我院兒科用藥分析

張百明 俞平 趙致臻

合理用藥是安全有效的使患者得以康復治療的前提，也是臨床藥學的核心問題。合理完整的用藥流程，包括正確診斷、對癥下藥、正確開方、妥善配藥、病人遵醫(yī)囑、治療得到跟蹤處理，違反安全、有效、經濟的綜合用藥目標就是不合理用藥。兒童，特別是嬰幼兒時期，中樞系統和內分泌系統發(fā)育尚不健全，在藥物的吸收、分布、代謝、排泄方面都有與成人不同的特點，所以兒童的合理用藥顯得尤為重要。為了解我院兒科處方用藥狀況，對我院兒科2009年1月～2009年12月兒科用藥情況進行綜合調查，現將結果進行分析探討。

1 資料與方法

本文資料來源于我院2009年1月～2009年12月門診處方隨機抽取，共計3125張，按照衛(wèi)生部《處方管理辦法》、藥品說明書、藥典及相關文獻資料，處方進行調查分析。

2 結果

在3125張?zhí)幏街?不合格用藥處方453張,占抽查處方總數的14.50%。其中不規(guī)范處方238張，占抽查處方7.62%；不合理用藥處方215張，占抽查處方6.88%。下面將存在的不規(guī)范處方、不合理用藥處方原因進行分類，分別統計不規(guī)范處方、不合理處方數百分率，見表1、表2。

3 分析

不合格處方包括不規(guī)范書寫處方和不合理用藥處方。在不合格處中出現不規(guī)范處方的主要原因是醫(yī)師未按照電子處方書寫操作規(guī)程操作。由于我院通過HIS系統開具電子處方，所用藥品名稱均為通用名，處方藥品規(guī)格和最小劑量單位均事先設定好，醫(yī)師只要根據患者情況書寫給藥劑量、用藥頻次、用藥天數和用法，就可以開具規(guī)范的處方。但在本次抽查中發(fā)現的不規(guī)范處方占不合格處方的52.54%。根據規(guī)定,醫(yī)師應給每一位患者書寫診斷，由于醫(yī)師對電子處方書寫不規(guī)范，而導致診斷與用藥不相符的處方較多，占不合格處方數的26.71%；根據規(guī)定,處方不得涂改，如需修改，要在修改處簽醫(yī)師全名并注明修改日期，這類問題占7.06%；我院臨床藥師經過半年對處方的審核、評價與反饋、配合醫(yī)務科干預，上述情況已明顯減少，但仍存在不規(guī)范處方。

表1 處方書寫不規(guī)范情況統計

表2 處方不合理用藥情況

3.1 重復用藥 阿莫西林克拉維酸鉀+頭孢哌酮舒巴坦鈉，兩藥均為β-內酰胺類繁殖期殺菌劑，作用機制相同，擇其一使用即可。愈美顆粒+氨酚麻美糖漿，二藥中皆含有中樞性鎮(zhèn)咳藥氫溴酸右美沙芬，可抑制延腦咳嗽中樞而產生鎮(zhèn)咳作用，重復用藥。

3.2 用藥劑量未調整 阿莫西林鈉克拉維酸鉀，規(guī)格1.2g/支，3月～12歲的兒童每次每公斤體重按30mg給藥，而有些醫(yī)師對劑量不作調整就給藥1.2g。果糖二磷酸鈉，根據藥品說明書兒童用量為70～160mg/kg，醫(yī)師未對每一位兒童作劑量調整，而開具每一瓶劑量5g，這樣作不但未起到治療作用，可能使兒童磷酸超負荷。

3.3 用藥不當 頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉+更昔洛韋+雙岐桿菌四聯活菌片+蒙脫石散，從用藥情況看，患者為感染性腹瀉，醫(yī)師在未明確細菌敏感性或病毒感染下，為了保全治療，同時進行抗菌、抗病毒治療,包括對癥治療,在用藥選擇上沒有針對性。如頭孢哌酮為第三代頭孢菌素，對革蘭陽性菌抗菌活性弱,且容易引起腸道菌群失調，不適合腸炎治療。在用法上,頭孢哌酮為時間依賴性藥物,每日需多次給藥才能維持治療濃度，單次給藥難以達到治療效果,還會增加細菌耐藥性。更昔洛韋適用于巨細胞病毒感染的治療和預防，不良反應包括腹痛、腹瀉，加重腸炎癥狀。在對癥治療上,蒙脫石散為止瀉藥，該藥主要成份為八面體蒙脫石顆粒，具有層狀結構及非均勻性電荷分布，對消化道內的病毒及產生的毒素有固定、抑制作用，提高黏膜屏障對攻擊因子的防御攻能。雙岐桿菌四聯活菌片含有四種活菌成份，可直接補充正常生理性菌，調整腸道菌群，抑制腸道中對人具有潛在危害的菌類，減少腸原性毒素的產生和吸收?？咕幣c活菌制劑雙歧桿菌四聯活菌片聯用，降低了抗菌藥和雙岐桿菌四聯活菌片的療效。此類重復的保全用藥不會給治療帶來好處，而且,對于一個身體各方面還沒有發(fā)育成熟的兒童，不僅會增加不良反應的發(fā)生率,也會給以后的治療帶來困難。

3.4 激素使用不當 調查中發(fā)現激素在我院兒科門診應用的相當廣泛，地塞米松等激素能抑制抗炎反應和免疫反應，幼兒本身免疫系統不完善，激素會減少機體的免疫力，可能導致感染惡化，同時可能刺激腸道，導致胃黏膜損傷，對存明顯感染也不推薦使用。使用不當反而會降低機體防御功能，故一般感染不宜應用該類藥物，即使必需使用也應嚴格掌握適應癥，防止濫用。避免發(fā)生不良反應和并發(fā)癥，以便使此類藥物在某些疾病的搶救和治療中起到應有的作用[1]。

3.5 聯用藥物不合理 阿奇霉素注射液+頭孢克洛緩釋膠囊，頭孢克洛為β-內酰胺類抗菌藥繁殖期殺菌劑，可快速的細胞的繁殖期殺菌；而阿奇霉素為大環(huán)內酯類靜止期抑菌劑，藥物進入細胞后使細胞處于靜止期，而使β-內酰胺類抗菌素無法起到應有的殺菌效應，所以二藥不能聯用。

3.6 無指征用藥 應用頭孢哌酮舒巴坦鈉+地塞米松+小兒氨酚烷胺等進行治療皰疹性咽炎。皰疹性咽炎常由柯薩奇病毒A引起，表現為明顯咽痛、發(fā)熱，目前尚無特殊抗病毒藥物，治療一般為對癥處理，防治繼發(fā)性細菌感染。對癥治療可選用含解熱鎮(zhèn)痛藥的抗感冒藥以緩解咽部充血，如考慮有繼發(fā)性細菌感染，可經驗使用抗菌藥，如青霉素及一、二代頭孢、大環(huán)內酯類等。然而,對于病毒性感染則應慎用糖皮質激素類藥，由于目前尚缺乏對病毒確實有效的藥物，使用糖皮質激素抑制了機體免疫系統功能,可使病毒感染擴散和加重[1]。

3.7 選藥不合理 ①溶媒選擇不當：β-內酰胺類抗菌素不宜選擇葡萄糖注射液作為溶媒，因為葡萄糖注射(pH3.2～5. 5)偏酸性，而該類抗生素在pH ＜4時分解較快，故宜選用氯化鈉注射液作為溶媒,這樣穩(wěn)定性較好；②慶大霉素屬氨基糖苷類，易在體內積蓄而產生毒性反應，在兒科中應慎用；③更昔洛韋對于12歲以下小兒患者，應充分權衡利弊后決定是否用藥；④中藥注射液的廣泛使用，中藥注射劑由于上市期比較短，許多不良反應未被發(fā)現，醫(yī)師和患兒家長認為中藥比較安全而盲目大量使用。

4 討論

兒童患者是一個特殊的群體,身體各種構成成分和器官的生理功能都很不成熟。因此，大多數藥物的藥動學、藥效學和不良反應，在兒童與成人之間有著顯著性差異。對于兒童的安全用藥問題,除了首先選準藥物，準確計算用藥劑量之外，還應針對各類藥物在兒童體內的藥動學特點和可能帶來的危害做出全面的預估，對某些毒性較大的藥物，如必須使用，應進行治療藥物監(jiān)測，以策安全[2]。

[1]陳新謙,金有豫,湯光.新編藥物學[M].16版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2007:623-625.

[2]史美甫,郭濤,李明,等.精編臨床用藥必備[M].北京:中國科學技術出版社,2003:37-39.