǔn)所致，主要表現(xiàn)為穿刺后上肢感覺異常，注藥時(shí)有上肢沉重感或上肢麻木無力。

4.2.4高位硬膜外阻滯及蛛網(wǎng)膜下腔阻滯 由于穿刺過深、過猛所致。高位硬膜外阻滯多表現(xiàn)為雙上肢運(yùn)動(dòng)麻痹，而誤入蛛網(wǎng)膜下腔時(shí)可導(dǎo)致全脊髓麻醉，患者表現(xiàn)為想表達(dá)痛苦卻不能發(fā)聲，逐漸表現(xiàn)為低血壓、意識(shí)喪失及呼吸停止等。

4.2.5氣胸 常見于氣管旁入路法。

4.2.6感染 由于患者自身機(jī)體抵抗力差或免疫缺陷、局部消毒不嚴(yán)格所致，有患者在SGB后出現(xiàn)神經(jīng)根炎、骨髓炎的報(bào)道［23－24］。

4.3不良反應(yīng) （1）穿刺部位疼痛；（2）一過性意識(shí)喪失，由于在定位過程中刺激了頸動(dòng)脈體，導(dǎo)致一過性腦供血不足；（3）短暫頭痛、面紅，與血管輕度擴(kuò)張有關(guān)。

總之，SGB技術(shù)在臨床的應(yīng)用日益廣泛，取得了較為滿意的治療效果。有研究表明，反復(fù)進(jìn)行SGB對(duì)植物神經(jīng)是一種復(fù)活鍛煉，可以恢復(fù)由于交感神經(jīng)活性增高而造成的交感－迷走平衡破壞［25］。但這種阻滯技術(shù)的效果取決于準(zhǔn)確的解剖定位、熟練的穿刺技術(shù)、合理適量局麻藥的使用等，由于存在個(gè)體差異，操作時(shí)應(yīng)因人而宜，以避免不良反應(yīng)和并發(fā)癥的發(fā)生。

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