針灸治療慢性疲勞綜合征的優(yōu)勢方案篩選研究?

張晶晶，黎 波，杜元灝，李 晶，查慶平，陳林玲

(天津中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院，天津 300381)

慢性疲勞綜合征(chronic fatigue syndrome，CFS)又稱肌痛性腦脊髓炎，慢性疲勞免疫功能紊亂綜合征或系統(tǒng)性勞動不耐受疾病被定義為6個月或6個月以上持續(xù)或反復發(fā)作的疲勞，休息后不能緩解[1]。發(fā)病原因不明，現在普遍認為CFS可能與病毒微生物感染、免疫功能紊亂、神經內分泌功能異常、心理因素、營養(yǎng)缺乏等有關[2]。相關統(tǒng)計研究指出，目前全世界大約有1700萬人受到CFS的威脅，且其發(fā)病率呈逐年上升趨勢，在西方國家CFS是醫(yī)院就診的五大原因之一，嚴重影響人們的生活質量[3]。

本病的治療方法包括藥物療法和非藥物療法。藥物療法主要運用抗抑郁藥(如氟西汀)、類固醇藥物(如氫化可的松)、硫酸鎂、抗病毒藥物、抗氧化劑及非甾體類抗炎藥等，非藥物療法包括行為認知療法、休息、運動療法等[4]。這些治療措施可在一定程度上緩解CFS患者的某些癥狀，但仍沒有明確的證據支持這些方法治療CFS確實有效，且藥物的劑量不易把控，極易產生副作用。

針灸作為一種非藥物療法，安全可靠，不良反應少，越來越受到CFS患者的青睞[5]。近年來，有不少關于針灸治療CFS的文獻報道，但穴位選擇和刺灸法各異，沒有規(guī)律性的指導作用，為臨床應用帶來不便。筆者運用多指標決策分析法將針灸治療CFS的多個影響因素匯總分析，決策出針灸治療CFS的最佳方案并總結穴位選擇和刺灸法選用規(guī)律，以供臨床參考。

1 資料與方法

1.1 文獻來源

計算機檢索中國知網(CNKI)、中國生物醫(yī)學文獻數據庫(CBM)、萬方數據庫(WF)、維普期刊全文數據庫(VIP)、PubMed、Cochrane Library和Embase。中文檢索詞為“針灸”“針刺”“灸”“慢性疲勞綜合征”“肌痛性腦脊髓炎”“慢性疲勞免疫功能紊亂綜合征” “系統(tǒng)性不耐受疾病”。英文檢索詞為“acupuncture” “moxibustion”“Chronic Fatigue Syndrome”“Myalgic Encephalomyelitis”“Chronic Fatigue Immune Dysfunction Syndrome”“Systemic Exertion Intolerance Disease”，檢索時間從各數據庫建庫起至2017年12月。

1.2 文獻納入標準

針灸治療CFS的臨床隨機對照試驗(RCT)，Jadad評分≥3分；CFS患者病例來源、年齡、性別及病程長短不限；觀察組采用針灸療法(針具、選穴、留針時間、療程等不限)，對照組治療方法不限；以療效為主要結局指標。療效評定標準參考《國外醫(yī)學·中醫(yī)中藥分冊》“中醫(yī)診治慢性疲勞綜合征的療效標準探討”[6]。

1.3 文獻排除標準

重復發(fā)表、重復檢出的研究；中文期刊外文版；其他基礎病伴有CFS的研究；觀察組為針灸聯合其他治療方法(如穴位注射、推拿、中藥、西藥等)的RCT。

1.4 文獻篩選與數據提取

由兩位研究者通過閱讀所獲文獻題錄和摘要，按照納入標準和排除標準初步篩選出可能符合納入標準的文獻，再通過閱讀全文進一步確定其是否符合納入標準。對于有分歧的研究由第三位研究者介入決定是否納入。兩位研究者對納入的研究進行數據提取，提取的數據包括治療組的干預措施、受試者例數、療程、觀察指標、療效及方法學內容(如隨機方法、分配隱藏、盲法等)。

1.5 證據選擇與評價策略

運用醫(yī)學五級證據分級法[7]評價文獻的證據級別，采用改良的Jadad量表[8]對證據質量進行評價。

1.6 多指標決策分析法的一般步驟

在此次方案篩選中，每個觀察組的針灸療法作為一個方案(包括使用針具、選穴、刺灸法等)，分別用A1、A2……A14表示。

確定評價指標：共設置5個評價指標，即觀察組的樣本量、療程、總有效率、顯效率、Jadad評分。其中療程為成本性(負性)指標，其余均為效益性(正性)指標；建立初始判斷矩陣；求標準化矩陣：由于評價指標存在成本性指標和效益性指標的差異，為統(tǒng)一量綱和指標值導向，運用極差變換法[9]對初始矩陣進行標準化處理； 確定指標權重并求出加權標準化矩陣：用1～9的比例標度法[9]對決策指標進行兩兩比較評分，確定各指標的權重，再將權重分別賦值到各指標值求出加權標準化矩陣；綜合評分：先通過加權標準化矩陣得出理想解(最優(yōu)值)和負理想解(最劣值)，計算各方案的指標值與最優(yōu)值和最劣值的距離及與最優(yōu)值的相對接近程度，接近度越大表明越接近理想方案并以此排序，排在首位的方案即為針灸治療CFS的最佳方案。

2 結果

2.1 文獻檢索結果

共檢索到文獻3895篇，其中中文文獻3828篇，英文文獻67篇，用Endnote軟件剔除重復文獻959篇，無關文獻2556篇，動物實驗81篇，個人經驗4篇，個案4篇，理論性研究12篇，系統(tǒng)評價6篇，Meta分析9篇，綜述40篇，篩選出臨床試驗224篇。再通過閱讀全文，按照納入和排除標準剔除文獻210篇，最終納入14篇。

2.2 證據概況

共納入14項RCT均為B級證據[10-23]，其中Jadad量表評分5分的2項[16,23]，4分的2項[15,17]，3分的10項[10-14,18-22]。

2.3 干預措施

共納入14項治療方案，毫針針刺7項[10-16]，其中1項為燒山火針法[16]，1項為進補火針法[13]，穴位埋線2項[17-18]，艾灸3項[19,21,23]，雷火灸2項[20,22]。

2.4 穴位選擇

單純選取背俞穴的1項[21]，背俞穴配合募穴的2項[10-11]，背俞穴配合補益類腧穴的5項[12-13,16,18,20]，背俞穴與補益類腧穴交替使用的1項[17]，背俞穴配合雙側大抒的1項[15]，單純選用頭部腧穴的1項[22]，頭部腧穴配合補益類腧穴及其他腧穴的1項[14]，單純選用補益類腧穴的1項[19]，選取督脈和足太陽膀胱經的1項[23]。

2.5 方法學質量評價

2.5.1 隨機方法 8項研究采用隨機數字表法[11-13,17-18,20,22-23]，5項研究運用計算機軟件隨機分組[10,14-16,21]，1項研究采用分層區(qū)組隨機方法[19]。

2.5.2 盲法 基于針灸的療法特點，臨床很難實施盲法，僅有4項研究[15-16,19,23]提到由專人負責后期數據采集和統(tǒng)計，施術者不參與其中，評價為單盲，其他研究均未提及盲法。

2.5.3 分配隱藏 5項研究[14,16-17,20,23]采用分配隱藏，均為隨機數字表+密封信封法，其他研究未提及分配隱藏。

2.5.4 脫落及失訪 1項研究未提及[14]，余均作描述。9項研究[10-11,13,15-18,21,23]中具體描述了脫落或失訪的人數、組別及具體原因。

2.5.5 隨訪 對2項研究進行了隨訪[16,18]。

2.6 評價指標

表1示，納入研究均以療效為主要結局指標，根據《國外醫(yī)學·中醫(yī)中藥分冊》“中醫(yī)診治慢性疲勞綜合征的療效標準探討”[6]標準，分別統(tǒng)計痊愈、顯效、有效、無效的人數，計算顯效率和總有效率。納入方案的包括樣本量、療程、顯效率、總有效率及Jadad評分情況。

2.7 安全性評價

9項研究在試驗過程中進行了安全性觀察[11-13,16,18-22]，其中5項研究無不良反應及事件[12-13,18,21-22]。3項研究[11,16,20]出現了不良反應，1項研究[11]中一位患者因首次接受針刺治療出現暈針現象，經休息及進食糖水后緩解；1項研究中治療組7例、對照組6例患者針刺治療后針孔出血[16]；1項研究中因患者自行移動被艾火燙傷皮膚，出現1個約0.5×0.5 cm大小的水泡，給予消毒處理3 d后痊愈[20]。

2.8 多指標決策分析結果

各方案的相對貼近度順位如下：A7>A14>A8>A6>A9>A3>A4>A10>A11>A12>A13>A5>A2>A1，相對貼近度越高代表方案越優(yōu)。

表2示，從14項研究的順位結果中得出，A7為針灸治療CFS的最佳方案，即選取百會、內關、關元、足三里、太溪和脾俞、腎俞、肝俞2組腧穴交替使用，一側足三里及腎俞行燒山火針法，余下諸穴行常規(guī)針刺手法平補平瀉，留針30 min，10 d為1個療程，共治療3個療程。

表1 評價指標及相關數據比較

表2 14項針灸方案的順位結果

3 討論

3.1 多指標決策分析法

單一的評價指標僅能反映系統(tǒng)的某一具體特性。當系統(tǒng)規(guī)模增大、影響因素增多、層次結構復雜時，系統(tǒng)的基本特性和要素之間存在著較為復雜的關系，需要使用多個相互聯系、相互作用的指標來評價。多指標決策是一類特殊的多目標決策問題，主要是決策者基于多個指標對有限方案的評價和排序問題，考慮如何在已經確定的方案中進行優(yōu)選。近年來，國內外有關多指標綜合評價及權重系數選擇的方法多種多樣，包括理想解法、層次分析加權法、相對差距和法等。其中理想解法能夠對原始資料的各指標數據進行綜合性的評價[9]。

本文根據評價方案的特點選用了理想解法：基于極差變換法和相對比較法對原始數據矩陣進行標準化和加權處理，找出有限方案中的最佳方案和最劣方案，然后獲得各方案與最佳方案和最劣方案間的距離，從而得出各方案與最佳方案的接近程度，并以此作為評價各方案優(yōu)劣的依據[9]。

3.2 針灸治療CFS應注重“補益”

1項統(tǒng)計研究[24]表明，CFS的病位主要在脾，其次為肝腎心，病機主要是正虛，包括氣虛、血虛、陰虛。得出的中醫(yī)證候分布頻次統(tǒng)計表中，排在前3位的分別是心脾兩虛、肝郁脾虛和肝腎陰虛?？梢奀FS多因虛致病，所以在治療時應通過辨證采取相應的補虛方法。而從上述順位結果中可以看出，大部分的治療方案都用到了補益方法，有的體現在針刺方法或手法的選擇上，有的則體現在穴位的選擇上。如順位第一的方案A7用了燒山火的針刺手法，并且選擇了關元、足三里等補益腧穴。順位第三的方案A8選用了氣海、關元、足三里、三陰交。順位第二的方案A14則是選用了艾灸這一補益的治療方法。方案A10、A11、A12、A13也都分別應用了艾灸或雷火灸的方法。

針刺補法是通過選穴及手法操作來實現的?！盁交稹笔且环N復式補法，《針灸大全》中首先提出了“燒山火”的名稱并描述了“燒山火”的針法及效應：“一曰燒山火，治頑麻冷痹，先淺后深，用九陽而三進三退，慢提緊按，熱至，緊閉插針，除寒之有準”[25]?！夺樉膯枌Α穼ζ洳僮鞣椒ㄗ髁诉M一步闡釋，提出“用九陽三進三退”，慢提緊按，并提出“一退三飛”,“飛，進也。如此三次，為三退九進，則成九矣”的計算方法，強調了燒山火“三進三退，三度出入”和“先淺后深者，淺則五分，深則一寸”的操作標準[26]?！盁交稹贬樂ㄓ醒a陽、扶正和強身的作用。因針刺本身對穴位的局部刺激及對臟腑功能的調整作用有限，“燒山火”針法能增加刺激強度，并能使腧穴局部產生溫熱感，進而通過經絡傳入臟腑，起到補虛的作用[27]。古籍中記載“燒山火”針法多用于治療冷痹頑麻及虛寒性疾病。近年來，文獻中提到用“燒山火”針法治療的疾病多達30余種[28]，但因其手法操作繁瑣、難度大，且各針灸流派對于其具體操作說法不一，沒有形成統(tǒng)一的規(guī)范，故目前臨床“燒山火”手法應用甚少。此外還可選擇一些有補益功用的腧穴，如足三里可治療虛勞諸證，為強壯保健的要穴；膏肓可補脾、肺、腎之虛；三陰交為足三陰經的交會穴，可治療陰虛諸證；氣海、關元可用于虛脫、乏力、臟氣衰憊等元氣虛衰的病證，亦常用于補虛；命門為督脈之穴，多用于治療腎陽不足諸癥[29]。

艾葉燃燒可以通過對施灸部位的溫熱刺激而產生對臟腑、經絡、氣血的良性調整作用?！秱摗分兄饕冒闹委煵∪肴?、全身機能衰退性疾病。張仲景在治療此類疾病時不用湯藥而選用灸法，足見灸法治療虛損性疾病有獨特的優(yōu)勢[30]?，F代研究表明，艾灸產生的熱刺激能使局部的毛細血管擴張，增強局部血液循環(huán)，使皮膚組織代謝能力增強。艾燃燒產生的紅外線可為機體細胞代謝、免疫功能等提供必要的能量，尤其為病態(tài)細胞提供活化能，并有利于生物大分子氫鍵偶極子產生受激共振和“得氣感”，糾正病理狀態(tài)下的能量信息代謝紊亂[31]。艾燃燒時產生的氣味可通過刺激呼吸系統(tǒng)起到疏通經絡、醒腦安神的作用[32]。燃艾時產生的物理因子和化學因子，還可作用于腧穴感受裝置與外周神經傳入途徑，使刺激信號傳入中樞，并經過整合作用傳出信號，調節(jié)機體的神經、內分泌、免疫、循環(huán)系統(tǒng)等，達到防病治病的目的[33]。

3.3 背俞穴的應用

納入方案中有10項明確提到使用了背俞穴。方案A14選取了督脈和膀胱經，而背俞穴正位于膀胱經第一側線上，它是臟腑之氣輸注和匯聚的部位，在分布上大體與對應臟腑所在部位的上下排列相接近。根據《難經·六十七難》[34]“陰病行陽，陽病行陰。故令募在陰，俞在陽”及《素問·陰陽應象大論篇》“從陰引陽，從陽引陰”等論述，臟病(陰病)多與背俞穴(陽部)相關，故臨床上背俞穴多用于治療臟病。

現代研究發(fā)現，從解剖學角度觀察，背俞穴和脊神經節(jié)段分布基本一致，當內臟機能紊亂、產生疲勞和其他軀體不適癥狀時，往往可以在相應背俞穴找到對應的陽性反應點。中醫(yī)古籍中沒有“慢性疲勞綜合征”這一病名，但根據其病因病機可將其歸入“虛勞”范疇。其病機為煩勞過度，損傷五臟或飲食不節(jié)，損傷脾胃或正氣虛損，復感外邪[35]。上述提到CFS的病位主要在脾，其次為肝腎心，其病機也主要是五臟虛損或功能不調，故中醫(yī)治療CFS的重點在于調節(jié)五臟功能。背俞穴之氣分別與其相對應的臟腑相通，所以刺激背俞穴能夠起到調節(jié)五臟功能的作用[28]。相關研究表明，針刺相應背俞穴可改善局部組織代謝，并可反射性地作用于脊髓相應節(jié)段的神經中樞，調節(jié)臟腑功能。此外，還可以提高細胞因子水平和免疫功能，顯著改善患者疲勞、疼痛和抑郁癥狀[36]。

綜上所述，針灸治療CFS的最優(yōu)方案為交替使用百會、內關、關元、足三里、太溪和脾俞、腎俞、肝俞2組腧穴，一側足三里及腎俞行燒山火針法，其余腧穴行常規(guī)針刺手法平補平瀉，留針30 min，10 d為1個療程，共治療3個療程。慢性疲勞綜合征的治療應注重補益，可通過選用補益類腧穴及燒山火等補益針法來實現，并可配合背俞穴使用。為保證納入文獻的質量，本次研究只納入Jadad評分≥3分的文獻，但一些研究仍缺少分配隱藏、盲法等方法學內容，降低了文獻質量。故尚需更多針灸治療CFS的高質量文獻發(fā)表，以提供更有利的證據支持。