下肢深靜脈血栓形成溶栓治療效果評(píng)價(jià)

夏貴生，黃寶輝，萬(wàn)里華

（吉林省遼源礦業(yè)集總醫(yī)院，吉林遼源136201）

深靜脈血栓形成是指血液在深靜脈不正常的凝結(jié)，好發(fā)于下肢。在歐美是一種比較常見(jiàn)的疾病，在我國(guó)也呈逐年上升的趨勢(shì)，本病如在急性階段不能得到及時(shí)診斷和處理，一些血栓可能會(huì)脫落，造成患者的急性肺梗塞而導(dǎo)致死亡[1]；而部分患者治療不當(dāng)或不及時(shí)導(dǎo)致慢性血栓形成后遺癥的發(fā)生，造成長(zhǎng)期病痛，影響生活和工作。因此，早期診斷和治療日益受到重視，我科從2002年9月～2010年3月共收治257例深靜脈血栓患者，均采用溶栓抗凝治療，取得理想效果，現(xiàn)分析總結(jié)如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組257例患者，其中，男117例，女140例，年齡 18～76歲，平均47.2歲。血栓部位：左下肢189例，右下肢68例，雙下肢4例。病后就診時(shí)間3 h～2個(gè)月，主要表現(xiàn)為患肢腫脹、疼痛、小腿肌張力高、腓腸肌握痛、Homan's征（+）。本組病例治療前均行Doppler彩超檢查。

1.2 治療方法

溶栓期間絕對(duì)臥床2周，患肢抬高30°，溶栓前查血常規(guī)及凝血常規(guī)，首劑溶栓應(yīng)用尿激酶100萬(wàn)～150萬(wàn)U，15 min內(nèi)滴完，連用3～4d，然后根據(jù)凝血常規(guī)監(jiān)測(cè)情況調(diào)整尿激酶的用量，使凝血酶原時(shí)間（PT）維持在15～20 s，活化部分凝血酶原時(shí)間（APTT）維持在正常值的1.5倍。國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）在1.5～2.0之間。血小板計(jì)數(shù)位于正常區(qū)間。目前在溶栓途徑、，用藥劑量、溶栓時(shí)機(jī)、用藥療程等許多細(xì)節(jié)問(wèn)題上仍有爭(zhēng)論。我們主張尿激酶用量一般為波浪式用藥：總量800萬(wàn)～2 000萬(wàn)U?？鼓委煈?yīng)用低分子肝素5 000 U皮下注射，每日2次，療程在3周左右，為預(yù)防肺栓塞可放置下腔靜脈濾過(guò)器[2]。血栓部分溶解，血流復(fù)通后。采用患肢遠(yuǎn)端深靜脈小劑量給藥，持續(xù)加壓推注尿激酶進(jìn)行溶栓治療，每次20萬(wàn)～50萬(wàn)U尿激酶稀釋液20 ml，每日2次，共7～10d。靜注尿激酶時(shí)于踝關(guān)節(jié)上方10 cm處用止血帶結(jié)扎下肢淺靜脈，每次持續(xù)10 min或待患者感脹痛時(shí)松開(kāi)，脹痛緩解后扎止血帶繼續(xù)推注，以增加深靜脈藥物濃度。溶栓治療時(shí)需動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血凝情況。同時(shí)輔以活血化瘀、祛聚等聯(lián)合用藥，治療期間每日測(cè)量并記錄患肢足、踝、小腿中部、膝、大腿中部及大腿根部周徑。每2日行下肢靜脈彩超觀察血栓及血流情況。根據(jù)患肢周徑、活動(dòng)度、癥狀改善、彩超結(jié)果等綜合評(píng)價(jià)療效，分為顯效、有效、無(wú)效3級(jí)。溶栓結(jié)束后口服華法林抗凝治療，與低分子肝素鈣重疊3～5d，檢測(cè)INR值在2.0～3.0之間時(shí),停止使用低分子肝素鈣。華法林根據(jù)病情至少口服6個(gè)月，定期監(jiān)測(cè)凝血常規(guī)?；謴?fù)期還可以口服阿司匹林和邁之靈改善靜脈功能，堅(jiān)持穿彈力醫(yī)療襪1～2年，防止復(fù)發(fā)。

2 結(jié)果

本組257例中，最短住院3天，最長(zhǎng)住院57天，平均住院16天。其中，207例臨床癥狀基本消失，占80.54%；50例臨床癥狀減輕，占19.46%；溶栓期間出現(xiàn)鼻出血、牙齦出血、消化道出血共17例；發(fā)生肺動(dòng)脈栓塞2例；無(wú)一例死亡。

3 討論

下肢靜脈血栓多發(fā)生于手術(shù)[3]、分娩或外傷后以及各種血液高凝狀態(tài)。經(jīng)典的VIRCHOW理論指出，下肢深靜脈血栓發(fā)生的三大因素即血流緩慢、血液高凝狀態(tài)及血管壁損傷。在臨床上2/3的患者發(fā)生在左側(cè)，由于右側(cè)髂總動(dòng)脈橫跨在左側(cè)髂總靜脈或髂外靜脈的前方，對(duì)左側(cè)髂總或髂外靜脈造成壓迫，壓迫遠(yuǎn)端的靜脈形成渦流，為血栓形成創(chuàng)造了條件。一般認(rèn)為，發(fā)病第7天血栓開(kāi)始機(jī)化，一旦完全機(jī)化，則溶栓藥物很難發(fā)揮效果，因此治療時(shí)間越早越好。臨床上使用的尿激酶是從人尿中提取的，其不僅作用于血栓表面，而且對(duì)纖維蛋白有很強(qiáng)親和力，能夠迅速滲入血栓內(nèi)部。激活纖溶酶原成為纖溶酶，后者對(duì)血栓的主要成分纖維蛋白有很強(qiáng)的水解作用，將血栓中纖維蛋白降解為可溶性二聚體或單體，以達(dá)到溶栓作用，但因血栓機(jī)化后，水分流失帶走了纖維蛋白酶原，從而使溶栓療效降低。尿激酶半衰期短，安全性高，療效確切?？墒菑牟±戆l(fā)展過(guò)程看，原始血栓形成后繼續(xù)血栓向近段發(fā)展，因此發(fā)病超過(guò)1周仍有新鮮血栓形成甚至長(zhǎng)一點(diǎn)時(shí)間仍有溶栓價(jià)值。有文獻(xiàn)報(bào)道[4]應(yīng)用尿激酶的病程在9d內(nèi)的再通率為54%，超過(guò)9d的病例僅20%再通；但部分患者往往不易早期診斷，治療不得當(dāng)，以至于發(fā)病10～20d或幾個(gè)月后來(lái)診。本組發(fā)病超過(guò)2個(gè)月者少數(shù)可自行消散吸收外，絕大多數(shù)將進(jìn)入緩慢的后遺癥期，患肢多表現(xiàn)腫脹、淺靜脈曲張、色素沉著甚至皮膚潰瘍。后遺癥期，宜少站立，經(jīng)常抬高患肢，并使用彈力醫(yī)療襪。關(guān)于深靜脈血栓的治療是手術(shù)取栓還是藥物溶栓，國(guó)內(nèi)外學(xué)者有著很大的爭(zhēng)論。手術(shù)取栓優(yōu)點(diǎn)在于一次手術(shù)可去除大量血栓，為主干深靜脈的通暢和深靜脈瓣膜保留提供更大的可能性，同時(shí)快速降低深靜脈壓力，后遺癥的發(fā)生率較??；不足之處在于手術(shù)引起廣泛內(nèi)膜損傷，靜脈與周圍組織粘連等，易導(dǎo)致手術(shù)失敗及發(fā)生其他更嚴(yán)重的并發(fā)癥。藥物溶栓由于溶栓藥物和抗凝藥物的發(fā)展，其療效和安全性有了很大提高，而且藥物溶栓無(wú)時(shí)間限制，同樣取得很好的臨床效果。

[1]Alexander P,Giangolag.Deep Venous thorompocis and pulmonary embolism,diagrosis,prophylaxis and threatment[J].Ann vasc Surg,1999,13(3):318.

[2]顏紅兵,李洪.濾器植入結(jié)合溶栓/抗凝預(yù)防肺動(dòng)脈栓塞的長(zhǎng)期隨訪結(jié)果[J].中國(guó)介入心臟病學(xué)雜志,2004,12(2):71-73.

[3]張強(qiáng).外科手術(shù)后下肢深靜脈血栓的預(yù)防與治療[J].中國(guó)實(shí)用外科雜志,2001,21(5)：263-264.

[4]吳在平，趙君.下肢慢性靜脈病的診斷與分類[J].中國(guó)實(shí)用外科雜志,1997,17（11）:693.