寇靜波 宋建華
新生兒缺氧缺血性腦病(HIE)是指各種圍產(chǎn)期窒息引起的部分或完全缺氧,腦血流減少或暫停而導(dǎo)致的新生兒腦損害,是新生兒時(shí)期危害最大的常見病之一,常合并心肌損害。是圍產(chǎn)期新生兒窒息死亡的重要因素之一,??梢鹉X發(fā)育遲緩、腦癱、癲癇、聽覺和視覺障礙等后遺癥[1-2]。但大多數(shù)HIE合并HIM的病變可以逆轉(zhuǎn),應(yīng)予以積極治療。我院2006年10月~2008年10月用果糖二磷酸鈉(1,6-FDP)治療新生兒HIE合并心肌損害,取得了滿意效果。
1.1 一般資料 選擇我院新生兒病房的50例新生兒HIE合并HIM病例,均為足月兒,出生48h以內(nèi),符合1996年杭州會(huì)議制定的新生兒缺氧缺血性腦病的診斷依據(jù)和分度標(biāo)準(zhǔn)[3],同時(shí)符合心肌損害診斷標(biāo)準(zhǔn)[4],隨機(jī)分為兩組,觀察組25例,男14例,女11例;臨床分度,輕度6例,中度15例,重度4例。對照組25例,男14例,女11例;臨床分度,輕度6例,中度14例,重度5例。兩組資料及出生體重、窒息程度、主要癥狀、心肌酶水平差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
1.2 方法 兩組患兒均常規(guī)吸氧、三對癥(控制驚厥,降低顱內(nèi)壓,消除腦干癥狀)、三支持(維持良好的通氣、換氣功能,使血?dú)夂蚿H值保持在正常范圍;維持周身和各臟器足夠的血液灌流,使心率和血壓保持在正常范圍;維持血糖在正常高值,以保證神經(jīng)細(xì)胞代謝所需)治療,觀察組在此基礎(chǔ)上加用1,6-FDP(山東新華制藥股份有限公司),250mg/(kg·d);療程1~2周,生后24h、7d、14d抽取靜脈血2ml取血清做心肌酶譜檢查,同時(shí)觀察患兒神志、面色、呼吸、哭聲、心率、肌張力等改變及不良反應(yīng)發(fā)生情況。
1.3 臨床療效判斷標(biāo)準(zhǔn) 顯效:治療7d內(nèi)患兒面色紅潤,呼吸平穩(wěn),哭聲有力,心率>100次/分,肌張力恢復(fù)正常,心肌酶譜接近正常。有效:治療2周,上述癥狀,體征消失,心肌酶譜接近正常。無效:治療2周以上癥狀及體征無變化或繼續(xù)惡化,心肌酶譜仍異常。
2.1 臨床療效比較 觀察組顯效17例,有效6例,無效2例,顯效率68%,總有效率92%;對照組顯效8例,有效10例,無效7例,顯效率32%,總有效率72%。兩組顯效率及總有效率差異有顯著性(P<0.01)。
2.2 心肌酶譜變化 見表1、表2。
表1 各組各項(xiàng)生化指標(biāo)治療前后測定結(jié)果()
表1 各組各項(xiàng)生化指標(biāo)治療前后測定結(jié)果()
生化指標(biāo) 治療組 對照組治療前(1) 治療后(2) 治療前(3) 治療后(4)CK 1360±670 280±162 1300±650 880±160 CK-MB 20.3±7.2 83±5.3 19.8±8.2 20.0±6.60 GOT 85.2±35 36.2±11.8 88.8±34 70.4±14.6 LDH 720±180 394±101 698±190 524±130
表2 各組心肌酶測試結(jié)果比較
新生兒窒息是胎兒及娩出過程中缺氧引起的呼吸循環(huán)障礙。窒息缺氧可導(dǎo)致連鎖代謝反應(yīng),機(jī)體內(nèi)環(huán)境發(fā)生巨大變化,對多臟器產(chǎn)生不同程度的影響及損傷,其中以腦損傷發(fā)生率最高,其次為心肺。國內(nèi)近期研究表明,新生兒HIE合并HIM發(fā)生率較高,且早期為一過性心肌缺氧缺血,細(xì)胞變性尚可逆轉(zhuǎn),若發(fā)展為心肌壞死則預(yù)后不良,病死率高。雖然血清酶活性干擾因素多,但CPK、LDH、CK-MB新生兒期主要源于心肌,故可作為心肌損害的診斷指標(biāo)之一[5]。發(fā)生新生兒HIE合并心肌損害機(jī)制在于:圍產(chǎn)期窒息缺氧而導(dǎo)致的腦缺氧缺血損害是多種病理機(jī)制相互作用的共同結(jié)果,在諸多損傷因素中,能量代謝衰竭被認(rèn)為是重要環(huán)節(jié)[6]。由于能量產(chǎn)生障礙,致使細(xì)胞正常生理活動(dòng)不能維持,各種損傷機(jī)制相繼“瀑布”般發(fā)生,最終導(dǎo)致神經(jīng)細(xì)胞不可逆損傷。當(dāng)發(fā)生腦缺氧缺血性損傷時(shí),機(jī)體處于應(yīng)激狀態(tài),微循環(huán)發(fā)生障礙,而且下丘腦腺垂體釋放促腎上腺皮質(zhì)激素(ACTH)和β-內(nèi)啡肽增加,抑制前列腺和兒茶酚胺的心血管效應(yīng),使心率減慢,血壓下降,血清酶改變;窒息缺氧和酸中毒使新生兒心肌細(xì)胞線粒體內(nèi)氧化磷酸化發(fā)生障礙,ATP產(chǎn)生減少甚至停止,加上缺氧產(chǎn)生氧自由基直接加重心肌損害。同時(shí)心肌缺氧后能量耗竭,心肌內(nèi)細(xì)胞膜鈣泵衰竭,細(xì)胞內(nèi)外的鈣離子梯度不能維持,大量鈣離子內(nèi)流,影響細(xì)胞的正常舒縮功能,最終導(dǎo)致缺氧性心肌損害。
FDP是目前推薦的新型代謝賦活劑。FDP本身為三羧酸循環(huán)的中間代謝產(chǎn)物之一,又是細(xì)胞能量代謝的調(diào)節(jié)劑,外源性補(bǔ)充可增加細(xì)胞代謝過程中若干酶的活性,促進(jìn)無氧酵解而增加磷酸肌酸及ATP含量,從分子水平改善細(xì)胞代謝。近來研究證明外源性FDP可跨越生物膜,包括血液-腦脊液屏障,使受損細(xì)胞修復(fù)和再生,減少或避免細(xì)胞遲發(fā)型死亡[7]。國內(nèi)外均有實(shí)驗(yàn)表明FDP對缺氧缺血性心腦組織損傷均有保護(hù)作用,其作用機(jī)制為:(1)外源性FDP本身可以作為高能基團(tuán)參與糖代謝,提供能量,增加ATP的產(chǎn)量,提高心腦組織無氧代謝的ATP產(chǎn)生。(2)可以從細(xì)胞分子水平改善心肌代謝,增加心臟的能源供應(yīng),激活Na+-K+-ATP酶引起細(xì)胞內(nèi)外鉀比值增加,提高離子泵能量,阻止鈣內(nèi)流,改善細(xì)胞膜極化狀態(tài),減少氧自由基的產(chǎn)生,改善心肌傳導(dǎo),消除異位起搏點(diǎn),增加心肌收縮力。(3)能穩(wěn)定溶酶體膜,抑制氧自由基和組胺的釋放,具有抗脂質(zhì)過氧化作用。(4)能使紅細(xì)胞內(nèi)2,3-二磷酸甘油酸含量增加,穩(wěn)定紅細(xì)胞膜并增加其韌性,延長紅細(xì)胞生存壽命,有利于血紅蛋白與組織間氧的交換,增加缺氧組織對氧的利用。(5)作為代謝調(diào)節(jié)劑反饋性地恢復(fù)磷酸果糖激酶和丙酮酸激酶的活性,促進(jìn)糖代謝,促進(jìn)脂肪合成,抑制糖異生,促進(jìn)糖利用,增加ATP生成量。
本文證實(shí)果糖二磷酸鈉治療新生兒缺氧缺血性腦病合并心肌損害療效確切、安全經(jīng)濟(jì),未發(fā)現(xiàn)明顯副作用,有臨床實(shí)用價(jià)值,值得推廣應(yīng)用。
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