腔內(nèi)激光治療大隱靜脈曲張172例報(bào)道

邱昌福,代國(guó)華

(重慶市江津區(qū)人民醫(yī)院普外科 402260)

腔內(nèi)激光治療大隱靜脈曲張172例報(bào)道

邱昌福,代國(guó)華

(重慶市江津區(qū)人民醫(yī)院普外科 402260)

目的探討腔內(nèi)激光治療術(shù)(EVLT)治療下肢靜脈曲張的臨床療效。方法對(duì)2004年8月至2009年4月應(yīng)用EVLT治療的172例患者204條肢體的臨床資料進(jìn)行回顧性的分析和總結(jié)。結(jié)果患者術(shù)后恢復(fù)良好。隨訪(fǎng)3～40個(gè)月(平均隨訪(fǎng)26個(gè)月),共隨訪(fǎng)154例(占89.5%),3條肢體復(fù)發(fā)(復(fù)發(fā)率1.5%)。結(jié)論腔內(nèi)激光治療大隱靜脈曲張療效確切、創(chuàng)傷小。

大隱靜脈曲張;腔內(nèi)激光;療效

腔內(nèi)激光治療術(shù)(endovenous laser treament,EVLT)具有創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快、美觀等優(yōu)點(diǎn),本院從2004年 8月至2009年4月采用EVLT治療下肢靜脈曲張 172例,療效滿(mǎn)意,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 下肢大隱靜脈曲張 172例,男 122例,女 50例,年齡21～80歲,平均56.3歲,左下肢86例,右下肢 54例,雙下肢32例,共204條患肢。病程3～32年,足靴區(qū)有色素沉著者66條肢體(其中8例有潰瘍形成),小腿區(qū)淺靜脈有血栓形成23條肢體,伴小隱靜脈曲張8條肢體。所有病例均經(jīng)血管多普勒超聲檢查或下肢深靜脈造影證實(shí)深靜脈通暢。

1.2 儀器設(shè)備及耗材準(zhǔn)備 英國(guó)DIOMED半導(dǎo)體激光儀(810 nm 30 W)一臺(tái),長(zhǎng)2.5 m裸光纖一根,5F直頭導(dǎo)管,0.035英寸150 cm長(zhǎng)親水性導(dǎo)絲,5F動(dòng)脈鞘,18G留置針。

1.3 手術(shù)方法 全部選擇持續(xù)硬膜外麻醉,術(shù)前先作開(kāi)機(jī)準(zhǔn)備,設(shè)置參數(shù):功率12 W,選重復(fù)脈沖模式(或連續(xù)脈沖模式),一秒脈沖,一秒間隔,將激光設(shè)置為準(zhǔn)備模式。

術(shù)前以龍膽紫或記號(hào)筆描記曲張的靜脈走行,術(shù)中首先在內(nèi)踝上方2 cm處用18G留置針直接穿刺大隱靜脈或做1 cm的切口解剖出大隱靜脈在直視下穿刺,穿刺成功后退出針芯,留置塑料套管。然后將動(dòng)脈鞘內(nèi)的0.035英寸導(dǎo)引導(dǎo)絲通過(guò)塑料導(dǎo)管導(dǎo)入大隱靜脈,退出塑料套管,再通過(guò)導(dǎo)絲插入動(dòng)脈鞘。通過(guò)鞘管相繼插入導(dǎo)絲、導(dǎo)管,送至大隱靜脈匯入股靜脈處,撤出導(dǎo)絲,經(jīng)導(dǎo)管放入光纖至腹股溝韌帶處。在激光導(dǎo)管頭端的紅外光引導(dǎo)下定位光纖導(dǎo)管頭,使其距股隱靜脈匯合處1～2 cm,其體表投影相當(dāng)于腹股溝韌帶下方2 cm,在此順皮紋作一個(gè)約2 cm橫行小切口,分離皮下組織,用小直角鉗在深筋膜淺面分離出大隱靜脈,用4號(hào)絲線(xiàn)高位結(jié)扎大隱靜脈。退出導(dǎo)管,抬高患肢20°,用手按壓紅色指示光處,當(dāng)激光發(fā)射時(shí),以每秒0.5～1 cm的距離慢慢回抽光纖,在兩次脈沖發(fā)射間歇的一秒鐘時(shí),光纖停止回抽(或每發(fā)射一次激光后再回抽光纖0.5 cm),直至大隱靜脈治療完畢。若下端的大隱靜脈發(fā)生血栓、扭曲或閉塞,導(dǎo)管放置困難,可改從患肢其他部位穿刺或大腿根部作一小切口,解剖出大隱靜脈,直視下穿刺,順行或逆行導(dǎo)入光纖治療。主干處理后,對(duì)曲張靜脈的分支,采用多點(diǎn)穿刺,直接導(dǎo)入光纖導(dǎo)管燒灼治療。對(duì)于大的靜脈團(tuán),則結(jié)合皮膚小切口靜脈團(tuán)點(diǎn)狀剝脫法處理。術(shù)后用彈力繃帶包扎患肢48～72 h,消炎、消腫對(duì)癥處理,解除彈力繃帶后常規(guī)穿彈力襪2～3個(gè)月。

2 結(jié) 果

患者術(shù)后恢復(fù)良好。本組手術(shù)204條肢體,大隱靜脈高位結(jié)扎加EVLT治療98條肢體;高位結(jié)扎、EVLT結(jié)合小切口靜脈團(tuán)點(diǎn)狀剝脫106條肢體。每條患肢平均手術(shù)時(shí)間 46(25～104)min,平均住院 5.2(3～11)d。術(shù)后早期并發(fā)癥 18例(8.8%):小腿局部麻木感 5例,小腿皮膚灼傷3例,皮下片狀淤斑7例,血栓性靜脈炎3例,皆對(duì)癥治愈。無(wú)深靜脈血栓形成。隨訪(fǎng) 3～40個(gè)月(平均 26個(gè)月),共隨訪(fǎng) 154例(89.5%),165條肢體術(shù)后半年內(nèi)彩超檢查大隱靜脈主干均無(wú)血流。大部分患者下肢癥狀減輕或消失,有色素沉著、皮炎等皮膚營(yíng)養(yǎng)不良者1個(gè)月復(fù)查時(shí)均不同程度減輕,皮下條索樣硬結(jié)均于術(shù)后3～6個(gè)月內(nèi)完全吸收軟化,8例有活動(dòng)性潰瘍者經(jīng)2～6周換藥后愈合。半年后3條患肢在小腿踝部又出現(xiàn)曲張靜脈血管(復(fù)發(fā)率1.5%),再次用激光治愈。

3 討 論

下肢單純淺靜脈曲張是外科常見(jiàn)病,大多為大隱靜脈及其分支發(fā)生程度不同的曲張。2005年,Beale等指出:60%～70%患者為隱-股靜脈交界處和大隱靜脈中的瓣膜功能不全,引發(fā)血液倒流性病變。過(guò)去多認(rèn)為,并發(fā)于踝部的潰瘍,是同時(shí)有深靜脈和交通靜脈的倒流性病變所致,但近幾年來(lái),超聲檢查發(fā)現(xiàn),相當(dāng)一部分潰瘍患者為單純淺靜脈功能不全。因此,阻斷血液倒流,是成功治療淺靜脈曲張的關(guān)鍵。

大隱靜脈高位結(jié)扎、剝脫術(shù)是治療下肢靜脈曲張的傳統(tǒng)術(shù)式,但手術(shù)切口多,組織創(chuàng)傷大,鄰近神經(jīng)及血管常易受到損傷,術(shù)后恢復(fù)時(shí)間長(zhǎng)以及影響美觀致某些患者難以接受等[1]。新興的激光微創(chuàng)治療具有創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快、美觀等優(yōu)點(diǎn)。EVLT通過(guò)光導(dǎo)纖維輸送紅外線(xiàn)激光,導(dǎo)致靜脈腔內(nèi)血液沸騰產(chǎn)生蒸汽氣泡,引起內(nèi)皮細(xì)胞和內(nèi)膜廣泛的熱損傷,熱能使血管壁收縮,膠原蛋白變性纖維化,一般于術(shù)后6個(gè)月內(nèi)靜脈血管完全性閉塞,完全阻斷血液倒流達(dá)到治療目的[2]。

單純腔內(nèi)激光治療大隱靜脈曲張,沒(méi)有使血管完全收縮閉塞,而主要是通過(guò)引起血管腔內(nèi)血栓形成,導(dǎo)致一種血栓性閉塞,這種閉塞至少保留了1～2條大隱靜脈匯入股靜脈的屬支,雖然避免了誘導(dǎo)深靜脈血栓的形成,但由于其屬支倒流的存在,可以引起大隱靜脈屬支的血栓性靜脈炎及屬支復(fù)發(fā)曲張[3],大隱靜脈血栓性閉塞也存在再通的可能。而激光治療起始點(diǎn)的位置是影響術(shù)后復(fù)發(fā)的重要因素[4]。起始點(diǎn)位置過(guò)高,可造成股靜脈損傷導(dǎo)致深靜脈血栓形成;起始點(diǎn)位置過(guò)低,可能造成大隱靜脈分支血管不能閉塞。而本研究采用的腔內(nèi)激光聯(lián)合高位結(jié)扎大隱靜脈治療大隱靜脈曲張,準(zhǔn)確定位大隱靜脈結(jié)扎點(diǎn),可以防止靜脈血液倒流造成的再通復(fù)發(fā),有效保證手術(shù)效果。本組大隱靜脈高位結(jié)扎加EVLT治療98條肢體,術(shù)后半年彩超檢查大隱靜脈主干均無(wú)血流。

大隱靜脈屬于淺表靜脈,有數(shù)個(gè)交通支靜脈穿過(guò)深筋膜與深靜脈相交通,稱(chēng)之為穿通支靜脈。通常大腿段穿通支靜脈直接與大隱靜脈主干相通,即使有病變,亦可隨主干的閉塞而阻斷,無(wú)須單獨(dú)處理。但小腿中、下段的穿通支靜脈往往直接與大隱靜脈的屬支相通,若該處有皮膚潰瘍或皮下血管明顯竇樣膨起,則說(shuō)明有嚴(yán)重的穿通支病變,必須單獨(dú)處理[5]。本組常規(guī)采用小切口于深筋膜淺層將其切斷、結(jié)扎,同時(shí)縫合該處深筋膜缺口,確切阻斷穿通支靜脈與淺層的聯(lián)系,進(jìn)一步減少?gòu)?fù)發(fā)率。對(duì)于重度曲張成團(tuán)的靜脈結(jié)合皮膚小切口靜脈點(diǎn)狀剝脫術(shù)后更美觀。本組大隱靜脈高位結(jié)扎、EV LT結(jié)合小切口靜脈團(tuán)點(diǎn)狀剝脫106條肢體,術(shù)后半年彩超檢查大隱靜脈主干均無(wú)血流。半年后3條患肢在小腿踝部又出現(xiàn)曲張靜脈血管(復(fù)發(fā)率1.5%),其原因可能與小腿內(nèi)側(cè)中下部穿通支靜脈未結(jié)扎有關(guān)。

術(shù)后常見(jiàn)的并發(fā)癥有皮下淤血、小腿局部麻木感、皮膚灼傷、血栓性靜脈炎等。減少并發(fā)癥對(duì)于提高醫(yī)療質(zhì)量有重要意義。本組有小腿局部麻木感5例,小腿皮膚灼傷3例,皮下片狀淤斑7例,血栓性靜脈炎3例,多數(shù)病例出現(xiàn)在開(kāi)展EVLT早期,部位以小腿為主。由于激光對(duì)血管的損傷深度與血管直徑有關(guān),較細(xì)的血管易發(fā)生穿透性損傷。本組有5例出現(xiàn)小腿局部麻木感,隱神經(jīng)損傷,這是由于隱神經(jīng)在脛前內(nèi)側(cè)與大隱靜脈伴行,激光產(chǎn)生的熱效應(yīng)易造成鄰近隱神經(jīng)損傷而出現(xiàn)相應(yīng)分布區(qū)域的感覺(jué)異常;由于脛前皮下脂肪較少,熱效應(yīng)也可使皮膚灼傷;預(yù)防措施是在處理膝下大隱靜脈主干及屬支時(shí),降低激光功率、加快退行速度、適當(dāng)減小壓迫力度。皮下片狀淤斑有3個(gè)原因:導(dǎo)絲導(dǎo)管刺破血管,光纖燒破或刺破血管,壓迫不良,因此插入導(dǎo)絲時(shí)動(dòng)作應(yīng)輕柔,若導(dǎo)絲在行進(jìn)過(guò)程中遇到較大阻力,須變換角度和方向,在適合的溫度下應(yīng)勻速退出。靜脈炎反應(yīng)與激光對(duì)血管壁的刺激以及淺靜脈腔內(nèi)的血栓有關(guān),個(gè)體差異較大,治療完畢后即時(shí)壓迫,可減少靜脈腔內(nèi)的血栓,從而減少靜脈炎的發(fā)生和減輕靜脈炎癥狀;同時(shí)術(shù)后活動(dòng)要適量適度[6]。

總之,腔內(nèi)激光治療大隱靜脈曲張效果確切、創(chuàng)傷小,操作相對(duì)較簡(jiǎn)單,但應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)證,規(guī)范操作,聯(lián)合其他方法,采取個(gè)體化治療原則,才能收到滿(mǎn)意效果。其遠(yuǎn)期療效仍有待進(jìn)一步觀察。

[1] 文斌,羅文軍.下肢靜脈曲張的腔內(nèi)激光微創(chuàng)治療[J].重慶醫(yī)學(xué),2004,33(5):770.

[2] Corcos L,Dini S,De anna D,et al.The immediate effects of endovenous diode 808-nm laser in the greater saphenous vein:morphologic study and clinical implications[J].J Vasc Surg,2005,41(6):1018.

[3] 宋清斌,張健,辛世杰,等.腔內(nèi)激光治療大隱靜脈的療效評(píng)價(jià)[J].中華普通外科雜志,2004,19(7):423.

[4] Proebstle TM,Krummenauer F,Gul D,et al.Nonocclusion and early reopening of the great saphenous vein after endovenous laser treatment is fluence dependent[J].Dermatol Surg,2004,30(2Pt1):174.

[5] 張居文,孫林,楊牟,等.聯(lián)合術(shù)式治療大隱靜脈曲張298例分析[J].齊魯醫(yī)學(xué)雜志,2007,22(4):371.

[6] 鞠上,楊博華,曾績(jī)娟,等.大隱靜脈曲張腔內(nèi)激光治療術(shù)后并發(fā)癥原因分析及預(yù)防[J].中國(guó)微創(chuàng)外科雜志,2009,9(4):360.

R543.605

B

1671-8348(2010)06-0721-03

2009-07-21

2009-08-16)

?綜 述?