前入路上腹下神經(jīng)叢毀損治療盆腔晚期癌痛的臨床研究

佟建麗 賈和平 金瑞林

上腹下神經(jīng)叢毀損術(shù)是治療盆腔腫瘤晚期癌痛常用的方法。上腹下神經(jīng)叢位于腰5和骶1椎體前上部、腹主動(dòng)脈未端及其分叉處［1］，傳統(tǒng)的上腹下神經(jīng)叢毀損是經(jīng)椎旁后入路雙針?lè)ㄐ须p側(cè)阻滯，可能因髂骨翼過(guò)高操作不易成功，作者曾采用經(jīng)蛛網(wǎng)膜下腔及L5～S1椎間盤(pán)穿刺行上腹下叢毀損術(shù)［2］，使操作簡(jiǎn)化，有時(shí)因腰椎間隙變窄而使操作難度增加，本文擬尋找一種更簡(jiǎn)單易行、安全有效的方法，即經(jīng)前入路行上腹下神經(jīng)叢毀損治療盆腔晚期癌痛。

1 資料與方法

1．1 一般資料 晚期惡性盆腔腫瘤女性患者42例，年齡36～65歲，平均年齡(51±6)歲。其中卵巢癌14例，子宮內(nèi)膜癌16例，宮頸癌12例，經(jīng)影像學(xué)(CT、MRI、B 型超聲、內(nèi)鏡等)、病理等確診，表現(xiàn)為下腹部劇烈疼痛，鎮(zhèn)痛藥療效不佳，無(wú)重要臟器功能障礙及凝血障礙。隨機(jī)分為2組:試驗(yàn)組21例，經(jīng)腹腔前入路行上腹下叢毀損;對(duì)照組21例經(jīng)傳統(tǒng)的雙針?lè)ù┐蹋?組年齡等一般情況差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0．05)。

1．2 治療方法

1．2．1 試驗(yàn)組:①術(shù)前準(zhǔn)備:清潔灌腸，服硫酸鎂導(dǎo)瀉，術(shù)前6 h禁食。②操作過(guò)程:患者仰臥于CT攝像臺(tái)上，CT定位于L5椎體中下1/3水平，打激光線，此線與前正中線交點(diǎn)為穿刺點(diǎn)，此點(diǎn)位于臍下3～4 cm，消毒鋪巾，以7號(hào)16 cm穿刺針進(jìn)行穿刺。垂直進(jìn)針觸及骨質(zhì)，回抽無(wú)血及腦脊液，CT下觀察針尖達(dá)理想位置，注射碘海醇2 ml見(jiàn)造影劑擴(kuò)散理想，給予1%利多卡因3 ml，觀察10 min，患者述下腹部疼痛減輕或消失，緩慢注入無(wú)水乙醇10 ml。注射時(shí)旋轉(zhuǎn)針尖方向，使藥物向兩側(cè)及足側(cè)均勻擴(kuò)散，3 min注完，注畢再注碘海醇0．5 m l拔針，術(shù)畢平臥3 h。術(shù)后應(yīng)用抗生素。見(jiàn)圖1。

圖1 CT引導(dǎo)下穿刺針經(jīng)腹腔達(dá)上腹下叢

1．2．2 對(duì)照組:患者俯臥位，腹下墊枕，使L5橫突與髂骨翼間隙最大化，在DSA引導(dǎo)下，腰4～5椎間隙旁開(kāi)6 cm為進(jìn)針點(diǎn)，與中線成角45°穿刺，向尾側(cè)傾斜30°，以16 cm長(zhǎng)7號(hào)針穿刺，使針尖達(dá)L5～S1前緣，給予碘海醇1 m l示擴(kuò)散范圍理想，予1%利多卡因2 m l使阻滯側(cè)疼痛緩解，再給予無(wú)水乙醇5 m l，同法阻滯另側(cè)。術(shù)后平臥3 h，應(yīng)用抗生素預(yù)防感染。

1．3 療效評(píng)定 (1)疼痛程度評(píng)價(jià)，采用視覺(jué)模擬評(píng)分(VAS，0～10分)。0分為無(wú)痛，10分為最痛。(2)穿刺成功率，操作時(shí)間，穿刺深度。(3)并發(fā)癥如盆腔炎、腹膜炎、髂血管損傷、神經(jīng)損傷、輸尿管損傷、尿便障礙等。

1．4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析應(yīng)用SPSS 13．0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以ˉx±s表示，采用t檢驗(yàn)，P＜0．05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

試驗(yàn)組患者21例均很容易穿刺成功，穿刺成功率為100%。對(duì)照組19例穿刺成功，成功率90．5%(19/21)。與治療前相比，2組患者治療后3 d、3個(gè)月、6個(gè)月疼痛均明顯減輕，但2組VAS差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0．05)，見(jiàn)表1。而試驗(yàn)組較對(duì)照組操作時(shí)間明顯縮短(P＜0．05)，穿刺路徑明顯變短(P ＜0．05)。見(jiàn)表2。

表1 2組阻滯前后VAS評(píng)分比較 分，±s

表1 2組阻滯前后VAS評(píng)分比較 分，±s

個(gè)月試驗(yàn)組(n=21)組別 阻滯前 阻滯后3 d 阻滯后3個(gè)月 阻滯后6 9．2 ±1．6 2．3 ±0．6 2．8 ±0．8 3．0 ± 0．7對(duì)照組(n=19)9．1 ±1．8 2．6 ±0．8 3．1 ±0．8 3．4 ± 1．0

表2 2組操作時(shí)間、穿刺深度比較±s

表2 2組操作時(shí)間、穿刺深度比較±s

注:與對(duì)照組比較，*P ＜0．05

組別 操作時(shí)間(min) 穿刺深度(cm)8±10對(duì)照組(n=19) 31．8±5．7* 11±13試驗(yàn)組(n=21) 10．5 ±1．8*

試驗(yàn)組除部分患者在注射無(wú)水乙醇時(shí)出現(xiàn)輕微灼痛外，無(wú)1例發(fā)生盆腔炎、腹膜炎;無(wú)神經(jīng)、血管、輸尿管損傷、尿便功能障礙;對(duì)照組有6例次于穿刺過(guò)程突然出現(xiàn)疼痛向下肢放射，2例于注射酒精時(shí)患者覺(jué)灼痛向會(huì)陰部放射。

3 討論

上腹下神經(jīng)叢毀損術(shù)是治療盆腔晚期癌痛較理想的方法，此神經(jīng)叢常存在變異，單支存在僅占24%［3］，因此傳統(tǒng)方法行上腹下神經(jīng)叢毀損采用雙針?lè)?，即為了達(dá)到滿意的阻滯效果，經(jīng)椎旁后入路行雙側(cè)上腹下神經(jīng)叢毀損，以使其多個(gè)骶前分支阻滯充分阻滯［4］，此入路路徑較長(zhǎng)，方向不易調(diào)整，有時(shí)受髂骨翼影響，使操作不易成功，行雙側(cè)阻滯使操作時(shí)間明顯延長(zhǎng)，患者痛苦增加，而且雙側(cè)髂動(dòng)靜脈血管及輸尿管恰位于L5椎體的前外側(cè)緣，發(fā)生合并癥的機(jī)會(huì)增加，作者前兩年行改良的上腹下神經(jīng)叢毀損，經(jīng)蛛網(wǎng)膜下腔、L5～S1椎間盤(pán)穿刺［2］，使針尖達(dá)L5～S1椎間盤(pán)的前面，針尖斜面朝向左右兩側(cè)，充分阻滯此神經(jīng)叢，但有時(shí)因老年人骨質(zhì)增生、椎間隙狹窄使操作不易完成。

近年來(lái)我們又進(jìn)行了前入路上腹下神經(jīng)叢毀損。在CT引導(dǎo)下于L5椎體前緣中下1/3水平經(jīng)腹腔垂直穿刺，其路徑為皮膚→皮下→大網(wǎng)膜→回腸→L5椎體前緣［5］，途中相對(duì)重要的解剖結(jié)構(gòu)為回腸，我們采取術(shù)前清潔灌腸、禁食、服用硫酸鎂導(dǎo)瀉等措施，應(yīng)用很細(xì)的7號(hào)穿刺針穿刺，用小于9號(hào)的穿刺針行腹腔穿刺不會(huì)引起腸內(nèi)容物滲出，術(shù)后應(yīng)用抗生素預(yù)防感染，因而可避免盆腔炎及腹膜炎的發(fā)生。此入路垂直進(jìn)針直接達(dá)靶組織，路徑最短，且途中無(wú)骨性組織遮擋，無(wú)重要的臟器，CT定位下使穿刺針尖很容易非常準(zhǔn)確地達(dá)到理想位置。Cariati等［6］對(duì)10例盆腔癌痛患者經(jīng)前入路給予無(wú)水乙醇10 ml、15 ml、20 ml毀損上腹下神經(jīng)叢，絕大多數(shù)患者取得了較好的療效，且無(wú)水乙醇用量大者，療效更佳，沒(méi)有明顯的副作用發(fā)生。我們?cè)谧⑸錈o(wú)水乙醇時(shí)使針尖斜面先后轉(zhuǎn)向左右兩側(cè)，完全阻滯上腹下叢的雙側(cè)分支，再使針尖斜面向下使藥物聚于此神經(jīng)叢的正前方而又不至于擴(kuò)散至下腹下叢產(chǎn)生其他合并癥。這樣應(yīng)用較小劑量的乙醇(10 ml)即可達(dá)到滿意的阻滯效效果。

試驗(yàn)組無(wú)1例發(fā)生盆腔炎及腹膜炎——此入路可能發(fā)生的唯一并發(fā)癥。對(duì)照組6例患者于穿刺過(guò)程突然出現(xiàn)疼痛向下肢放射，是由于穿刺過(guò)程中穿刺針途徑椎間孔刺及腰骶神經(jīng)根所致，2例患者于注射酒精時(shí)覺(jué)灼痛向會(huì)陰部放射，可能為乙醇向旁邊擴(kuò)散刺激輸尿管引起輸尿管暫時(shí)性痙攣。

1 鄭寶森主編．神經(jīng)阻滯技術(shù)解剖學(xué)彩色圖解．第1版．天津:天津科技出版社，2006．181．

2 賈和平，金瑞林，李英杰，等．蛛網(wǎng)膜下腔入路上腹上神經(jīng)叢毀損術(shù)治療頑固性盆腔癌癥痛的效果．中華麻醉學(xué)雜志，2006，26:469-470．

3 Fliegner GRH，Umstad MP．Presacral neurectomy:a reappraisal．Aust NZJ Obser Gynaecol，1991，31:76-79．

4 Wechsler RJ，Maurer PM，Halpern EJ，et al．Superior hypogastric plexus block for chronic pelvic pain in the presence of endometriosis．CT Techniques and Results．Radiology，1995，196:103-106．

5 郭光文，王序主編．人體解剖彩色圖譜．第1版．北京:人民衛(wèi)生出版社，1993．112．

6 CariatiM，De MartiniG，PretolesiF，etal．CT-guided superior hypogastric plexus block．JComput Assist Tomogr，2002，26:428-431．