肺炎嗜衣原體感染致中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害24例臨床分析

唐惠祥 谷雄榮 李相橙 曹文英

肺炎嗜衣原體(Cpn)是引起肺炎、支氣管炎等呼吸道感染的常見病原體。據(jù)統(tǒng)計，全球20歲以上的成人幾乎都受到過該病原體的感染，其在人群中的血清抗體陽性率可達50%～70%。有些人則在一生中反復經(jīng)歷著這種病原體的感染。由于臨床癥狀不明顯，大部分感染者未及時查找病原并采用有效的抗感染藥物治療而使病情延誤，使Cpn在體內(nèi)持續(xù)存在，感染反復遷延，可造成人體CNS慢性病理損害，從而并發(fā)CNS癥狀。我市各醫(yī)院于2005年1月～2010年1月收治Cpn感染累及CNS者24例，現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組患兒24例，男11例，女13例，年齡2～13歲，于發(fā)病后10h～11d入院。臨床表現(xiàn)：13例有咳嗽、喘、流涕等呼吸道感染癥狀；15例高熱；4例以CNS改變?yōu)槭装l(fā)表現(xiàn)；16例表現(xiàn)意識障礙；13例抽搐；12例有頭痛及嘔吐、頸強、布氏征陽性等腦膜刺激癥；合并肺外臟器受累包括：心臟、肝臟、腎臟、血液系統(tǒng)及胸腔積液6例。

1.2 實驗室檢查 本文24例均行明膠凝集測抗體實驗(即肺炎衣原體-PA，日本富士株式會社提供試劑盒，陽性標準1：40)測血中肺炎衣原體-IgM的滴度。本組患兒血中肺炎衣原體-IgM陽性的滴度范圍為(1：40～1：40960)。血常規(guī)白細胞值(3.2～25.7)×109/L，有4例增高，均以中性粒細胞增高為主。測定腦脊液9例，蛋白質(zhì)35～1000mg/L，有3例增高；細胞數(shù)(10～150)×109/L，有2例增高；糖及氯化物均基本正常。查X線胸片9例，有7例為大葉肺炎表現(xiàn)，其中4例為右側(cè)肺炎，3例為左側(cè)肺炎。頭部CT或MRI共檢查7例，其中3例有改變，1例為第Ⅴ、Ⅵ腦室形成，1例累及腦干及雙側(cè)基底節(jié)，1例為腦出血伴出血性腦梗塞。腦電圖檢查8例，1例為爆發(fā)性陣發(fā)棘慢波、短暫性低電壓，其余7例均表現(xiàn)為θ或δ節(jié)律的慢波。

1.3 Cpn所致中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害的診斷衣?lián)?①中樞神經(jīng)系統(tǒng)受累所表現(xiàn)的臨床癥狀；②CSF改變；③血清中肺炎衣原體-IgM陽性(1：40)；④EEG異常改變[1]。文本24例均符合上述診斷依據(jù)。24例中，以腦炎及腦膜炎為表現(xiàn)者9例(占37.5%)，5例為腦干腦炎(占20.8%)，瑞氏綜合征、吉蘭巴雷綜合征、腦梗塞、腦出血、精神異常各2例(各占8.3%)。

1.4 治療及效果 除對癥治療及一般治療外，本組22例經(jīng)紅霉素治療[2]，療程14～32d，其余2例經(jīng)頭孢曲松鈉治療，18例使用地塞米松治療(最大量20mg)，10例使用丙種球蛋白[400mg/(kg.d)]治療5d，其中5例聯(lián)合應用地塞米松及丙種球蛋白沖擊治療，兩藥于早期及急性期應用效果均較好，但對累及腦干患兒無效。3例患兒留有不同程度的后遺癥，其中累及腦干雙側(cè)基底節(jié)患兒留有不同程度智力及肢體活動障礙。24例中死亡4例，其中腦干腦炎2例，瑞氏綜合征1例，腦出血1例，病死率16.6%。住院10～56d。

2 討論

國內(nèi)近10年來關(guān)于嗜衣原體肺炎報告日見增多，但對肺炎衣原體感染所致中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害的認識與重視程度則遠遠不夠。不少研究報道表明Cpn感染是兒科較常見的感染，其所見的肺外疾病中最常見的是神經(jīng)系統(tǒng)損害，大多數(shù)患者為兒童[1-2]。另外在中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病中，與Cpn感染有關(guān)者高達5%～10%，因而提醒臨床醫(yī)生遇到中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病時要將Cpn感染作為重要的病原來考慮。Cpn感染所致CNS損害，大部分表現(xiàn)為腦炎及腦膜炎。Cpn感染引起CNS損害的發(fā)病機制可能與以下幾點有關(guān)：①病原直接侵犯；②神經(jīng)毒素介導的損害；③免疫機制介導。我們認為免疫機制可能起主導作用，Cpn抗原與人體腦、心肺等組織存在部分共同抗原，感染后可產(chǎn)生相應組織的自身抗體，形成免疫復合物導致神經(jīng)系統(tǒng)的免疫損害。此外Cpn直接粘附于細胞表面的神經(jīng)氨酸受體上，造成細胞損害。其代謝產(chǎn)物氨、過氧化氫、蛋白酶及神經(jīng)毒素作用于組織引起相應部位病變。Cpn腦炎神經(jīng)病理改變有腦水腫、血管周圍滲出、脫髓鞘病變、微血栓形成、腦細胞變性、壞死等。Cpn引起的瑞氏綜合征、腦梗塞、吉蘭巴雷綜合征、腦干腦炎均有報道。Cpn感染所致疾病如共濟失調(diào)、腦出血、播散性脊髓炎則報道較少，我們所見24例中腦膜腦炎占半數(shù)以上[3]。

在所有Cpn感染的患者中CNS受累占0.1%，而在住院的Cpn感染的患者中則可達7%。國內(nèi)報道Cpn感染累及CNS者占2.6%～4.8%[4-5]。本文結(jié)果7.4%。Cpn感染所致CNS損害大多數(shù)于Cpn肺炎后并發(fā)。一部分患兒腦部癥狀與呼吸道癥狀同時出現(xiàn)，本文6例患兒以CNS癥狀為首發(fā)表現(xiàn)。CSF中Cpn-IgM曾作為Cpn腦炎的主要依據(jù)，但我們檢查24例CSF中僅2例Cpn-IgM陽性，考慮為IgM由血中產(chǎn)生，其分子量大，不易透過血腦屏障，故陽性率低，不能作為診斷的主要依據(jù)。

Cpn感染所致CNS損害的治療，我們的經(jīng)驗是在Cpn急性感染發(fā)病初期，足量、全程、定時、靜脈途徑給予紅霉素是必要的。在CNS受累表現(xiàn)早期，激素和丙種球蛋白的沖擊療法有減輕免疫反應，封閉抗體的作用，對控制病情發(fā)展，促進疾病恢復有較好療效，且兩者合用效果更佳。

Cpn感染致CNS損害的預后與發(fā)病年齡、起病特點、臨床表現(xiàn)和治療早晚有關(guān)[6]。預后不良的主要因素是：(1)Cpn肺炎并發(fā)CNS損害；(2)累及腦干或伴發(fā)腦梗塞、腦出血者；(3)長期無法控制的頻繁抽搐及意識障礙(一般＞7d)；(4)腦電圖表現(xiàn)異常，如＞4W則后遺癥出現(xiàn)機率明顯增多；(5)頭部CT或MRI中有明顯改變者。本組死亡4例，其中2例累及腦干，1例為腦出血，1例伴發(fā)腦梗塞。

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