顱腦外傷患者的觀察及護(hù)理體會(huì)

卞秀云

隨著科學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展和社會(huì)的進(jìn)步，交通工具日益增多，意外傷害所致的腦外傷病人也隨之增加，對(duì)此類患者的正確的觀察和護(hù)理很重要。現(xiàn)就我科自2008年6月～2009年6月收治的171例腦外傷患者的觀察與護(hù)理的體會(huì)總結(jié)如下。

1 臨床資料

171例病人中，男性101例，女性70例。10歲以下19例，10～20歲47例，20～50歲75例，50歲以上的30例，腦挫裂傷合并硬腦膜下血腫78例，合并硬腦膜外血腫65例，合并腦內(nèi)血腫22例，合并腦干損傷6例。

2 觀察與護(hù)理

2.1 觀察

凡是腦外傷患者，不論表現(xiàn)輕重，皆應(yīng)密切觀察。一般觀察2～7d，具體觀察時(shí)間及次數(shù)應(yīng)根據(jù)病情確定，一般1～2h一次，嚴(yán)重的15～30min一次，并詳細(xì)記錄觀察結(jié)果。

2.1.1 意識(shí)的觀察

按GCS評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估病人的意識(shí)狀態(tài)，病人的意識(shí)變化是判斷顱腦損傷程度及顱內(nèi)壓升高與否的重要指征之一，如患者頭部外傷后只出現(xiàn)短暫的意識(shí)障礙，可考慮為腦震蕩；如意識(shí)障礙持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)，甚至傷后一直昏迷，或出現(xiàn)昏迷-清醒-再昏迷現(xiàn)象，則應(yīng)考慮有腦挫裂傷，硬膜外血腫等，有條件應(yīng)做CT 或MRI明確受傷的部位及程度。

2.1.2 瞳孔的觀察

與意識(shí)同為重要的病情變化指征，觀察瞳孔是否圓形等大，光反射是否存在。如有一側(cè)瞳孔進(jìn)行性散大，光反射遲鈍或消失，表示同側(cè)腦受壓，如雙側(cè)瞳孔大小不等或極度縮小，對(duì)光反射遲鈍或消失，表示腦干損傷。

2.1.3 生命體征

應(yīng)定時(shí)測(cè)量并記錄。頭痛、嘔吐、視神經(jīng)乳頭水腫是顱內(nèi)壓增高的“三主征”。有進(jìn)行性血壓升高脈搏慢而有力呼吸慢而深等庫(kù)欣(Cushing)綜合征，表示顱內(nèi)壓增高。腦干損傷的病人，呼吸、循環(huán)和體溫調(diào)節(jié)障礙均較明顯。高熱或低溫提示下丘腦有損傷。

2.1.4 其他

患者頭痛程度隨顱內(nèi)壓增高進(jìn)行性加重；顱內(nèi)壓增高患者常呈噴射性嘔吐，且嘔吐次數(shù)較多；如有無(wú)自主活動(dòng)，是否對(duì)稱，一般顱內(nèi)血腫患者會(huì)出現(xiàn)對(duì)側(cè)肢體偏癱，還要注意觀察是否有抽搐發(fā)生，抽搐強(qiáng)弱、頻率、持續(xù)時(shí)間；是否有嘔血，便血等消化道出血癥狀?？傊?，觀察病情要細(xì)心全面。

2.2 護(hù)理體會(huì)

2.2.1 患者的體位

顱腦外傷后如果無(wú)血容量不足，病情許可，給予平臥位，頭抬高15～30°,這樣可減少腦血流量,以減輕腦水腫，降低顱內(nèi)壓?；杳圆∪?，取平臥位，頭偏向一側(cè)，以利于口腔分泌物排出和防止誤吸，并定時(shí)翻身拍背，預(yù)防肺炎。

2.2.2 飲食護(hù)理指導(dǎo)

若病人神志清楚，可進(jìn)食低鹽、營(yíng)養(yǎng)豐富、易消化并含有適量纖維的食物。禁食三天以上者應(yīng)上鼻胃管鼻飼流質(zhì)飲食，鼻飼量每次不能超過(guò)200ml，間隔時(shí)間不少于2h，不能進(jìn)食者給予靜脈高營(yíng)養(yǎng)。

2.2.3 正確給氧，保持呼吸道通暢

正確給氧，氧流量以每分鐘2～3L為宜。呼吸道有分泌物應(yīng)及時(shí)吸出，保持血氧飽和度(SPO2)在90%以上，昏迷病人要防止舌后墜，必要時(shí)行氣管切開(kāi)，氣管切開(kāi)病人護(hù)理要注意以下幾點(diǎn)：

(1)氣管切開(kāi)病人的頭、頸、軀干應(yīng)保持在同一水平，因?yàn)榕R床用的氣管套管多為銀質(zhì)金屬制成，下端比較銳薄，不正確的體位易損傷氣管壁，造成氣管食管瘺或套管脫出。

(2)保持呼吸道通暢，隨時(shí)將咳出的分泌物用紗布擦干凈，對(duì)分泌物多且不易咳出的病人，及時(shí)吸痰，每次吸痰前應(yīng)充分給氧吸痰動(dòng)作要輕柔，防止損傷氣管粘膜，每次吸痰時(shí)間不超過(guò)15s，以免造成缺氧。吸痰時(shí)注意無(wú)菌操作，每次吸痰后應(yīng)更換吸痰管，并且口腔、鼻腔與氣管導(dǎo)管的吸痰管應(yīng)分開(kāi)使用，痰液粘稠者應(yīng)作超聲霧化吸入。

(3)套管內(nèi)導(dǎo)管每4～6h清潔消毒1次，內(nèi)導(dǎo)管不能脫離外導(dǎo)管。時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，套管周圍紗布每日更換1次，套管口要覆蓋鹽水紗布，定時(shí)向氣管導(dǎo)管內(nèi)滴入生理鹽水+慶大霉素+糜蛋白酶等，保持有效的呼吸道濕化，避免分泌物干燥不易咳出。

2.2.4 輸液的護(hù)理

對(duì)顱腦損傷的病人應(yīng)限制液體量并盡量不用鹽水。每日輸液總量一般應(yīng)少于生理需要量，起病或手術(shù)后數(shù)日內(nèi)，液體攝入量限制在每日2000ml左右，輸液速度不可過(guò)快，一般15～30滴/min，但用脫水劑時(shí)則必須在30min內(nèi)快速滴完，以達(dá)到脫水降壓的作用。20%甘露醇作為有效的脫水藥物被廣泛應(yīng)用于臨床治療中，據(jù)報(bào)道：用20%甘露醇快速靜滴可迅速減輕腦水腫30%～60%，消除顱高壓癥狀，使病人轉(zhuǎn)危為安。但長(zhǎng)期大量使用甘露醇可使病人出現(xiàn)血尿，腎功能異常等毒性反應(yīng)，并注意以下幾點(diǎn)：

(1)為了保證甘露醇的脫水效果，盡量采用大靜脈，用靜脈留置針，這樣既保證了液體快速順利輸入，又減少了甘露醇對(duì)血管壁的刺激，防止靜脈炎，靜脈留置應(yīng)3～5d更換穿刺部位。

(2)防止?jié)B入皮下引起組織壞死，一旦發(fā)現(xiàn)有滲出現(xiàn)象，應(yīng)立即用25%的硫酸鎂濕敷。

(3)隨時(shí)觀察尿，監(jiān)測(cè)腎功能，準(zhǔn)確記錄24h尿量，一旦出現(xiàn)異常情況，應(yīng)報(bào)告醫(yī)生立即停藥

2.2.5 降溫

顱腦損傷病人大多持續(xù)高熱，降溫可以減輕腦組織的損傷，防止腦水腫。臨床上多采用物理降溫，頭部置冰帽將冰袋置于患者頸部、腋下、腹股溝等大血管表淺處來(lái)控制中樞性高熱，降低腦細(xì)胞的代謝和耗氧量，增強(qiáng)腦細(xì)胞對(duì)缺氧的耐受力。

2.2.6 臨床護(hù)理

(1)腦脊液漏的局部護(hù)理 禁止填塞，防止逆行性顱內(nèi)感染。

(2)眼的護(hù)理 眼瞼腫脹不能閉合者，應(yīng)保護(hù)角膜以免暴露干燥而發(fā)生潰瘍，應(yīng)涂抗菌素軟膏或凡士林紗布覆蓋。

(3)口腔護(hù)理 每日2～3次，對(duì)昏迷病人擦洗時(shí)須用血管鉗夾緊棉球且棉球蘸水不可過(guò)多，以防病人將水吸入呼吸道。

(4)預(yù)防褥瘡 昏迷或偏癱病人應(yīng)經(jīng)常幫助變換體位，每天用溫水擦浴2次，每2～3h翻身1次，骨突處涂滑石粉，加強(qiáng)受壓部位的護(hù)理，要避免潮濕，摩擦及排泄物的刺激。床鋪要經(jīng)常保持清潔干燥平整171例病人未發(fā)生一例褥瘡。

(5)預(yù)防泌尿系感染 腦外傷病人多數(shù)有排尿功能障礙，易發(fā)生尿潴留或尿失禁。尿潴留病人，能不導(dǎo)尿，應(yīng)盡量避免，可采用如熱敷按摩膀胱區(qū)，聽(tīng)流水聲等方法使病人自行排尿，以上方法無(wú)效者，再行按嚴(yán)格無(wú)菌操作導(dǎo)尿，并注意尿管一次放尿不能超過(guò)1000ml，以免腹壓突然降低而引起虛脫。需保留尿管者，要定時(shí)用生理鹽水加慶大沖洗膀胱，尿管一周更換一次，引流袋每日更換一次。對(duì)尿失禁者，男性用假性導(dǎo)尿，女性用尿布，并保持床鋪清潔、干燥。

(6)注意安全 對(duì)意識(shí)喪失、譫妄、躁動(dòng)的病人要注意保護(hù)安全，防止摔傷，牙關(guān)緊閉抽搐的病人，要用牙墊或裹上紗布的壓舌板放在上下臼齒之間，以免由于咀嚼肌痙孿而咬傷舌頭。室內(nèi)光線宜暗，醫(yī)護(hù)人員動(dòng)作要輕，避免外界刺激引起抽搐，必要時(shí)用鎮(zhèn)靜劑。

(7)心理護(hù)理 良好的心理狀態(tài)是康復(fù)的前提，顱腦損傷后，一部份病人出現(xiàn)偏癱 失語(yǔ)智能障礙等，對(duì)這類病人心理護(hù)理是非常重要的， 因?yàn)檫@一類病人由于長(zhǎng)期臥床不起，行動(dòng)受限，力不從心，生活上感到不便，使他們的精神上變得憂慮悲觀，而且肢體功能的訓(xùn)練又是一個(gè)慢長(zhǎng)的過(guò)程，這就要求我們要以高度的同情心，對(duì)他們進(jìn)行耐心的開(kāi)導(dǎo)，鼓勵(lì)并指導(dǎo)，幫助他們訓(xùn)練、鍛煉和治療，使其盡早恢復(fù)功能。

3 結(jié)果

本組治療后康復(fù)出院135例,好轉(zhuǎn)出院25例,死亡11例。

4 結(jié)論

護(hù)理工作在臨床治療中是非常重要的。顱腦損傷病情危急,護(hù)理人員應(yīng)具備豐富的護(hù)理知識(shí)和過(guò)硬的操作技能,密切觀察患者生命體征情況,準(zhǔn)確判斷病情,做好降顱壓、控制出血、預(yù)防和合理處理并發(fā)癥,以幫助患者早日康復(fù)。