機(jī)械通氣模式和撤機(jī)指標(biāo)的新進(jìn)展

何新飆 綜述，閆素英 審校

（天津醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院急救中心，天津 300211）

機(jī)械通氣是治療呼吸衰竭、挽救患者生命的重要治療方法之一。若不把握適當(dāng)?shù)臅r(shí)機(jī)使患者脫離呼吸機(jī)，常引起許多嚴(yán)重并發(fā)癥[1-2]，如通氣機(jī)所致肺損傷、通氣機(jī)相關(guān)性肺炎、循環(huán)抑制等；同時(shí)機(jī)械通氣耗資大，因此，及時(shí)撤機(jī)十分重要[3-4]。近幾年來國內(nèi)外學(xué)者對此問題進(jìn)行了較多的研究，焦點(diǎn)主要集中在機(jī)械通氣模式和撤機(jī)指標(biāo)兩方面，本文就這兩方面作一綜合性評述。

1 機(jī)械通氣模式

1.1 自主呼吸試驗(yàn)（SBT）[5]即輔助/控制通氣與帶T管自主呼吸交替進(jìn)行，開始撤離呼吸機(jī)時(shí)T管試驗(yàn)時(shí)間不宜過長，每次10～20min，若能耐受則按照30、60、90、120min逐漸延長帶T管自主呼吸時(shí)間，一般每天進(jìn)行2次。在SBT過程中監(jiān)測淺快呼吸指數(shù)可更準(zhǔn)確地指導(dǎo)撤機(jī)[6]。

1.2 同步間歇指令通氣（SIMV） 其優(yōu)點(diǎn)是應(yīng)用方便，患者不必脫離呼吸機(jī)即可間斷進(jìn)行自主呼吸，機(jī)械通氣次數(shù)、吸氧濃度等可任意調(diào)節(jié)。不足之處在于只有患者在觸發(fā)窗內(nèi)呼吸，呼吸機(jī)才按預(yù)設(shè)的指令送氣，否則呼吸機(jī)不做功，此時(shí)患者的呼吸負(fù)荷很高。因此，在使用SIMV時(shí)，需合用一定水平的壓力支持，一般5～10 cmH2O。撤機(jī)前每次減少呼吸頻率2～4次，1天減少2次，直到患者能忍受4次/min時(shí)可嘗試撤機(jī)。

1.3 壓力支持通氣（PSV） 其是一種特殊類型的輔助正壓呼吸，每次呼吸都由患者來啟動，并接受預(yù)先設(shè)定呈方形波的一定水平支持壓力。呼、吸氣時(shí)間、潮氣量、吸氣流速等也在一定程度上受患者自身控制，因此PSV比其他通氣方式更接近生理狀態(tài)。開始的壓力支持水平以能使患者的呼吸頻率維持在（25±5）次/min為宜。撤機(jī)時(shí)每次減少壓力支持2～4 cmH2O，1天減少2次直到患者能耐受8 cmH2O時(shí)可嘗試撤機(jī)。

PSV模式只適用于有一定呼吸功能的患者，為了彌補(bǔ)這一缺陷，PSV常與SIMV相結(jié)合，通過設(shè)定一定程度的機(jī)械通氣頻率，保證患者在不能啟動PSV時(shí)能夠接受SIMV模式提供的通氣支持。當(dāng)前，SIMV結(jié)合PSV已廣泛地應(yīng)用于臨床，成為重要的通氣模式之一。

1.4 雙相氣道正壓通氣（BiPAP） 其是保留自主呼吸的壓力控制通氣，是雙水平的CPAP系統(tǒng)，允許患者吸氣和呼氣在兩個(gè)不同的壓力水平上進(jìn)行，它以自主呼吸、時(shí)間調(diào)節(jié)、壓力控制相結(jié)合為特征，不會產(chǎn)生人機(jī)對抗，使患者更加舒適[7]。低壓為理想的PEEP，高壓根據(jù)患者肺功能情況較低壓高約12～16 cmH2O，二者之差決定潮氣量大小。高壓時(shí)間與低壓時(shí)間決定呼吸頻率與吸呼比。撤機(jī)方法為先降低高壓（通常<15 cmH2O），并逐漸延長低壓時(shí)間直至呼吸機(jī)支持頻率<4次/min，高壓與低壓之差5～12 cmH2O，即轉(zhuǎn)為CPAP撤機(jī)。由于BiPAP模式具有控制通氣和自主通氣的雙重特征，在整個(gè)通氣過程中不用變換通氣模式直至撤機(jī)，基本可滿足各種呼吸衰竭患者的需要，是一種較好的通氣模式。

1.5 自動適應(yīng)性支持通氣（ASV） 其是一種預(yù)設(shè)分鐘通氣量的全新的通氣模式[8-9]。根據(jù)患者肺部每次呼吸的呼吸力學(xué)狀況，呼吸機(jī)經(jīng)計(jì)算自動調(diào)節(jié)吸氣壓力和呼吸頻率，引導(dǎo)患者使用有利的呼吸方式促進(jìn)自主呼吸并防止淺快呼吸。同時(shí)，ASV方式能保證最小通氣量至少為患者死腔的2倍，從而防止低潮氣量造成肺泡通氣不足。ASV方式操作簡單，只需設(shè)置高壓報(bào)警上限、患者體重和分鐘通氣量百分比3個(gè)指標(biāo)，然后根據(jù)患者自主呼吸和吸氣壓力變化來選擇脫機(jī)時(shí)機(jī)。

筆者通過ASV和BiPAP兩種模式的比較研究發(fā)現(xiàn)，ASV和BiPAP是兩種較好的通氣模式，二者具有相似的撤機(jī)后果。ASV在預(yù)防淺快呼吸和操作簡單兩方面優(yōu)于BiPAP。ASV模式結(jié)合RSB，尤其是動態(tài)監(jiān)測RSB的變化來指導(dǎo)撤機(jī)，具有較大的臨床推廣價(jià)值[10]。

1.6 神經(jīng)電活動輔助通氣（NAVA） NAVA是以檢測膈肌電活動信號為基礎(chǔ)，由患者神經(jīng)沖動直接觸發(fā)呼吸機(jī)工作的一種新型的輔助通氣形式。預(yù)先設(shè)置膈肌電活動信號的觸發(fā)水平和NAVA的支持水平，當(dāng)達(dá)到觸發(fā)水平則啟動呼吸機(jī)，按照預(yù)設(shè)支持水平開始送氣。呼吸方式由患者控制，而潮氣量由患者的呼吸驅(qū)動和支持水平?jīng)Q定[11-12]。與傳統(tǒng)的機(jī)械通氣方式相比，NAVA明顯改善人機(jī)對抗，并通過選擇小潮氣量的呼吸模式對急性肺損傷具有保護(hù)作用。嚴(yán)重呼吸中樞抑制、嚴(yán)重神經(jīng)傳導(dǎo)障礙、嚴(yán)重電解質(zhì)紊亂等影響膈肌功能的疾患以及胃腸道出血、穿孔等患者不宜用NAVA。

1.7 無創(chuàng)通氣 部分急慢性呼吸衰竭，尤其是COPD急性惡化患者經(jīng)一段時(shí)間有創(chuàng)通氣支持，改為無創(chuàng)通氣可使部分患者成功脫機(jī)，同時(shí)避免呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、呼吸機(jī)所致肺損傷等有創(chuàng)通氣的并發(fā)癥。傳統(tǒng)的無創(chuàng)通氣主要通過口鼻面罩來實(shí)現(xiàn)，但其在通氣效果和舒適性上有一定的缺點(diǎn)。近年來一種新型無創(chuàng)通氣頭罩的出現(xiàn)，在一定程度上彌補(bǔ)了傳統(tǒng)面罩的不足。雖然頭罩的死腔量較大，但因其具有良好的耐受性、避免有創(chuàng)通氣的嚴(yán)重并發(fā)癥以及可以較長時(shí)間使用等優(yōu)點(diǎn)，具有良好的應(yīng)用前景[13]。

2 撤機(jī)指標(biāo)

2.1 淺快呼吸指數(shù)（RSBI） RSBI即呼吸頻率/潮氣量（RR/VT），此概念由Yang等[14]于1991年提出。以RSBI≤105 bpm/L為標(biāo)準(zhǔn)指導(dǎo)撤機(jī)的后果不一致[15]。Jacob等[16]對183名術(shù)后患者撤機(jī)觀察發(fā)現(xiàn)，RSBI作為撤機(jī)指標(biāo)的靈敏度為97%，特異度為33%，特異度較低。Purro等[17]測定撤機(jī)失敗的20名COPD患者跨膈壓發(fā)現(xiàn)，有8名患者存在無效吸氣努力，即不能產(chǎn)生流速和潮氣量的吸氣肌無效收縮，此時(shí)測定的呼吸頻率稱為中樞呼吸頻率或跨膈壓為基礎(chǔ)的呼吸頻率，在8名存在無效吸氣努力的患者中，有7名RSBI＜100 bpm/L，4名中樞呼吸頻率/潮氣量＞100 bpm/L，說明用中樞呼吸頻率/潮氣量代替RSBI可提高特異度。由于前者需測定跨膈壓而限制了其在臨床的應(yīng)用。Krieger等[18]以RSBI≤130 bpm/L為參考值，對老年患者進(jìn)行RSBI動態(tài)監(jiān)測發(fā)現(xiàn):在自發(fā)通氣試驗(yàn)進(jìn)行3 h后，其特異度增至87%，認(rèn)為動態(tài)監(jiān)測RSBI能準(zhǔn)確預(yù)測撤機(jī)是否成功。Johannigman等[19]發(fā)現(xiàn)RSBI與呼吸功有很高的相關(guān)性（r=0.894）,因此，盡管RSBI特異度較低，由于其測量簡單易行又無需患者配合，與其他精確度相似的操作復(fù)雜的指標(biāo)相比，有很大的優(yōu)越性。

2.2 最大吸氣壓（Pimax） 國外學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)，以Pimax≤20 cmH2O為參考值，其預(yù)測撤機(jī)的靈敏度為90%～100%，特異度為7%～26%。而吸氣壓過高常常造成脫機(jī)困難，預(yù)示帶機(jī)患者預(yù)后不良[20]。

2.3 氣道閉合壓（P0.1） P0.1為吸氣開始0.1 s時(shí)口腔內(nèi)產(chǎn)生的壓力，是反映呼吸中樞驅(qū)動功能的一項(xiàng)客觀指標(biāo)。P0.1過高提示呼吸肌處于高負(fù)荷，常常導(dǎo)致撤機(jī)失敗[21]。筆者研究發(fā)現(xiàn)，在撤機(jī)失敗的患者中，有的未表現(xiàn)淺快呼吸方式，而P0.1的值仍較高，因此聯(lián)合使用RSBI和P0.1可彌補(bǔ)RSBI特異度低的不足[22]。當(dāng)前臨床應(yīng)用的多功能呼吸機(jī)均有P0.1測定功能，因此必將得到臨床醫(yī)生的廣泛應(yīng)用。

總之，盡管機(jī)械通氣技術(shù)不斷地發(fā)展，撤機(jī)指標(biāo)的臨床研究不斷深入，呼吸機(jī)的撤離在很多環(huán)節(jié)仍存在許多不確定的因素需要進(jìn)一步的研究。ICU醫(yī)師要從患者的臨床病情出發(fā),在治療原發(fā)病基礎(chǔ)上,選擇最佳的通氣策略和技術(shù),并結(jié)合多種指標(biāo)的動態(tài)監(jiān)測，才能正確的指導(dǎo)撤機(jī)。

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