胎盤早剝的相關(guān)因素及護(hù)理

劉麗

胎盤早剝的相關(guān)因素及護(hù)理

劉麗

目的 探討胎盤早剝的相關(guān)因素及其護(hù)理措施，以降低母嬰死亡率。方法 回顧性分析2005年10月～2008年12月我院收治的38例胎盤早剝患者的臨床資料。結(jié)果 38例患者中，29例行剖宮產(chǎn)術(shù)，術(shù)中發(fā)生子宮胎盤卒中8例，產(chǎn)后出血13例，并發(fā)彌散性血管內(nèi)凝血(DIC)3例，胎死宮內(nèi)4例;早產(chǎn)11例，其中輕度窒息5例，重度窒息2例，無孕產(chǎn)婦死亡。結(jié)論 熟悉和掌握胎盤早剝的相關(guān)因素，對(duì)患者實(shí)行精心護(hù)理可以有效降低母嬰死亡率。

胎盤早剝；相關(guān)因素；護(hù)理

胎盤早剝是指妊娠20周以后或分娩期正常位置的胎盤在胎兒娩出前、部分或全部從子宮壁剝離，它是妊娠晚期嚴(yán)重并發(fā)癥。其發(fā)病率國外1%～2%，國內(nèi)0.46%～2.1%。此病起病急，發(fā)展快，若不及時(shí)處理可危及母兒生命[1-2]。對(duì)胎盤早剝患者實(shí)行精心的護(hù)理，消除其發(fā)病因素對(duì)于母兒預(yù)后非常重要，現(xiàn)對(duì)我院38例胎盤早剝患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料 選擇2005年10月～2008年12月間在我院住院分娩的孕產(chǎn)婦6552例，其中胎盤早剝38例，發(fā)生率0.58%，產(chǎn)婦年齡21～42歲，平均年齡31.6歲，孕周29～40周，平均36周，初產(chǎn)婦28例，經(jīng)產(chǎn)婦10例，妊高征17例，胎膜早破6例，腹部外傷3例，臍帶過短4例，不明原因8例。腹痛31例占81.58%，陰道出血29例占76.32%。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照樂杰主編《婦產(chǎn)科學(xué)》第六版的診斷標(biāo)準(zhǔn)：病史(如妊娠期高血壓疾病、外傷等)，體征(如強(qiáng)直宮縮、胎心音異常等)，結(jié)合B型超聲檢查(顯示胎盤與子宮壁之間出現(xiàn)邊緣不清楚的液性低回聲區(qū)，胎盤異常增厚或胎盤邊緣“圓形”裂開等)、胎心異常監(jiān)護(hù)及產(chǎn)后檢查胎盤發(fā)現(xiàn)血塊和壓跡等做出診斷[3]。

1.3 臨床表現(xiàn)

1.3.1 輕型 以外出血為主，胎盤剝離面通常不超過胎盤面積的1/3，分娩期多見。主要癥狀為陰道流血，量較多，色暗紅，伴輕度腹痛或無腹痛，貧血體征不顯著。若在分娩期則產(chǎn)程進(jìn)展較快。腹部檢查：子宮軟，宮縮有間歇，子宮大小與妊娠周數(shù)相符，胎位清楚，胎心率多正常，若出血量多胎心可有改變。腹部壓痛不明顯或僅有局部輕壓痛(胎盤剝離處)。產(chǎn)后檢查見胎盤母體面有凝血塊及壓跡。有的病理癥狀與體征均不明顯，僅在檢查胎盤母體面時(shí)發(fā)現(xiàn)凝血塊及壓跡才診斷為胎盤早剝。

1.3.2 重型 以內(nèi)出血和混合型出血為主，胎盤剝離面超過胎盤面積的1/3，有較大的胎盤后血腫，多見于重度妊高征，主要癥狀是突然發(fā)生的持續(xù)性腹痛、腰酸、腰背痛，疼痛程度與胎盤后積血多少呈正相關(guān)，嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)惡心、嘔吐、面色蒼白、出汗、脈弱、血壓下降等休克征象?？蔁o陰道流血或少量陰道流血及血性羊水，貧血程度與外出血量不相符。腹部檢查：子宮硬如板狀，有壓痛，以胎盤附著處最顯著。若胎盤附著于子宮后壁，則子宮壓痛不明顯，但子宮比妊娠周數(shù)大，宮底隨胎盤后血腫增大而增高。偶見宮縮，子宮多處于高張狀態(tài)，子宮收縮間歇期不能放松，因此胎位觸不清楚。若剝離面超過胎盤面積的1/2，胎兒因缺氧死亡，故重型患者的胎心多已消失。

1.4 輔助檢查 38例中26例B超確診，有產(chǎn)前出血伴腹痛而B超未能確診者4例，其中2例合并前置胎盤出血。

1.5 方法 對(duì)38例患者的臨床資料進(jìn)行分析，探討其發(fā)病因素，分析胎盤早剝的各項(xiàng)護(hù)理措施。

2 結(jié)果

本組孕婦29例行剖宮產(chǎn)，占76.32%；2例行產(chǎn)鉗助產(chǎn)，占5.26%；7例自然分娩，占18.42%。剖宮產(chǎn)時(shí)發(fā)生子宮胎盤卒中8例，其中2例經(jīng)一般處理無效行子宮切除。產(chǎn)后出血13例，平均出血800ml；并發(fā)彌散性血管內(nèi)凝血(DIC)3例，胎死宮內(nèi)4例；早產(chǎn)11例，其中新生兒輕度窒息5例，重度窒息2例。無孕產(chǎn)婦死亡。

3 討論

3.1 發(fā)病原因 胎盤早剝確切的原因及發(fā)病機(jī)制尚未完全闡明，可能與以下因素有關(guān)。(1)孕婦血管性疾病：孕婦患重度子癇前期、慢性高血壓、慢性腎臟疾病或全身血管病變時(shí)，胎盤早剝的發(fā)生率增高。妊娠合并以上疾病時(shí)，當(dāng)?shù)淄懩ぢ菪?dòng)脈痙攣或硬化，引起遠(yuǎn)端毛細(xì)血管變性壞死甚至破裂出血，血液流至底蛻膜層與胎盤之間形成血腫，致使胎盤與子宮壁分離。因此，孕婦患此類疾病要引起足夠重視，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)應(yīng)及早終止妊娠。(2)外傷尤其是腹部直接受到撞擊或擠壓、宮腔手術(shù)等均可以引起胎盤早剝。(3)臍帶過短(30cm)或因臍帶繞頸、繞體等相對(duì)過短時(shí)，分娩過程中胎兒下降牽拉臍帶造成胎盤剝離，應(yīng)警惕縮宮素靜滴中發(fā)生胎盤早剝的可能性，及時(shí)破膜觀察羊水形狀顏色，一旦發(fā)現(xiàn)血性羊水應(yīng)引起重視。(4)子宮壓力驟然減小：雙胎分娩時(shí)第一胎兒娩出過速、羊水過多時(shí)人工破膜后羊水流出過快，均可使宮腔內(nèi)壓力驟減，子宮驟然收縮，胎盤與子宮壁發(fā)生錯(cuò)位剝離。(5)子宮靜脈壓突然升高：由于孕婦在妊娠晚期或臨產(chǎn)后長時(shí)間仰臥位，巨大妊娠子宮壓迫下腔靜脈導(dǎo)致下腔靜脈淤血，靜脈壓升高，蛻膜靜脈床淤血或破裂，形成胎盤后血腫，導(dǎo)致部分或全部胎盤剝離。(6)其它因素：如吸煙、可卡因?yàn)E用、孕婦代謝異常、孕婦有血栓形成傾向、子宮肌瘤等與胎盤早剝發(fā)生有關(guān)因素存在，據(jù)統(tǒng)計(jì)，有胎盤早剝史的孕婦發(fā)生胎盤早剝的危險(xiǎn)性遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于無胎盤早剝史孕婦。

3.2 護(hù)理

3.2.1 加強(qiáng)孕期檢查及高危妊娠人群的管理，做好孕期宣教 胎盤早剝患者很多缺乏對(duì)該病的認(rèn)識(shí)，本組病例有5例未行系統(tǒng)性產(chǎn)檢，3例入院時(shí)已死胎，均來自農(nóng)村，因此，加強(qiáng)對(duì)高危妊娠人群的管理，對(duì)產(chǎn)前檢查進(jìn)行宣傳，提高產(chǎn)檢率及對(duì)高危妊娠的排查，對(duì)于降低母嬰的死亡率非常重要。產(chǎn)前建立高危妊娠管理檔案，進(jìn)行系統(tǒng)管理，排除妊高征、前置胎盤、羊水過多、糖尿病等誘發(fā)因素。孕期做好產(chǎn)前宣傳教育，定期進(jìn)行胎兒監(jiān)護(hù)和B超檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)處理。

3.2.2 及時(shí)發(fā)現(xiàn)胎盤早剝的征象 胎盤早剝的典型癥狀為陰道流血或迅速加重的腹痛，但對(duì)于癥狀和體征不典型的患者，容易被誤認(rèn)為先兆早產(chǎn)或臨產(chǎn)。因此，要提高對(duì)不典型癥狀的認(rèn)識(shí)，出現(xiàn)以下情況應(yīng)高度警惕胎盤早剝的發(fā)生：(1)有外傷或腹部撞擊史，本組有3例因腹部外傷引起胎盤早剝；(2)無明顯原因的胎心改變、產(chǎn)程中宮縮過強(qiáng)、過頻、胎盤附著于子宮后壁等[4]；(3)B超顯示胎盤有液性暗區(qū)，即使陰性也不能排除本病的可能。(4)子宮張力高、血性羊水者，應(yīng)密切觀察其病情變化，警惕胎盤早剝發(fā)生。(5)難以解釋的間歇性腰痛、背痛、子宮局部輕微壓痛的患者，要定期監(jiān)測，避免發(fā)生胎盤早剝。

3.2.3 做好胎盤早剝的監(jiān)護(hù) 胎盤早剝危及母嬰的生命安全，母嬰的預(yù)后取決于處理是否及時(shí)和恰當(dāng)[5-6]，時(shí)間越長，病情越重，并發(fā)DIC、產(chǎn)后出血的可能性越大，因此，一旦確診為重型胎盤早剝的應(yīng)盡快終止妊娠。但是，對(duì)于可疑胎盤早剝或胎齡小且病情輕的則實(shí)行期待療法，護(hù)理上要密切觀察,發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)向醫(yī)生報(bào)告。

3.2.4 加強(qiáng)對(duì)高危孕婦的護(hù)理 對(duì)于合并妊高征、羊水過多、死胎、慢性高血壓、創(chuàng)傷或直接腹部外傷等胎盤早剝的誘發(fā)因素的孕婦應(yīng)引起足夠重視,孕期做好健康教育，使孕婦認(rèn)識(shí)到高危妊娠的危害性，定期檢查，疑有胎盤早剝者應(yīng)提前入院待產(chǎn)，使其積極配合醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行治療和護(hù)理。

3.2.5 圍生兒的護(hù)理 發(fā)生胎盤早剝時(shí),子宮處于緊張狀態(tài),間歇期也不能完全放松,容易導(dǎo)致胎兒宮內(nèi)缺血、缺氧，表現(xiàn)為胎兒宮內(nèi)窘迫，嚴(yán)重缺氧可致胎兒死亡。提高圍產(chǎn)兒存活率及新生兒搶救成功率與護(hù)理質(zhì)量有密切關(guān)系。因此，孕期應(yīng)指導(dǎo)孕婦自我監(jiān)護(hù)，高危妊娠孕婦增加檢查次數(shù)，定期進(jìn)行胎心音監(jiān)護(hù)和B超檢查，提前做好新生兒窒息的搶救準(zhǔn)備，準(zhǔn)備好搶救新生兒的物品、藥品，熟練掌握新生兒窒息的復(fù)蘇步驟，盡快恢復(fù)新生兒的呼吸、循環(huán)功能，降低新生兒死亡率。

3.2.6 并發(fā)癥的護(hù)理 DIC和產(chǎn)后出血是胎盤早剝最常見的并發(fā)癥，妊高征并發(fā)胎盤早剝是產(chǎn)科急性DIC最常見的原因[7]。胎盤早剝時(shí)，剝離處的壞死胎盤絨毛和子宮蛻膜組織釋放出大量凝血活酶進(jìn)入母體循環(huán)，激活凝血系統(tǒng)[8]，造成DIC,在早期高凝階段，微血栓的形成可致休克。臨床上應(yīng)注意觀察患者的全身癥狀，包括皮膚薪膜或注射部位有無出血，陰道出血有無血凝塊，有無血尿等現(xiàn)象，術(shù)后觀察創(chuàng)口滲血情況，及早行凝血功能檢查，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)DIC。本研究有3例DIC患者，均被及時(shí)發(fā)現(xiàn)，并應(yīng)用肝素治療和補(bǔ)充凝血因子，病情得到控制。胎盤早剝內(nèi)出血時(shí)，血液向子宮肌層浸潤，使肌纖維分離、斷裂及壞死，以胎盤剝離處最明顯，稱之為子宮卒中。子宮卒中導(dǎo)致子宮收縮乏力，易發(fā)生產(chǎn)后出血。對(duì)產(chǎn)后出血者應(yīng)及時(shí)建立靜脈通路，快速輸血、輸液，在大量輸入單純紅細(xì)胞的同時(shí)及時(shí)補(bǔ)充凝血因子和血小板[9]。如果患者處于休克狀態(tài)應(yīng)積極糾正休克，同時(shí)密切規(guī)察產(chǎn)婦的生命體征及尿量，防止腎功能衰竭。在使用宮縮劑、按摩子宮促進(jìn)子宮收縮無效時(shí)，可考慮行宮腔紗條填塞術(shù)，必要時(shí)行子宮切除術(shù)以止血。本研究發(fā)生產(chǎn)后出血13例，經(jīng)積極搶救后無1例發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥。

3.2.7 心理護(hù)理 當(dāng)發(fā)生胎盤早剝時(shí)，特別是剝離面大、出血較多的孕婦，對(duì)突然發(fā)生的變化多有恐懼心理，擔(dān)心胎兒情況，孕婦的心理狀態(tài)直接影響對(duì)疾病的處理，護(hù)士應(yīng)關(guān)心體貼孕婦，穩(wěn)定其情緒以減少恐懼感，使病人樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。講明治療方案，鼓勵(lì)孕婦說出心中疑慮，允許家屬陪伴，消除孤獨(dú)感，同時(shí)把病情及處理方案及時(shí)通知患者及家屬，并給予必要的解釋，獲得理解，取得患者配合。對(duì)于產(chǎn)后失去胎兒或切除子宮者應(yīng)動(dòng)員家屬配合做好耐心指導(dǎo)工作，使患者精神受到安慰，使患者心理狀態(tài)盡早恢復(fù)正常。

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Objective To investigate the correlation factors and nursing measures of placental abruption, in order to raduce the mortality of maternal and fetal.Methods A total of 38 patients treated in our department from October 2005 to December 2008 were analysed retrospectively.Results Among 38 placental abruption patients,29 cases planned cesarean section, there were 8 cases of utero-placental apoplexy,13 cases of postpartum hemorrhage,3 cases of disseminated intravascular coagulation(DIC),4 cases of intrauterine fetal death;there were 11 cases of Premature Delivery, among them,5 cases of mild asphyxia,2 cases of severe asphyxia. there was no Maternal Death. Conclusion The effective measures of placental abruption to reduce the mortality of maternal and fetal is understand and master the related factors of placental abruption and meticulous nursing care the patients of placental abruption.

placental abruption; Related Factors; nursing care

10.3969/j.issn.1009-4393.2010.21.077

518116 深圳市第九人民醫(yī)院婦產(chǎn)科 (劉麗)