急性下肢深靜脈血栓形成的治療

龔金龍，吳婷竹，朱乃訓(xùn)

（江蘇省江都市人民醫(yī)院心臟科，江蘇江都 225200）

下肢深靜脈血栓形成（DVT）是指血液在下肢深靜脈腔內(nèi)不正常凝結(jié)，阻塞靜脈管腔，導(dǎo)致靜脈回流障礙，引起相應(yīng)臨床癥狀的一類疾病。DVT是常見血栓類疾病，如不及時(shí)發(fā)現(xiàn)和治療，可導(dǎo)致下肢靜脈功能不全后遺癥，嚴(yán)重的會(huì)導(dǎo)致肺栓塞（PTE），或合并動(dòng)脈栓塞引起患肢壞死，致死、致殘率較高，因此及時(shí)診斷和治療尤為重要。我院2003～2008年收治急性下肢深靜脈血栓形成患者76例，給予抗凝、溶栓、介入等綜合治療，現(xiàn)將結(jié)果匯報(bào)如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

76例患者，其中，男42例，女34例；年齡24～76歲；均為左下肢發(fā)??；其中，周圍型19例，中央型24例，混合型33例；病程1～14 d；所有病例均經(jīng)血管超聲、部分病例經(jīng)靜脈造影確診。發(fā)病誘因：本組各種手術(shù)后發(fā)病23例，產(chǎn)后4例，腫瘤8例，無明確誘因41例。臨床表現(xiàn)：左下肢不同程度腫脹、疼痛，局部皮膚溫度升高和皮膚顏色變深，活動(dòng)受限或者活動(dòng)后癥狀加重。

1.2 治療方法

絕對(duì)臥床、抬高患肢，測定凝血酶原時(shí)間（PT）、部分凝血活酶時(shí)間（APTT）、纖維蛋白原（FG）、國際標(biāo)準(zhǔn)化比率（INR）。無出血傾向時(shí)給予尿激酶25萬U溶于100 ml生理鹽水中，經(jīng)患肢足背靜脈注射，每12小時(shí)1次，療程7～14 d，最長21 d，同時(shí)給予低分子肝素鈣0.4 ml皮下注射，每12小時(shí)1次交替，靜脈注射時(shí)于踝部上方結(jié)扎止血帶，以阻擋淺靜脈血流，使藥物通過交通支到達(dá)深靜脈進(jìn)行溶栓治療。在使用尿激酶結(jié)束后，加用華法林抗凝治療，同時(shí)繼續(xù)使用低分子肝素3 d，根據(jù)國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）調(diào)整華法林劑量，使INR維持在2～3之間，華法林使用6～12個(gè)月。6例髂股靜脈血栓形成患者在植入下腔靜脈濾器后開始上述治療。

1.3 觀察指標(biāo)

每天測量左、右下肢膝上、下15 cm周徑，每周做D-二聚體檢查及血管超聲檢查。

1.4 療效判定標(biāo)準(zhǔn)

治愈：患肢膝上、下15 cm周徑，與健側(cè)相差小于1 cm，癥狀消失，下肢深靜脈造影或彩超顯示深靜脈主干通暢。好轉(zhuǎn)：患肢膝上、下15 cm周徑，較治療前明顯縮小，癥狀明顯緩解，下肢深靜脈造影或彩超顯示深靜脈部分通暢。無效：患肢膝上、下15 cm周徑無明顯縮小，癥狀無改善。治愈+好轉(zhuǎn)=總有效。

2 結(jié)果

本組76例患者在溶栓加抗凝結(jié)束后采用以上標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)，治愈46例，好轉(zhuǎn)26例，無效4例，總有效率為95%，無癥狀性PTE發(fā)生，無死亡病例。治療過程中無明顯出血現(xiàn)象，僅有3例皮下少量出血，未予處理。

3 討論

DVT和PTE是一個(gè)疾病的兩個(gè)方面，現(xiàn)在通常將它們合稱為靜脈血栓栓塞(VTE)，它是第3位常見的心血管疾病，在美國每年大約有200萬人發(fā)生DVT形成，有60萬人發(fā)生PTE，約6萬人死亡。因此提高DVT的診斷和治療水平顯得非常重要和迫切。

DVT的主要危害為血栓破裂、脫落形成急性PTE，大塊血栓脫落可導(dǎo)致患者迅速死亡，反復(fù)血栓脫落可導(dǎo)致慢性血栓栓塞性肺動(dòng)脈高壓。此外，DVT導(dǎo)致靜脈回流不暢，靜脈瓣功能障礙，肢體營養(yǎng)障礙，嚴(yán)重者可發(fā)生肢體潰瘍、壞死。

19世紀(jì)中期，Vichow提出靜脈血栓形成的三大因素：血流緩慢、靜脈壁損傷和高凝狀態(tài)。在上述三種因素中，任何一個(gè)單一因素都不足以致病，必須是各種因素的組合，其中血流緩慢和高凝狀態(tài)更常見[1]。

DVT的治療急性期治療目的在于預(yù)防PTE，減輕或避免靜脈功能不全后遺癥。積極治療DVT，對(duì)降低死亡率和致殘率十分有效。盡管目前治療DVT的方法很多，但筆者認(rèn)為溶栓、抗凝藥物治療較外科手術(shù)及介人治療更具方便、價(jià)廉、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)。

尿激酶可以直接激活纖溶酶，裂解纖溶酶原的肽鍵，使無活性的單鏈纖溶酶原轉(zhuǎn)變?yōu)橛谢钚缘碾p鏈纖溶酶。纖溶酶可裂解凝血塊表面上的纖維蛋白，分解成降解產(chǎn)物（FDPs）而發(fā)揮其溶栓作用[2]。目前國外一般采用4 400 U/kg沖擊治療，然后以4 400 U/kg持續(xù)靜脈輸液12～72 h[3]。這種方案的主要危險(xiǎn)來自出血并發(fā)癥，部分患者可能因顱內(nèi)出血而死亡[4]。

DVT的抗凝治療是應(yīng)用肝素、香豆素類等阻止纖維蛋白的形成。近年推薦使用低分子肝素（相對(duì)分子質(zhì)量為3 000～8 000），它通過抗凝血因子Xa和Ⅱa而起作用，其和血漿蛋白親和力低，以低劑量發(fā)揮更大的生物效應(yīng)，且無血小板降低等副作用，由于其分子質(zhì)量小于未分解肝素（普通肝素），對(duì)凝血酶的抑制效應(yīng)降低近150倍，抗凝血酶作用弱于未分解肝素，不易被血小板第五因子中和，亦不誘導(dǎo)血小板聚集，抗因子Xa作用相當(dāng)于普通肝素的3倍，因此在下肢深靜脈血栓形成的抗凝治療中作為首選[5-6]。

筆者對(duì)此組病例均采用了小劑量尿激酶溶栓、低分子肝素抗凝聯(lián)合治療，總有效率達(dá)到了95%，也證實(shí)了聯(lián)合治療的效果是非常明顯的。

當(dāng)然，目前溶栓治療DVT尚有一定爭議。理論上，溶栓治療應(yīng)優(yōu)于單純的抗凝治療。但溶栓所帶來的出血風(fēng)險(xiǎn)限制了其廣泛應(yīng)用。因此ACCP不推薦常規(guī)應(yīng)用（1A級(jí)別）；僅在癥狀嚴(yán)重、有肢體壞死的情況下，在對(duì)出血風(fēng)險(xiǎn)充分評(píng)估后，方可謹(jǐn)慎考慮溶栓藥物（2C）。我國應(yīng)用溶栓藥的有效性、最佳劑量及遠(yuǎn)期療效目前均無充分的循證學(xué)依據(jù)。

從有限的臨床經(jīng)驗(yàn)來看，只要患者無溶栓的禁忌證，小劑量溶栓是安全的，一般不會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重的出血。因此在密切觀察的情況下可以使用。本組病例都行溶栓加抗凝聯(lián)合治療，僅3例發(fā)生了少量皮膚出血，無一例發(fā)生中等、嚴(yán)重的出血。

因此，筆者認(rèn)為溶栓聯(lián)合抗凝治療急性DVT療效確切、安全。

[1]巴英文.46例下肢深靜脈血栓形成的超聲診斷分析[J].中國醫(yī)藥導(dǎo)報(bào),2007,4(14):97-98.

[2]楊藻宸,叢錚,金有豫.藥理學(xué)和藥物治療學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2001:1015-1016.

[3] Goldman L,Bennett JC.Cecil textbook of medicine [M].21st ed.Philadephia:WB Saunders Company,2000:370-371.

[4]嚴(yán)秦川,呂增發(fā),王振國,等.小劑量尿激酶順行靜脈溶栓臨床分析[J].中國微循環(huán),2005,9(4):278-279.

[5]Harenberg J.Fixed-dose versus adjusted-dose low molecular weight heparin for the initial treatment of patients with deep venous,thrombosis[J].Curr Opin Pulm Mod,2002,8(5):383-388.

[6]吳慶華.急性下肢深靜脈血栓的溶栓抗凝治療[J].中國實(shí)用外科雜志,2003,23(4):202-205.