旋后外旋型Ⅲ度、Ⅳ度踝關(guān)節(jié)骨折的手術(shù)治療體會(huì)

王鵬舉，齊尚鋒*，趙忠磊

（1.山東中醫(yī)藥大學(xué)臨床學(xué)院，山東 濟(jì)南250014；2.山東省中醫(yī)院 運(yùn)動(dòng)損傷骨科，山東 濟(jì)南250011；3.泰安市中醫(yī)二院，山東 泰安 271000）

踝關(guān)節(jié)骨折是人體最常見的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折之一，約占全身骨折總數(shù)的3.92%。旋后外旋型踝關(guān)節(jié)骨折是踝關(guān)節(jié)骨折Lauge-Hansen分型中最常見的一種，約占踝關(guān)節(jié)損傷的40%～70%，處理不當(dāng)易導(dǎo)致踝關(guān)節(jié)功能障礙［1］。筆者自2007年5月-2010年6月對(duì)47例Ⅲ度和Ⅳ度旋后外旋型踝關(guān)節(jié)骨折進(jìn)行早期手術(shù)治療，效果滿意，報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組共47例，男36例，女11例，年齡20～76歲，平均38歲。致傷原因：車禍傷23例，下樓或行走時(shí)滑扭傷13例，高處墜落傷9例，重物砸傷2例。閉合性骨折39例，開放性骨折8例。傷后就診時(shí)間30 min～3 d。

1.2 骨折類型 旋后外旋型Ⅲ度20例，Ⅳ度27例，其中下脛腓分離明顯的31例，后踝骨折超過關(guān)節(jié)面25%的16例。

1.3 手術(shù)治療時(shí)間的選擇 由于踝關(guān)節(jié)骨折周圍的皮膚極易發(fā)生張力性水泡，所以對(duì)無合并開放損傷的患者在水泡未發(fā)生前盡快進(jìn)行手術(shù)治療。對(duì)開放骨折和軟組織腫脹輕且無張力性水泡形成等軟組織條件允許的患者盡早手術(shù)，一般在傷后6～8 h手術(shù)。對(duì)受傷時(shí)間長(zhǎng)，軟組織腫脹明顯，局部張力大又有水泡形成者暫予以U型石膏托固定中立位并置小腿于Braun架上，同時(shí)行抗感染、消腫治療，直至條件允許（水腫消退水泡消失約需7～14 d）再行手術(shù)。8例開放性骨折手術(shù)均在傷后6 h內(nèi)者，在行徹底清創(chuàng)的同時(shí)，徹底切除局部污染或無活力組織，術(shù)后使用抗生素；29例閉合性骨折在傷后即時(shí)來院者，傷后未發(fā)生皮膚張力性水泡且一般傷后6～8 h者，行急診手術(shù)；其余10例閉合性骨折在傷后6～10 d內(nèi)作手術(shù)。

1.4 手術(shù)方法 手術(shù)在硬膜外麻醉下進(jìn)行，患肢大腿中上段充氣止血帶止血。內(nèi)踝采用標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)踝切口，外踝采用腓骨后緣縱行切口，如需顯露后踝，則將內(nèi)踝的切口延長(zhǎng)，向后剝離就可以達(dá)到后方的骨折線。骨折的整復(fù)順序依次為后、內(nèi)、外踝和下脛腓韌帶。對(duì)于腓骨骨折通常使用鋼板做內(nèi)固定，對(duì)于內(nèi)踝骨折，常規(guī)選用松質(zhì)骨加壓螺釘，但當(dāng)內(nèi)、外踝骨折為撕脫骨折、或骨塊小，或粉碎嚴(yán)重及骨質(zhì)疏松者選擇張力帶方法。后踝骨折常規(guī)以松質(zhì)骨加壓螺絲釘固定。術(shù)中同時(shí)修復(fù)內(nèi)踝部損傷的三角韌帶及下脛腓韌帶，其中6例用松質(zhì)骨加壓螺絲釘固定下脛腓聯(lián)合。

2 結(jié)果

本組47例中，46例傷口Ⅰ期愈合，其中1例傷口感染。45例得到隨訪，失訪2例。隨訪時(shí)間最長(zhǎng)3年，最短6個(gè)月，參照Burwell和Charnlew踝關(guān)節(jié)復(fù)位的X線評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)：優(yōu)40例，良6例，差1例，優(yōu)良率97.8%。

3 討論

3.1 踝關(guān)節(jié)一旦骨折即為關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，踝穴失掉解剖關(guān)系，距骨也必然發(fā)生脫位，最終易導(dǎo)致創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，故而對(duì)于踝關(guān)節(jié)骨折應(yīng)盡可能達(dá)到解剖復(fù)位。踝關(guān)節(jié)是鞍狀負(fù)重關(guān)節(jié)，距骨背伸跖屈活動(dòng)時(shí)，不但需要脛骨下端的凹形關(guān)節(jié)面和距骨的鞍形關(guān)節(jié)面相一致，而且要求內(nèi)、外兩踝之間位置正常和穩(wěn)定。對(duì)腓骨骨折的治療爭(zhēng)取解剖復(fù)位，堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定。內(nèi)固定能夠在直視下恢復(fù)關(guān)節(jié)解剖關(guān)系，強(qiáng)調(diào)外踝復(fù)位重要的同時(shí)，內(nèi)踝及后踝的復(fù)位也不應(yīng)忽視，理想的內(nèi)踝與后踝的復(fù)位及固定對(duì)踝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)也有非常重要的意義，是恢復(fù)踝關(guān)節(jié)的功能，減少創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎發(fā)生的關(guān)鍵。

3.2 下脛腓聯(lián)合處理 在旋后外旋Ⅲ度和Ⅳ度損傷中，下脛腓聯(lián)合肯定已損傷，在應(yīng)力下拍片可初步判斷下脛腓聯(lián)合的分離情況，術(shù)中需做應(yīng)力試驗(yàn)，即外旋距骨，觀察下脛腓間隙的改變進(jìn)一步辨別下脛腓韌帶是否損傷［2］。固定方法：踝關(guān)節(jié)功能位，用拉力螺釘由外向內(nèi)于聯(lián)合上向前成25°～30°角平行關(guān)節(jié)面固定，注意不要過對(duì)側(cè)脛骨皮質(zhì)，以防止踝穴變窄，多可經(jīng)外踝鋼板釘孔固定。在本組47例中僅有6例固定下脛腓聯(lián)合，這說明只要內(nèi)外踝解剖復(fù)位牢固內(nèi)固定，脛腓下聯(lián)合即能自動(dòng)解剖復(fù)位。為避免負(fù)重后引起螺釘斷裂，術(shù)后6～8周即將固定下脛腓聯(lián)合的螺釘拔除。

3.3 功能鍛煉 下肢抬高以利靜脈回流。關(guān)節(jié)內(nèi)骨折經(jīng)過一段時(shí)期外固定后，可使關(guān)節(jié)內(nèi)外組織黏連攣縮，致使關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙，所以關(guān)節(jié)內(nèi)骨折還要強(qiáng)調(diào)早期功能鍛煉。術(shù)后2～3 d開始肌肉等張舒縮功能鍛煉，并且自主活動(dòng)足趾和膝關(guān)節(jié)，15～30 min／次，3～4次／d，可有效軟化瘢痕組織，防止黏連，避免關(guān)節(jié)僵硬的發(fā)生［3］。術(shù)后8周即可扶拐逐步負(fù)重下地，直至骨折完全愈合。固定下脛腓關(guān)節(jié)的螺釘應(yīng)在負(fù)重前取出，以免發(fā)生疲勞折斷。一般患者于6個(gè)月后能達(dá)到活動(dòng)自如。

3.4 治療體會(huì) Lauge-Hansen分型是依據(jù)傷時(shí)足部所處位置、外力作用的方向以及不同的創(chuàng)傷病理改變分為旋后—內(nèi)收型、旋后—外旋型、旋前—外展型、旋前—外旋型和垂直壓縮型，前者表示足所處位置，后者表示造成畸形的暴力方向。其中以旋后—外旋型最常見，旋后是指損傷時(shí)踝關(guān)節(jié)處于旋后位，繼發(fā)的暴力是外旋暴力［4］。此種分法既考慮到了骨折又考慮到了韌帶的損傷，對(duì)踝關(guān)節(jié)骨折損傷的嚴(yán)重程度能正確估計(jì)，以便確定恰當(dāng)?shù)闹委煼桨浮Ｈ绻篚坠钦蹓K累及超過25%～30%的關(guān)節(jié)面，且移位大于2 mm時(shí)，應(yīng)行切開復(fù)位內(nèi)固定。術(shù)中將外踝解剖復(fù)位以后，因?yàn)橄旅勲韬箜g帶的牽拉，?？梢允购篚坠钦蹓K獲得滿意復(fù)位，也可用力背伸踝關(guān)節(jié)，通過后關(guān)節(jié)囊的牽拉作用輔助骨折復(fù)位。內(nèi)踝骨折常規(guī)以松質(zhì)骨加壓螺絲釘固定，對(duì)骨塊小、粉碎嚴(yán)重及骨質(zhì)疏松者的內(nèi)踝有采用張力帶固定方式。無論Ⅲ度還是Ⅳ度骨折，均應(yīng)重視外踝及腓骨遠(yuǎn)端復(fù)位，需恢復(fù)腓骨的長(zhǎng)度和彎度，是恢復(fù)踝穴的關(guān)鍵。由于外踝多為螺旋或斜形骨折，易重疊，術(shù)后發(fā)生再移位，同時(shí)外踝有10°～15°外翻角，克氏針固定不當(dāng)易使外翻角減少，使踝穴變狹窄，限制了踝關(guān)節(jié)背伸。因此，外踝固定常規(guī)采用鋼板及螺釘，以達(dá)到堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定的目的。固定時(shí)注意鋼板的塑型，螺絲釘方向勿進(jìn)入踝穴、將下脛腓聯(lián)合撐開分離［5］。

總之，踝關(guān)節(jié)骨折的治療應(yīng)遵循踝關(guān)節(jié)的生理特點(diǎn)，恢復(fù)外踝及下脛腓聯(lián)合的解剖關(guān)系和踝關(guān)節(jié)的力學(xué)穩(wěn)定性，踝關(guān)節(jié)骨折的解剖復(fù)位、堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定以及術(shù)后早期功能鍛煉是得到良好結(jié)果的保證。

［1］陸裕樸，胥少汀，葛寶豐.實(shí)用骨科學(xué)［M］.北京：人民軍醫(yī)出版社，1995：717-720.

［2］方焰祥，夏學(xué)彬，張澤民.不同類型踝關(guān)節(jié)骨折的手術(shù)治療［J］.臨床骨科雜志 2007，10（1）：58.

［3］盧煒，向陽.踝關(guān)節(jié)骨折手術(shù)時(shí)機(jī)及方式的選擇探討［J］.貴州醫(yī)藥，2009，33（5）：441.

［4］王亦璁，劉沂，姜保國(guó).骨與關(guān)節(jié)損傷［M］.4 版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2007：1504.

［5］陳少明，趙慶，唐宇星，等.旋后外旋型踝關(guān)節(jié)骨折58例手術(shù)治療體會(huì)［J］.齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2008，29（17）：2103.